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尚某，女，2歲，于2009年5月22日初診。以“血小板減少伴反復皮膚紫癜半年”為代主訴就診，患半年前感冒后出現皮膚紫癜，呈針尖樣，四肢多見，密集色紅，無吐血、便血、尿血等，在鄭州大學第一附屬醫院查血常規：plt 3×109／L，擬診“特發性血小板減少性紫癜”，予IVIG靜脈滴注5天，強的松片（08.11.08始）5mg tid po，1個月后減為15mg，隔日頓服，至08年3月22日停服，期間無新出現紫癜。半月前又因感冒后再次出現皮膚紫癜，查血plt 30×109／L，自行服用盧丁片、維生素C等，效果欠佳，求治于丁師。時癥見：感冒已痊愈，顏面、足背、雙下肢可見數個紫癜，色淡，不瘙癢，手足心熱，或有潮熱，無吐血、便血、尿血等，大便干，口渴喜飲，納眠可。查體：T36.0℃，P90次/min，R22次/min，神志清，精神可，顏面、足背、雙下肢可見數個紫癜，色淡，咽紅，心肺無異常，上腹部無壓痛，腹平軟，肝脾脅下未及，雙腎壓痛、叩擊痛（－），神經系統檢查無異常，舌質紅少苔，指紋紫滯。查血常規：plt 41×109／L，余（－）。西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜；中醫診斷：紫癜，辨證屬陰虛火旺。治宜滋陰降火、寧絡止血。選經驗方：生地10g，玄參10g，麥冬10g，二花藤10g，雞血藤10g，紫草10g，旱蓮草12g，女貞子6g，射干6g，冬凌草10g，甘草10g。14付，日1付，水煎服，分3次服。若血小板繼續下降，加用強的松。 二診：2009年6月16日。服上藥后皮膚仍見紫癜，較前稍減少，于6.1-6.4輸IVIG紫癜消退，于6.4號開始服用強的松，早10mg，中午晚上各5mg，至6.6號改為10mg tid po，6.11號當地查plt 72×109／L，遂在當地靜脈輸迪塞米松3天，血小板升至94×109／L，現在患兒紫癜消失，喉中有痰，大便干，口干，手足心熱，舌脈同前。查體：咽部明顯充血，余（-）。查血常規：WBC 8.9×109/L，PLT 109×109/L，N 0.41，L 0.52。中醫證型同前，因咽紅明顯，中醫認為熱毒結喉，故上方加板藍根15g，黃芩10g，以清熱解毒；另加生牡蠣12g，五味子6g以加強養陰收澀。14付，日1付，水煎服，分3次。強的松20mg，晨起1次頓服，2周后減量。 三診：2009年6月30日。近期病情穩定，未新出紫癜，納眠可，二便調，偶嘔吐，舌質淡，苔略膩，指紋紫滯。查血常規：WBC 7.1×109/L9，PLT 195×109/L，N 0.454，L 0.475。效不更方，因暑季受濕，故上方加佩蘭6g以芳香化濕。中醫認為熱毒結喉，故上方加板藍根15g，黃芩10g，以清熱解毒；另加生牡蠣12g，五味子6g以加強養陰收澀。16付，日1付，水煎服，分3次。強的松隔日減一片，18天后減為20mg，隔日頓服。 …… 七診：2009年11月24日。近期病情穩定，未新出紫癜，納眠可，二便調，偶嘔吐，舌質淡少苔，指紋紫滯。查血常規：PLT 266×109/L。效不更方，繼服上方28付，日1付，水煎服，分3次。強的松片20mg，隔日頓服三周，然后每2周減半片，至半片時維持3周，現已經停服。 八診：2009年11月24日。近期病情穩定，未新出紫癜，納眠可，二便調，偶嘔吐，舌質淡少苔，指紋紫滯。查血常規：PLT 266×109/L。效不更方，繼服上方28付，日1付，水煎服，分3次。強的松片20mg，隔日頓服三周，然后每2周減半片，至半片時維持3周，現已經停服。隨訪6個月，病情穩定。 按語：特發性血小板減少性紫癜（ITP)亦稱原發性或免疫性血小板減少性紫癜，其特點是外周血小板顯著減少，骨髓巨核細胞發育成熟障礙，臨床以皮膚粘膜或內臟出血為主要表現，嚴重者可有其它部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經量過多或嚴重吐血、咯血、便血、尿血等癥狀，并發顱內出血是本病的致死病因。本病的病因及發病機制尚未完全闡明。急性型多發生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板減少與對原發感染的免疫反應間有關。慢性型患者中約半數可測出血清中有抗血小板抗體。治療一般選用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、輸注血小板、血漿置換等。