寒熱并用法在痞病中的應(yīng)用

馬春林1，吳紅彥1,2，陳　杰1，張　宣1

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅　蘭州　730000；2.甘肅省方藥挖掘和創(chuàng)新轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)室，甘肅　蘭州　730000)

摘要：從寒熱并用法的源流與發(fā)展，病因、病機(jī)及代表方劑3個(gè)方面對寒熱并用法在痞病中的應(yīng)用做一介紹，以期對臨床治療痞病進(jìn)行指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：寒熱并用；中焦脾胃；半夏瀉心湯；應(yīng)用

寒熱并用是指在辨證論治的指導(dǎo)下，參合望、聞、問、切四診收集的癥狀，抓住寒熱錯(cuò)雜的主要病機(jī)，針對疾病陰陽失調(diào)、升降失常、寒熱錯(cuò)雜等證候，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼▌t，兼顧兼證，主以不同比例的寒熱藥組合成方的一類配伍方法。寒熱藥的同時(shí)使用不完全是對藥性寒熱的相互抵消，而是對各自不同病機(jī)的有的放矢，不適用于單純的熱證或寒證。

隨著國內(nèi)外學(xué)者對沙門氏菌這一食源性致病菌關(guān)注度的提高，沙門氏菌快速檢測新技術(shù)不斷取得新突破，建立了一系列對其進(jìn)行快速檢測的新方法。傳統(tǒng)檢測法雖費(fèi)時(shí)耗力，但仍是國際(ISO)認(rèn)可的用于檢測沙門氏菌的金標(biāo)準(zhǔn)。免疫學(xué)檢測法具有操作簡單、檢測周期短、高效等特點(diǎn)，但檢出限較高(需達(dá)到106CFU/mL)且容易出現(xiàn)交叉污染。

1　寒熱并用法的源流與發(fā)展

寒熱并用思想源于《內(nèi)經(jīng)》，藥物寒熱并用之法，肇始于《湯液經(jīng)法》，成熟于張仲景《傷寒雜病論》，遂為后世寒熱并用方藥之典范[1]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚涊d有“寒者熱之，熱者寒之”的治療原則，并云：“奇之不去則偶之，是謂重方，偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也?！盵2]《標(biāo)本病傳論》云：“謹(jǐn)察間甚。以意調(diào)之，間者并行?！盵2]清代名醫(yī)何夢瑤有言：“又有寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑。古人每多如此。昧者訾為雜亂，乃無識(shí)也。”

醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中開始實(shí)際運(yùn)用寒熱并用法，并據(jù)此開創(chuàng)性地研制了眾多沿用至今的不朽名方。如治中焦寒熱錯(cuò)雜之痞證的半夏瀉心湯，治胃熱腸寒相格拒證的干姜黃芩黃連人參湯，治陽郁于內(nèi)肺熱脾寒證的麻黃升麻湯等。后世醫(yī)家繼承并發(fā)展了這一配伍方法，以此為指導(dǎo)創(chuàng)制出了更多有效方劑，拓展了這一法則的適應(yīng)范圍。如唐代李絳創(chuàng)制了治療濕熱痢疾、胸膈痞悶之證的香連丸，李杲創(chuàng)制了治療脾虛氣滯寒熱互結(jié)之證的枳實(shí)消痞丸，韓懋創(chuàng)制了治療心火亢盛、腎陽不足、心腎不交之證的交泰丸，王世雄創(chuàng)制了治療濕熱蘊(yùn)伏、清濁相混之證的連樸飲等[3]。

2　病因、病機(jī)

2.1　陰陽失和

1989年，孫寶國在實(shí)驗(yàn)室里成功研制出了代號“030”的香料（專業(yè)名稱：2甲基-3巰基呋喃），5年后，他又攻克難關(guān)，做出了代號“719”的香料（專業(yè)名稱：甲基2-甲醛-3-呋喃基二硫醚）。在此之前，中國采購這兩種食用香料，都是從美國進(jìn)口的。

《素問·生氣通天論篇》曰：“陰平陽秘，精神乃治。”這是指人體在正常情況下陰陽是保持平衡的，但由于受外界及自身諸多因素的影響，人體陰陽容易出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，從而通過疾病的形式表現(xiàn)出來。正所謂“有諸內(nèi)者，必行于諸外”。如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所言“陰盛則陽病，陽盛則陰病”“陽虛則陰盛”“陰虛則陽亢”或“陽虛則寒”“陰虛則熱”等。故寒熱是陰陽失調(diào)病證屬性上的反應(yīng)。而中焦脾胃由于各自的生理特點(diǎn)，當(dāng)脾運(yùn)胃納失和，脾升胃降失調(diào)，脾潤胃燥太過，發(fā)病之后很容易表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜的證候。

