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他汀類藥物不但能降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，在預防動脈粥樣硬化斑塊形成，穩(wěn)定斑塊使其不擴展，隨時間推移核心脂質(zhì)逐漸吸液化、機化、鈣化，吸收使斑塊逆轉(zhuǎn)。另外在動脈粥樣硬化早期應用能夠抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應，抗氧化應激反應、改善血管內(nèi)皮功能、延緩動脈粥樣硬化程進展、抗血小板凝聚等作用。它是當今防治心腦血管疾病的關(guān)鍵藥物，降低心腦血管疾病事件的基石。 是藥物總會有或多或少的付作用，關(guān)鍵是醫(yī)生要權(quán)衡：1.是否必須要用該類藥物？2.權(quán)衡藥物可能帶來的利和弊？3.能否預防或及時發(fā)現(xiàn)藥物的副作用？4.如何將必須用的藥物付作用降到最低？ 他汀類藥物僅管很少出現(xiàn)肌肉損傷、肝臟損害的二個主要的副作用，但究竟是藥物自身結(jié)構(gòu)引起？還是藥物同時聯(lián)合應用產(chǎn)生藥物相互作用導致血藥濃度過度引起？還是藥物劑量過大引起？還是原有疾病的損害用了他汀類藥物加重損害引起？總之目前他汀類藥物引起肌損肝損原因至今仍未能搞清楚。 一種說法：他汀類藥物之所以會引發(fā)肌肉疼痛，是因為它能改變肌細胞中的甲羥戊酸代謝，阻礙輔酶Q10的合成。此酶可以保護肌細胞完整，一旦缺乏，橫紋肌細胞受損、溶解，肌細胞內(nèi)容物肌酸激酶和尿酸釋放出來，引發(fā)肌肉疼痛、疲勞和肌肉無力癥狀。如果發(fā)現(xiàn)服藥后產(chǎn)生肌痛可以加服輔酶Q10,（不必每個服用他汀的患者都必須加服輔酶Q10）同時查肌酶如肌酸磷酸激酶，酶不高加用輔酶Q10后肌肉癥狀消失說明可能是這原因。 如果仍有肌痛有二種可能： A．暗示心理重、膽小、敏感的人群在吃藥前對說明書中的不良反應或副作用非看不可而且只字不漏喜歡對號入坐，看到可能產(chǎn)生肌損痛等損害，那怕只是極少數(shù)可能產(chǎn)生，服或后稍有不適就聯(lián)想到副作用。其實不被不吃藥的人也會有這種那種輕微的不適和痛苦。 B．如不屬于上述情況或肌酶輕度增高（運動后或前一天肉吃得多了肌酶也會輕度升高）建議1.換種水溶性他汀如普伐他汀、瑞舒伐他汀．2.如一個標準劑量他汀不能使LDL降到達標值，建議2.5-5mg瑞舒伐他汀+5-10mg依折麥布，這樣LDL可以在原水平上下降40%-55%，也避免了肌損和肝損。3.用水溶性他汀聯(lián)合PCSK-9抑制劑（百瑞安價格昂貴），調(diào)脂效果好。 換用其他他汀，他汀分為脂溶性和水溶性兩類，脂溶性他汀可以更容易地進入細胞內(nèi)部，但大多必須通過肝酶CYP450代謝后產(chǎn)生或增強其藥理作用，故阿托代他汀、辛伐他汀、洛伐他汀這三種脂溶性的他汀必須通過肝酶中只占35%，又有50-60%必須通過3A4這條最擁擠的通道，而這三種他汀代謝慢大多被其他快代謝藥物或該酶的抑制劑：西柚汁、抗真菌藥物、紅霉素類大環(huán)內(nèi)脂藥物阻滯在血液中，通過甚慢，導致血藥濃度過高而產(chǎn)生副作用。而水溶性他汀需要有特殊的轉(zhuǎn)運蛋白協(xié)助，才能進入細胞。不必通過肝酶代謝只需和葡萄糖醛酸或磷酸化即可增強其藥物活性。 他汀類藥物親脂性順序依次為：辛伐他汀>洛伐他汀>匹伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。親脂性越強，發(fā)生肌痛的概率越大。別忘了和劑量加大更有密切關(guān)系，因此我堅決反對用大劑量他汀來達標。 他汀類藥物引起肝酶升高國內(nèi)報導小于3%左右，國外有研究報道在217例他汀相關(guān)藥物不良事件中124例為肝損傷，肝酶升高其中59%與他汀相關(guān)，他汀相關(guān)肝損傷發(fā)生率 1.2/100 000。但中國人服用他汀后肝酶升高遠高于國外，可能國人脂肪肝發(fā)病率遠高于國外，與肥胖、高甘油三酯血癥均排位世界第一位有關(guān)，40-49歲脂肪肝占28%。此外嗜酒者脂肪肝大于70%。在中國約有7400萬例乙肝病毒攜帶者，數(shù)量占全球三分之一。中國乙型肝炎患者已經(jīng)達到了2800萬。肝酶正常值應小于40，但這個40來自于幾十萬人普查后定下的最高值，而他們的平均值在19左右。所以不排除在服用他汀類藥物之前這些肝酶超標的人，他們肝酶基礎值已接近正常范圍的最高值，用了他汀后肝酶即使稍有升高已經(jīng)超標了。所以服用他汀類藥物后肝酶小于正常最高值3倍以下仍可繼續(xù)服用并隨訪。 長期服用他汀類藥物誘發(fā)糖尿病的問題，要理解這兩種疾病的發(fā)病率都從中年逐漸提高，因此無論用不用他汀都必須從改變不良的生活方式做起，減肥國內(nèi)外都提到了第一位，然后是運動。對于有糖尿病家族史的人或糖化血紅蛋白接近6%的人要選用他汀可考慮匹伐他汀和普伐他汀，最好是1/4-1/2量的他汀聯(lián)合5-10mg依折麥布。 看多了，許多有1-2種心血管危險因素的人往往只因為低密度脂蛋白膽固醇LDL在4以上或更高而發(fā)生冠心病心絞痛和心肌梗塞，不少是多支病變。現(xiàn)在太多的科普文章不斷大談特談他汀類藥物的付作用，比來比去，同時又大講他汀類藥物是預防心血管疾病的基石，看來實在掏不出東西來講了。不要在大標題上掃一下，還是讓讀者多了解一些心血管疾病的防治究竟該怎么做。 2019.6.21 |
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來自： 華民 > 《心腦血管（科普）》
