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2019全球骨科最新進展：創傷 本文將全面整理、概述全球發表的創傷骨科高質量研究，篩選可靠的文獻資料，提供獲得高質量研究成果的前沿證據，更骨科醫師理念，進一步加強臨床治療規范。倡引大家盡量規避低質量文獻、無效文獻、“偽文獻”，以及“閱讀文獻帶來的高風險。” 為了降低讀者戰友視網膜及腦皮質細胞的疲勞，我們盡量精化文字、增加了些或好或壞的圖片及病例。為了方便“微閱讀”快速掃過抓取要點，延續了COO雙色筆記的風格。 Tips 1 肩鎖關節損傷（AC損傷） 1.1 研究1：Ⅲ～Ⅴ型 n=954 共納入19項研（5項隨機對照試驗，14項回顧性隊列研究） 手術方法：①克氏針固定；②Bosworth螺釘固定；③Snmann針固定；④Weaver-Dunn法修復；⑤鉤板固定；⑥喙鎖韌帶重建；⑦關節鏡輔助Tightrope（Arthrex）固定。 結果評價方法：DASH，Constant-Murley；VASA 結論： 手術治療和非手術治療沒有顯著的統計學差異。 與手術組患者相比，非手術組回工作崗位的速度更快。 手術組影像學恢復和外觀更好，但同時伴隨更高的植入物并發癥發生率（P＜0.01）、感染和軟組織并發癥發生率（P=0.07） 研究表明：急性肩鎖關節Ⅲ～Ⅴ損傷，手術治療幾乎沒有明顯功能上的優勢。 1.2 研究2：急性Ⅲ～Ⅳ型 RCT，n=60，隨機 吊帶非手術治療，n=31 Tightrope固定系統手術治療，n=29 結果評價方法：DASH 結論：保守治療和手術治療沒有功能性差異；但手術組治療費用明顯增高。 1.3 研究3 結論：嚴重類型的肩鎖關節損傷，手術治療得不到明顯的功能改善。 劉應良批注：AC損傷手術治療的目的應該聚焦于影像學恢復及肩部外觀的恢復，同時盡量避免金屬等植入物及其帶來的并發癥，這是我們努力和研究的方向。 Tips 2 肱骨近端骨折 n=1743（手術組n=910，非手術組n=833） 手術形式：ORIF（80%）；半肩關節置換，反置式肩關節置換，肱骨近端髓內釘及克氏針。 結果： 手術組與非手術組1年后Constant-Murley評分無差異，并且RCT研究和觀察性研究結果類似。 手術組再手術率較高（相對風險RR=2.72；95置信區間CI=1.71～4.34；P＜0.001）。 對于老年肱骨近端骨折，不同形式的手術治療并未提供任何功能性收益。 Tips 3 肘部損傷的軟組織損傷模式 常見的損傷是關節囊完全撕裂（71%），內側副韌帶MCL完全撕裂（59%），外側副韌帶LCL完全撕裂（53%） 結論：后內側肘關節脫位的損傷始于外側，且軟組織損傷更為嚴重，多需要手術修復韌帶；后外側脫位保守治療可獲得滿意療效。 Tips 4 橈骨遠端骨折 ORIF n=23 CRPP n=17 治療費用 結論： ORIF圍手術期費用較高（手術時間、鋼板成本），但隨著時間推移，CRPP費用增加（復查、康復更為復雜），二者差異下降。 術后9周時ORIF功能更好，但1年時二者沒有差異。 劉應良批注：中國患者復查康復幾乎都是免費醫療，醫生幾乎都不收費（關節功能鍛煉、康復指導等），和常規攝片復查花費無明顯差異。國外一次掛號費近5000元，功能鍛煉康復更高得不得而知）。故該研究是否符合國內現狀有待更新研究證據。 Tips 5 骨盆骨折 未接受栓塞治療組 n=82717 接受栓塞治療組 n=85 接受動脈栓塞的患者，治療組性功能障礙（ED）的患病率較高（8.2% VS 0.3%，P＜0.001）。 ED增加風險：動脈栓塞；外科手術；尿道損傷；年輕患者 劉應良批注：其它骨盆骨折出血的控制、治療技術，如穩定骨盆、縮小盆腔容積、輸血技術、液體治療技術、腹膜外填塞術等。 