本病屬于中醫“發斑” 、“血證”范疇，病因：由于熱毒熾盛，氣不攝血，致使血妄行；或可能為肝實脾虛，肝木凌土，脾不統血而引發該病。病情長久不愈會導致脾腎陽虛或肝腎陰虛。 中醫辨證施治以止血為要。主要病機為熱、瘀、虛三種。治療方面，以清熱涼血止血、補氣陰、活血化瘀為主，同時應參以補益肝腎、健脾益氣等法，以達到標本兼治。丁老師認為，本病除辨證論治外，要注意以下兩點，方可提高療效：1藤類物藥的應用。如雞血藤、二花藤，因雞血藤能養血活血，二花藤能清熱解毒，疏風通絡，認為二者皆有類雷公藤抑制免疫之功用，甚合本病為免疫性損傷的病理，故療效甚好，另外，臨證發現雞血藤有明顯的升高血小板作用，有待臨床進一步研究。2清熱解毒利咽藥的應用。雖然本病的病因及發病機制尚未完全闡明，但急性型多發生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板減少與對原發感染的免疫反應間有關。故清除感染源是預防和治療本病的關鍵因素，故臨證酌加射干、黃芩、冬凌草等解毒利咽，可明顯增加療效。 9?/ pn? h? metcnv>。中藥上方去制半夏、桔梗，加炒山藥15g。34付，日1付，水煎服，分3次。強的松片按原計劃減量服用（現3片，隔日頓服），雷公藤多苷片10mg bid po；余同前。 …… 九診：2009年6月9日。患兒近幾月病情穩定，未新出紫癜，大便可，納眠尚可，血、尿常規、24蛋白定量、肝功血脂均正常。中藥在補中益氣湯基礎上隨證加減，隔日水煎服。強的松片08年12月1日停服，雷公藤多苷片2008年9月18日停服，現繼服洛丁新、潘生丁及百令膠囊。時患兒病情穩定，無新出紫癜，二便調，納眠可，舌淡苔薄白，脈沉細，仍屬中氣虛弱證，中藥上方28付，隔日1付，水煎分3次服，后準備停藥隨訪。 lse?; meh? ?? TCSC="0" w:st="on">10g，甘草10g。14付，日1付，水煎服，分3次服。激素逐漸維持減量，計劃停服。后遵上方加減治療，1月后血皮質醇恢復正常，4月余停藥，隨訪1年未見復發。 按語：初診為激素早期（2周內），患兒蛋白尿及水腫比較明顯，此時激素的副作用尚未顯現，四診和參，辨證為水腫脾腎陽虛證，治以溫陽利水。方中以太子參、生黃芪、菟絲子、桑寄生、桂枝等溫補脾腎之陽氣以化氣行水。以大腹皮、豬苓、茯苓、澤瀉利水消腫。以當歸、雞血藤等活血化瘀利水，血水共治。甘草調和諸藥。本方配伍嚴謹，補虛與祛邪并用，活血與利水兼施，扶正而不留邪，祛邪而不傷證，血水共治，共湊溫陽利水之功。二診為長期用激素階段，患兒在脾腎陽虛基礎上漸現陰虛證候，表現為肝腎陰虛、虛火內盛的陰虛火旺證候。四診和參，辨證為水腫陰虛火旺證，治以滋陰清熱，溫陽利水。方中生黃芪、太子參、菟絲子、桑寄生溫補脾腎之陽氣以溫陽利水。生地、女貞子、旱蓮草、知母、黃柏滋陰清熱；當歸、雞血藤活血化瘀。黃芩清熱解毒利咽，以“清源潔流”。砂仁理氣運脾，防涼藥礙胃。甘草調和諸藥。四診屬于激素減量期，此期隨著激素量的變化，陽剛燥熱之品減少，激素的副作用逐漸減少，而“壯火食氣”的副作用表現出來，火易耗氣傷陰，可導致氣陰兩虛。超生理劑量的長期運用激素可以抑制自身的腎皮質功能，引起腎上腺皮質的萎縮，而出現皮質醇低下，溫補腎陽中藥可以防止腎上腺皮質的萎縮，故在激素的撤減過程中，逐漸增加溫陽補腎的藥物，以維持身體的正常需要。故方中生黃芪、太子參、菟絲子、桑寄生、巴戟天、肉蓯蓉溫補脾腎陽氣。生地、知母以滋陰清熱。當歸、丹參活血化瘀，體現了丁櫻教授“血瘀貫穿腎病病機始終”的學術理念。砂仁理氣運脾，防涼藥礙胃。甘草調和諸藥。七診為激素維持治療期，此期激素減量至小劑量維持階段，激素的副作用逐漸消失，證由氣陰兩虛逐漸轉為單純脾腎氣虛或陽虛證候，即脾腎陽虛證。四診和參，辨證為水腫脾腎陽虛證，治以益氣固腎。方中生黃芪、太子參、菟絲子、桑寄生、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉益氣固腎，丁櫻教授認為，此單純脾腎陽虛，且出現血皮質醇低下，故臨證而減去滋陰清熱藥物。并較上方更加仙靈脾等加強溫腎助陽之功。白術苦溫，健脾燥濕，茯苓甘淡，健脾滲濕，苓、術相配，則健脾祛濕之功益著。砂仁理氣運脾，防涼藥礙胃。當歸、丹參等活血化瘀。甘草調和諸藥。本病案體現了丁櫻教授腎病辨治思想，特別是貫穿了導師調整陰陽、序貫辨治的學術理念，中西合璧，各取所長，效果甚佳。 |
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