結(jié)果顯示測定的主要色譜峰的相對保留時(shí)間和峰面積無明顯變化，色譜峰的相對保留時(shí)間的RSD值在0. 16%～0. 34%之間，色譜峰峰面積的RSD值在0. 19%～0. 54%之間，表明儀器的穩(wěn)定性良好。

根據(jù)本文將分?jǐn)?shù)距離度量應(yīng)用到t-SNE算法的實(shí)驗(yàn)，分?jǐn)?shù)距離度量對值的選擇比較敏感，當(dāng)數(shù)據(jù)集的分布和維度不同時(shí)，找到合適的值需要花費(fèi)較大代價(jià)。同時(shí)，使用分?jǐn)?shù)距離度量對降維效果的提升有限。分?jǐn)?shù)距離度量以及現(xiàn)有的大部分降維算法都在高維空間中直接使用一階鄰近性來度量數(shù)據(jù)間的相似性。一階鄰近性的信息并不能全面的表達(dá)數(shù)據(jù)的全局和局部結(jié)構(gòu)[16]。因此，本文提出使用二階鄰近距離來度量高維數(shù)據(jù)間的相似度。

選定測試條件,在常溫標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下,將甲烷氣體按照一定濃度數(shù)值充入標(biāo)準(zhǔn)氣室內(nèi),利用上述數(shù)字鎖相放大器提取的二次諧波和一次諧波的比值I2f/If與標(biāo)準(zhǔn)儀器測試的標(biāo)準(zhǔn)濃度值進(jìn)行比對測量,即可求取甲烷氣體諧波檢測方法的工作曲線,標(biāo)定步驟如圖6所示。

脾胃為表里配合關(guān)系，以膜相連，經(jīng)絡(luò)互相絡(luò)屬，氣血相通，最易相互牽連受邪。從臟腑陰陽角度來講，脾為臟，藏精氣而不泄，為陰中之至陰，以陽氣溫煦推動(dòng)用事，脾氣健運(yùn)則能運(yùn)化主升，脾性喜燥而惡濕，主運(yùn)化水谷、水液及升清，脾氣易虛，脾陽易受濕邪的困厄而健運(yùn)無主，臨床上表現(xiàn)為陰偏盛的一系列癥狀。如不欲食，納少，大便溏稀，肢體困倦，神疲乏力，少氣懶言，形體消瘦，面色淡黃，舌淡、苔白，脈緩或弱，甚則出現(xiàn)中氣下陷、內(nèi)臟下垂、頭暈?zāi)垦?、面色無華、惡寒、四肢不溫、完谷不化、脈沉遲無力等癥[4]。胃為腑，傳化物而不藏，為陽中之陽明，以陰氣涼潤通降用事，胃陰得潤則能受納主降，胃性喜潤而惡燥，主受納、腐熟水谷及通降，胃氣易實(shí)，胃陰易受燥邪的侵?jǐn)_而潤降無能，臨床上表現(xiàn)為陽偏盛的一系列癥狀。如高熱，或日晡潮熱，汗多口渴，臍腹脹痛，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，大便惡臭，小便短黃，甚則神昏譫語、狂亂，舌質(zhì)紅、苔黃厚而燥，或焦黑起刺，脈沉數(shù)有力，或大便干結(jié)如羊糞，艱澀難下，口干口臭，舌紅少津、苔黃燥，脈細(xì)澀[4]。脾胃一陰一陽，脾為至陰之臟，胃為陽明之腑，“陽道實(shí)，陰道虛”，故脾多虛、寒證，胃多實(shí)、熱證。當(dāng)脾胃陰陽失和則容易出現(xiàn)脾寒胃熱的寒熱錯(cuò)雜之痞證。

2.2　升降失常

脾胃位居中州，是人體氣機(jī)升降的樞紐。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，以升為?。晃笧殛柮髟锿?，喜潤惡燥，以降為和。隋代巢元方《諸病源候論·脾胃諸病候》說：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平條，則谷化而能食?！逼饨∵\(yùn)，則入胃的飲食水谷能夠正常運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，保證了胃的受納腐熟得以如常往復(fù)。若胃失和降，脾不升清，則會(huì)出現(xiàn)“清氣在下，則生飱泄，濁氣在上，則生月真脹”(《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》)。脾胃升降失常久之也會(huì)導(dǎo)致脾陽不展、胃陰不潤的脾胃寒熱錯(cuò)雜之痞證。