Tips 6 髖部損傷 髖關節置換術 n=61487 后側入路脫位率高于前入路，后入路的再手術率高于外側入路。 Tips 7 踝部損傷 n=97 下脛腓聯合 紐扣縫線固定與螺釘固定術后2周，下脛腓聯合間隙相似；術后2年，螺釘組則顯著增加、骨性關節炎發生率更高。 結論： 紐扣縫線固定優于螺釘固定。 紐扣縫線固定有助于改善功能。 Tips 8 小兒骨折 n1=50 n2=50 家長可在家長拆除的長臂軟質石膏治療無移位的肱骨髁上骨折安全有效，且可減少就診復查的次數而降低醫療費用。 劉應良批注：中國患者復查康復幾乎都是免費醫療，醫生幾乎都不收費（關節功能鍛煉、康復指導等），和常規攝片復查花費無明顯差異。國外一次掛號費近5000元，功能鍛煉康復更高得不得而知）。故該研究不否適合中國患者。中國大部分患者的個性、醫療環境、依從性極奇之差，中途改江湖醫生或診所包藥之風異常盛行，不能定期復查導致災難性肘關節畸形、關節僵硬等并發癥非常多見，故不能推薦醫師通過減少復查次數來為患者節省醫療費用。 Tips 9 老年骨折 n=41 骶骨骨折 非手術治療VS經皮螺釘固定 結論： 手術治療能改善功能，減輕疼痛。 早期手術可帶來良好的功能預后。 Tips 10 感染 10.1 研究1 內固定取出術，術前使用抗生素與不用抗生素組切口感染（SSI）率無明顯影響。 內固定取出術不推薦術前預防性使用抗生素。 10.2 研究2 感染與骨不連的關系，組織學樣本 n=156（64例存在感染，66例無感染，26例可疑） 每個HPF存在5個以上中性粒細胞，感染陽性預測值100% HPF中性粒細胞完全缺失，無菌性骨不連陽性預測值98% Tips 11 疼痛 這是一項來自Iran（伊朗）的研究 n=66（n1=33，n2=33） 脛骨骨折術后，按摩（雙腳，雙腿，腳跟，腳趾；10分鐘） 常規護理 按摩組術后疼痛評分改善、焦慮評分改善。 按摩療法可以作為減少創傷骨科患者疼痛和焦慮的輔助措施。 Tips 12 深靜脈血栓形成（DVT）的預防 阿司匹林，低分子量肝素（LMWH），90d n1=165，阿司匹林81mg，p.o. b.i.d. n2=164，LMWH 30mg，i.h. b.i.d. 結果： 出血事件發生率相似 DVT發生率相似 PE發生率相似 在伴有腹部損傷的患者中，阿司匹林更容易發生出血并發癥 結論：兩種藥物對于胃腸道出血發生率、DVT、PE發生率無統計學差異。 劉應良批注：除腹部損傷、有阿司匹林禁忌癥等特殊情況外，在住院期間，口服阿司匹林和皮下注射LMWH無差異，對于出院后患者，由于口服因有較高的患者依從性而具有優勢。 我們應該關注阿司匹林的“絕對禁忌癥”。 阿司匹林的禁忌癥包括但不僅限于： （1） 過敏，或其它NSAIDs過敏史（尤其出現哮喘、血管神經性水腫、休克者） （2） 消化性潰瘍（尤其有出血癥狀）、活動性潰瘍、或其它原因引起的消化道出血 （3） 先天性或后天性凝血功能異常（血友病、血小板減少等） （4） 哮喘患者 （5） 鼻息肉綜合征 （6） 出血體質或出血傾向 （7） 嚴重肝、腎功能不全 （8） 孕婦 （9） 哺乳期婦女 阿司匹林尚有諸多慎用、不宜使用的患者（如兒童發熱的治療）及其它情況。 深度參考請進一步閱讀文獻： Niloofar Dehghan, MD, FRCSC, Michael D.Mckee, MD,FRCSC. What’s New in Orthopaedics Trauma. THE JOURNAL of BONE ＆ JOINTSURGERY. ORG VOLUME 101-A·NUMBER·13，July3,2019. |
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