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橈骨遠端骨折的常見內固定方式是鎖定鋼板內固定，它可以取得良好的固定效果，但同時也存在肌腱激惹、內固定斷裂等風險。于是，也有專家和公司開發研制了橈骨遠端專用的髓內釘系統，它可以對軟骨下骨進行角穩定的支撐，達到牢固的固定，而且對軟組織的激惹也比較少。同樣，關于髓內釘系統也有一些并發癥報道，例如損傷橈神經淺支、螺釘進入下尺橈關節、復位丟失等。 土耳其的Murat ?alb?y?k醫生對他們采用髓內釘系統和掌側鎖定鋼板治療的病例進行了一項回顧性研究，結果發表在2018年1月的Med Sci Monit雜志。 手術方法 髓內釘系統。采用的是Micronail品牌的髓內釘。患者仰臥位，首先對骨折進行復位，從尺側置入克氏針臨時固定骨折。然后在橈骨莖突附近做長約2cm縱形切口，在第一、第二間室之間開皮質骨窗，置入合適尺寸的髓內釘，然后置入3枚遠端軟骨下鎖定螺釘進行固定。然后在骨折近端背側做2cm的切口，透視下置入2枚鎖定螺釘。  圖1髓內釘固定是術前、術后、末次隨訪時的X線片，以及術后CT 掌側鎖定鋼板固定。沿橈側腕屈肌做縱形10-12cm切口，打開橈側腕屈肌腱鞘，從橈側邊緣切斷旋前方肌，復位骨折，使用掌側鎖定鋼板進行固定。  圖2 掌側鎖定鋼板固定的術前、術后、末次隨訪X線片 臨床結果 在2011年2月到2016年3月期間共納入64例患者，均為關節外骨折或者簡單關節內骨折（AO分型，A2.2，A2.3，A3.1，C2.1，C2.2），掌側鎖定鋼板固定35例，髓內釘固定29例。排除開放性骨折、嚴重移位的關節內骨折、無法復位的關節內或關節外骨折、B型骨折等骨折（老虎注：在此部分作者介紹的內容納入的標準與排除標準具有很高的主觀性）。 掌側鋼板固定組和髓內釘固定組患者的平均年齡分別是47.3±16.4歲和51.3±10.1歲。掌側鋼板固定組的女性比例要明顯高于髓內釘固定組，分別為82.9%和58.6%。兩組患者的AO分型比例相似。 髓內釘固定組患者的手術時間要明顯小于鋼板固定組，分別為33.6±2.6分和41.1±10.1分。髓內釘固定組隨訪時間明顯長于鋼板固定組，分別為33.3±2.7周和12.6周±2.1周。但是兩組患者在骨折愈合時間和住院時間方面并無顯著差異。 在影像學和臨床評分方面，髓內釘和鋼板固定各有優勢。髓內釘可以更好的恢復掌傾角，分別為6.9±6.3°和9.4±1.6°，屈腕功能也要優于鋼板固定，分別為74.3±15.1°和67.9±13.1°。但是掌側鋼板固定組的旋前功能（85.0±8.3°比81.9±5.1°）、尺骨變異（0.7±0.8mm比1.1±0.9mm）、DASH評分（9.2±9.0比15.0±3.3）和Gartland-Werley評分（1.8±0.9比4.9±5.4）要優于髓內釘固定組。兩組患者在Stewart評分（1.5±0.7比1.6±1.3）和并發癥發生率（34.3%比37.9%）方面并無顯著差異。橈神經麻痹和感染是主要的并發癥。。 作者總結認為髓內釘和掌側鋼板固定都是關節外或簡單關節內橈骨遠端骨折的可選治療方式，可以取得良好的影像和臨床結果，在具體指標上各有優勢。或許還需要進行長時間的高質量隨訪研究來明確究竟哪種內固定方式更具優勢。 作者引用了一份2015年的橈骨遠端骨折髓內釘和鋼板固定的系統綜述，那篇文獻納入了16項研究（5項隨機對照研究，3項生物力學研究、5項病例報道），綜述的作者認為髓內釘的固定強度和鎖定鋼板相似，在臨床中可以取得相似的關節活動度和功能預后。 在2017年的一項納入6項隨機對照研究463例患者的髓內釘和掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的Meta分析中，綜述作者發現，兩種固定方式在術后晚期的功能評分、影像學參數和關節活動范圍均無顯著差異。鋼板固定組的腕管綜合征發生率要明顯高于髓內釘固定組（8.7%比0.8%），但是兩組患者在感染、肌腱損傷、疼痛等其他并發癥方面并無顯著差異。 學習體會： 1.髓內釘固定目前在橈骨遠端骨折中的應用比例較少，中心性內固定或許具有一定生物力學性能，Meta分析結果顯示其臨床療效與掌側入路鋼板固定相似。 2.從手術適應癥上看，髓內釘固定適應癥較為狹窄，只能用于關節外骨折或者簡單的關節內骨折。或許在很長時間里，鋼板固定還會是橈骨遠端骨折內固定治療的主流方法。 3.髓內釘技術是在橈骨莖突開口，復位骨折斷端后置入髓內釘。能夠減少軟組織的損傷和骨折遠端血運的破壞，避免剝離骨膜，起到堅強固定效果來保證腕關節的早期活動。但是該技術開始時間較短、文獻報道和經驗較少，擴髓過程中容易造成橈骨的二次損傷，同時，也并非可以完全避免肌腱激惹。 4.作為醫生，有時會遇到這樣的困境。兩種內固定方式的文獻報道臨床療效相似，是選擇自己熟悉的還是去嘗鮮使用新器械、開展新技術呢？ 參考文獻： ?alb?y?k M. et al.: Intramedullary nailing and volar locking plate for fixation of distal radius fractures Med Sci Monit, 2018; 24: 602-613 |
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