2.3　潤燥失濟(jì)

脾胃燥濕相濟(jì)，為后天之本、氣血生化之源。《臨證指南醫(yī)案·卷二》曰：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也。”脾性喜燥惡濕，胃陽可制脾濕，胃性喜潤惡燥，脾陰可制胃燥，脾胃燥濕相濟(jì)，保證了二者納運(yùn)、升降功能的有效發(fā)揮。脾胃水谷納運(yùn)相得、氣機(jī)升降相因、陰陽燥濕相濟(jì)，使得氣血生化有源，陰陽保持平衡，生命機(jī)體得以安康。反之，脾不為胃行其津液，脾陰制約胃燥不及，胃陽燥化，進(jìn)而損傷脾陰，脾陰不能潤養(yǎng)于胃，胃燥更加無制，則表現(xiàn)為胃的燥熱之象。胃氣上逆，妨礙脾的升運(yùn)，導(dǎo)致脾濕內(nèi)困，脾陽失展，則表現(xiàn)為脾的寒涼之征。因脾胃共處中焦，于是胃熱脾寒最易以寒熱錯(cuò)雜的痞證表現(xiàn)于外。

2.4　體質(zhì)失衡

從體質(zhì)學(xué)說的角度講，陽盛體質(zhì)的人，易感陽邪，多出現(xiàn)溫?zé)犷愋再|(zhì)的疾病。比如易犯溫邪，或得“胃家實(shí)”的陽明氣分實(shí)熱證，或陽明腑實(shí)證。而一般臨床貫用于治療此類疾病的藥物，依據(jù)“熱者寒之”的原則，大多以寒涼者為主。其久服的后果是易導(dǎo)致脾的虛寒，從而出現(xiàn)中焦寒熱錯(cuò)雜的證候。陰虛體質(zhì)的人，易于出現(xiàn)“陰虛則熱”的虛煩躁熱證候，患者往往不明醫(yī)理，易傾向于通過口腹之欲嗜食生冷來緩解虛煩燥熱的感覺，最終也傷及于脾，發(fā)展為寒熱錯(cuò)雜之證。

3　代表方劑

半夏瀉心湯是寒熱并用法的代表方，也是中焦寒熱錯(cuò)雜痞證的首選方，出自張仲景的《傷寒雜病論》。組方如下：半夏(洗)半升，黃芩、干姜、人參、甘草(炙)各三兩，黃連一兩，大棗十二枚(擘)。寒熱錯(cuò)雜之痞證的主要癥狀為心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃。針對此證，半夏瀉心湯以辛溫的半夏為君藥，散結(jié)消痞、降逆止嘔；以辛熱的干姜溫脾散寒，苦寒的黃芩、黃連泄胃熱、開痞結(jié)，共為臣藥；以甘溫的人參、大棗為佐藥健補(bǔ)脾虛；炙甘草調(diào)和諸藥、補(bǔ)脾和中。全方寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧虛實(shí)[5]，成就了寒熱并用、辛開苦降、補(bǔ)瀉兼施的有效名方，至今為中醫(yī)臨床所習(xí)用。

4　病案舉隅

患者陳某，女，64歲，退休工人。2014年9月8日初診，刻下乏力寐差，頭悶口臭，納谷不馨，無饑餓感，胃脘脹滿，食后尤甚，時(shí)有呃逆，大便稀溏，口角起泡，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。診為：心下痞(寒熱錯(cuò)雜證)。采用平調(diào)寒熱、消痞助運(yùn)之法。治用半夏瀉心湯加減。處方：法半夏6 g、黃連6 g、黃芩10 g、炮姜6 g、太子參10 g、茵陳15 g、金錢草15 g、升麻12 g、夏枯草10 g、焦山楂10 g、神曲10 g、雞內(nèi)金10 g、枳實(shí)12 g、白術(shù)10 g、炒酸棗仁30 g、何首烏藤18 g，予4劑，水煎服。2014年9月11日二診：服上方4劑后，患者氣力漸增，神志清爽，飲食知味，腹脹減輕，大便成形，舌尖已無麻辣感，但仍寐差，口氣重，舌紅、苔白微膩，脈和緩。處方：法半夏6 g、黃連6 g、黃芩10 g、太子參10 g、夏枯草10 g、焦山楂10 g、神曲10 g、雞內(nèi)金10 g、枳實(shí)12 g、白術(shù)10 g、炒酸棗仁30 g、莪術(shù)10 g、桂枝12 g、炒白芍18 g、黨參18 g、薏苡仁30 g、麥冬10 g、珍珠母(先煎)30 g、炙甘草9 g、生姜3片、大棗3枚，予7劑，水煎服。2014年9月18日三診：服上方7劑后，患者食量增進(jìn)，喜納知饑，稍感腹脹，口氣不重，口角水泡已退，睡眠好轉(zhuǎn)，舌紅、苔白。處方：法半夏12 g、黃連5 g、黃芩10 g、太子參10 g、夏枯草10 g、焦山楂10 g、神曲15 g、雞內(nèi)金6 g、白術(shù)10 g、炒酸棗仁20 g、莪術(shù)12 g、炒白芍18 g、薏苡仁30 g、珍珠母(先煎)30 g、炙甘草9 g、焦山楂15 g、藿香12 g、木瓜12 g、厚樸10 g、枳殼18 g，予5劑，水煎服。2014年9月22日四診：服上方5劑后，諸癥消失，以六君子湯加減善后。處方：黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓18 g、陳皮6 g、枳殼10 g、麥冬12 g、半夏6 g、藿香10 g、柴胡6 g、生麥芽15 g、香附10 g、炙甘草6 g，繼服7劑。

