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有一位患者，38歲，男性，抗病毒治療10年，至少是乙肝大三陽，一直規律復查，從未懈怠。 幾年來，他的乙肝病毒DNA(HBV DNA)一直小于100 IU/mL，B超、甲胎蛋白、肝功能等檢查一直沒有特別的異常發現。 5個月前，患者檢查乙肝兩對半，乙肝表面抗原 2.275 IU/mL，乙肝表面抗體 0 mIU/mL，e抗原 0.02 PEIU/mL，e抗體>4.0 PEIU/mL，核心抗體>8.0 PEIU/mL。 變成了乙肝小三陽。 最近，患者復查乙肝兩對半，乙肝表面抗原 0.23 IU/mL，表面抗體 2.0 mIU/mL。 患者的乙肝表面抗原幾個月來持續下降，眼看著就要轉陰了。 有的患者說，我也偶爾檢查乙肝兩對半，乙肝表面抗原每次總是顯示陽性，都不知道自己的乙肝表面抗原是不是在下降。 這個肯定不會知道的，因為他們做的是乙肝兩對半的定性檢查，而能看出乙肝表面抗原的檢查是定量檢查。 兩種檢查方法的單位不一樣，定性檢查沒有單位，定量檢查的單位是IU/mL，是指每ml(毫升)血液中有多少個IU(國際單位)的表面抗原。 乙肝表面抗原定量檢查有什么用?今天，龍大夫就來談談這個問題。 近年來，科學家做過很多研究，使人們對乙肝病毒的生活史(就是病毒怎么感染的過程)和發病機制，有了更多的認識。 這些認識應用于臨床檢測，大大促進了乙肝的防治工作，有助于選擇更合理的治療策略。 比如，乙肝病毒DNA的定量檢查，目前已經成為確定治療方案、做出抗病毒治療決定、藥物和治療方案選擇、觀察治療效果和預測耐藥等的重要手段。 不過，大多數人在定期的復查中，似乎對乙肝兩對半的定量關心不夠，認為反正是大三陽或者小三陽，查不查都無所謂。 這種觀點有點消極，原因是人們對乙肝兩對半定量的認識不全面。 臨床實踐證明，乙肝表面抗原的檢測，其實還能夠有更多的用途。 乙肝表面抗原的水平，可以反映肝組織內的cccDNA的水平。 我們知道，cccDNA又叫閉合、共價、環狀乙肝病毒脫氧核糖核酸，是其英文的首字母縮寫和簡稱。 這種cccDNA，是乙肝病毒復制的大本營(相當于終極大boss)，是乙肝病毒進入肝細胞后和肝細胞內的基因組整合而成的。由于難以清除，cccDNA也是乙肝難以徹底治愈的根源所在。 血液中檢測到的乙肝病毒DNA，就是來自于cccDNA為模板的不斷復制。 患者在接受有效的抗病毒治療以后，血清中的乙肝表面抗原水平，如果迅速下降或轉陰，肝組織內的cccDNA水平也會明顯下降，甚至檢測不到。 在臨床上，每個慢性乙肝患者經過抗病毒治療以后，由于乙肝表面抗原的下降速度和幅度是不一樣的，他們的結局可能完全不一樣。 有一部分人治愈，有一部分人自愈;有一部分人長期保持慢性乙肝病毒感染狀態;有一部分人雖然病毒復制還存在，但已經達到了免疫控制的水平。 乙肝表面抗原水平下降的速度和幅度，能夠反映治療的效果好壞;長期有下降趨勢的患者，和乙肝病毒徹底清除有有一定的相關性。 我們既往檢測的乙肝兩對半中，乙肝表面抗原大多數是做定性的檢查。定性檢查的意思就是，確定這個東西是存在的，并不是知道這個物質的量有多少。 定量檢查能夠知道乙肝表面抗原的量，能促進我們更多的了解慢性乙肝患者的一些實際情況。 血清乙肝表面抗原的水平，取決于乙肝病毒復制和人體免疫之間的平衡狀態。 在乙肝病毒感染的幾個階段中，乙肝表面抗原的水平是不太一樣的，其水平變化以及波動是有一定規律的。 1.處于免疫耐受期，也就是乙肝大三陽、乙肝病毒DNA量非常高，但是肝功能又正常的一個時期，這時候乙肝表面抗原水平是最高的。 2.當人體的免疫系統開始清除病毒的時候，乙肝表面抗原的水平開始下降。 3.此后，患者的乙肝表面抗原會逐漸下降，當e抗原轉為陰性的時候，乙肝表面抗原又開始明顯的下降。 4.而在非活動性慢性乙肝病毒感染者當中，乙肝表面抗原的水平是最低的。 當乙肝病毒感染者因為各種因素引發肝炎發作的時候，特別是乙肝小三陽發作的時候，乙肝表面抗原水平又會開始重新升高。 乙肝表面抗原水平能預測病情轉歸 有一些非常有意思的研究發現，對于乙肝病毒基因型為D、B、C的小三陽患者，如果乙肝表面抗原低于1000，乙肝病毒DNA低于2000，能夠強烈的預測乙肝最后的結局。D型的患者，有97%人的乙肝表面抗原會轉陰，而B和C型則為74%。 對于在中國流行的B型和C型乙肝病毒感染者來說，乙肝表面抗原的水平如果≤10～100，乙肝表面抗原轉陰的概率就比較大。 乙肝表面抗原的水平還和疾病的進展有一定的關系。 研究表明，同樣是乙肝病毒DNA低于2000的乙肝病毒攜帶者，乙肝表面抗原大于1000的患者和小于1000的患者發生肝炎活動、肝硬化和肝癌的風險，是不一樣的。相對來說，乙肝表面抗原低于1000的患者，上述病情進展的風險要更小一些。 對于乙肝的功能性治愈問題，乙肝表面抗原水平，也是篩選是否能夠換用干擾素的最重要條件之一。 以3000為界限，乙肝表面大于3000的，一般不考慮用干擾素治療;而小于3000甚至小于1500的患者，是可以嘗試在口服抗病毒藥達到一定效果之后，換用長效干擾素的，有望取得乙肝表面抗原轉陰，也就是達到功能性治愈的結果。 因此，前面說的那位患者朋友，顯然已經基本接近了臨床治愈的目標。 溫馨提醒 在對乙肝表面抗原水平的監測過程中，如果抗原水平長期、持續的下降，強烈提示乙肝自愈或者治愈的可能。 建議每隔1年或一年半檢查一次乙肝表面抗原滴度，以判斷病情的變化，或者，確定是否可以用長效干擾素進一步治療，以達到“臨床治愈”的目的。 |
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