按語：患者為典型的寒熱錯(cuò)雜痞證，脾虛濕困，則全身乏力，失于升清，則頭悶，失于健運(yùn)，則納差腹?jié)M，大便溏泄，又濕與積合，久則化熱，表現(xiàn)為舌苔黃膩，脈滑數(shù)，濁出于口，則口氣臭穢，熱擾心神則不寐，熱傷心陰，陰不斂陽而心火上串。治以半夏瀉心湯加減。法半夏、黃連、黃芩、炮姜四藥辛開苦降、平調(diào)寒熱，太子參、茵陳、金錢草、升麻、夏枯草清熱利濕、益氣升清，枳實(shí)、白術(shù)、焦山楂、神曲、雞內(nèi)金理氣健脾、化積助運(yùn)，炒酸棗仁、何首烏藤養(yǎng)血安神。二診時(shí)，濕去熱清，故去茵陳、金錢草、升麻、炮姜；陰陽失和，則加桂枝、炒白芍、炙甘草、生姜、大棗調(diào)和陰陽；寐仍差，珍珠母易何首烏藤重鎮(zhèn)安神；久病體虛，以薏苡仁、黨參、麥冬利濕邪益氣陰；久病多郁，莪術(shù)行血中郁滯。三診時(shí)，陰陽已和，去桂枝、炒白芍、生姜、大棗；氣陰不宜久補(bǔ)，暫去黨參、麥冬；氣機(jī)未復(fù)，用白術(shù)、枳殼(易枳實(shí))、厚樸、神曲、雞內(nèi)金、焦山楂、藿香、木瓜理氣化濕，醒脾助運(yùn)；少用夏枯草、黃連防止邪熱復(fù)燃；繼用炒酸棗仁、珍珠母、莪術(shù)養(yǎng)心安神開郁。四診時(shí)，諸證悉安，以平和之劑善后調(diào)理，穩(wěn)固療效。

5　結(jié)語

脾胃病證中，寒熱錯(cuò)雜類的病機(jī)往往比較復(fù)雜，需要從脈證、病史等多方面去把握。寒熱并用法順應(yīng)了脾胃的生理特性，應(yīng)用恰當(dāng)，能夠有效地調(diào)和脾胃升降失常的氣機(jī)和陰陽失衡。在中醫(yī)脾胃病治療中，符合寒熱錯(cuò)雜病機(jī)的多種慢性疑難性疾病只要恰當(dāng)應(yīng)用此法，一般都能取得明顯療效[6]。因此，深入研究寒熱并用法之原理，探討其用藥特點(diǎn)、治療機(jī)制及運(yùn)用適宜等，有助于提高醫(yī)者臨床水平。

參考文獻(xiàn)：

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[3]魏道祥.方劑寒熱配伍之探析[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(11):50-52.

[4]朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2008:182-196.

[5]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2003:88-89.

[6]林穗芳,劉敏,余紹源.寒熱并用法在辨治脾胃病中的應(yīng)用[J].新中醫(yī),2009,41(12):107-108.

[編輯：陳正君]

收稿日期：2015-06-09

作者簡介：馬春林(1985-)，男，在讀碩士研究生。研究方向：方劑作用機(jī)制及藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。 通信作者：吳紅彥(1963-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。研究方向：方劑作用機(jī)制及藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。E-mail：wuhy@163.com

中圖分類號：R256.32

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1003-8450(2016)03-0042-03

DOI:10.16841/j.issn1003-8450.2016.03.14