早讀 | 大盤點：骨折內固定物的選擇策略及操作技巧！

骨科涉及范圍廣，最具特色的便是琳瑯滿目的手術器械，克氏針、斯氏針、空心釘、動力加壓板、鎖定內固定、髓內釘等內固定物，其中的原則和技巧對于很多醫生來說都是迷茫的。無論你是初學者，還是身經百戰的大佬，看完本文后都能有新的收獲！

骨折治療的基本原則：復位——固定——功能鍛煉

1.固定的作用：

1）維持已整復的位置；

2）保障正常骨愈合過程的進行；

3）為早期的肌肉關節活動創造條件；

4）鎮痛、解除肌肉痙攣及預防繼發損傷。

2.內固定的適應癥：

A.有利于骨折愈合；

B.有助于簡化治療；

C.有利于并發的血管神經損傷的修復；

D.有利于減少后遺癥發生的機會；

E.有利于不宜長期臥床病人的早期離床活動；

F.經保守治療不能取得理想復位者。

3.內固定選擇原則

絕對穩定（absolute stability）——關節內骨折、簡單的骨干部骨折

相對穩定（relative stability）——粉碎性骨折

1）絕對穩定：

-拉力螺釘/ 鋼板

-加壓鋼板

2）相對穩定：

-髓內釘

-外固定

-橋接鋼板

（一）克氏針和斯氏針

1.克氏針與斯氏針：

即可用作臨時骨折的固定，也可用作確定性固定，單獨應用時應輔以支架或石膏。

克氏針-------常用于固定骨折塊，直徑常小于3mm，用作內固定時有時需要與鋼絲聯合應用。

斯氏針-------用于骨牽引，直徑為3mm-6mm

2.克氏針在骨折中的妙用

1）克氏針阻擋復位技術

當髓內釘偏于一側時，會引起肢體力線的不正常，采用克氏針阻擋釘技術可以使髓內釘居中，從而復位骨折端。

2）U型克氏針撬撥技術

U型針撬撥技術是利用杠桿原理，對側方移位的骨折端進行撬撥，前提是骨折端得充分牽開，沒有骨性阻擋。

3）U型針的支撐作用

內踝骨折短縮，通常需要抗滑或支撐固定，而U型針可以起到支撐固定作用。

4）U型克氏針的懸吊固定作用

近節指基底粉碎壓縮性骨折，利用U型克氏針的懸吊固定作用，維持骨折的高度。

5）克氏針的阻擋作用

伸肌腱止點撕脫骨折型的錘狀指，利用克氏針的阻擋作用，將末節基底背側的骨折塊復位并卡壓固定。

6）U型釘固定細小的骨折塊

對于一些特殊位置的關節面骨折塊，使用U型克氏針，像釘書釘一樣可以將兩個骨折塊抱在一起，不易退出，還可以將突出的骨折塊壓迫后復位。

7）克氏針鉤固定技術

前交叉韌帶止點骨折，采用兩枚克氏針鉤進行固定，再于脛骨結節處用門形釘壓住克氏針尾。

8）克氏針牽引防治足下垂

小腿的骨折外傷，非常容易發生足下垂這一并發癥，而運用克氏針與手套皮的彈性牽引技術，可以很好的預防這一并發癥。

（二）螺釘

1.分類

1）按螺紋大小：可分為骨皮質螺釘與骨松質螺釘（骨松質螺釘具有更大的螺紋，對骨松質具有更好的把持力）

2）根據螺釘尖端的設計：可分為自攻螺釘，擰入時無需攻絲；自鉆自攻螺釘（由于螺釘尖端銳利，大多用于單皮質固定），擰入時無需鉆孔及攻絲。

空心螺釘：內部中空的設計使得螺釘可穿過臨時固定骨折塊的導針，實現骨塊的固定，使用空心鉆置入空心螺釘。

鎖定螺釘：螺帽帶有螺紋，與帶有螺紋孔的接骨板結合后二者成為一個整體，具有成角穩定性。

拉力螺釘：它是一種半螺紋螺釘，能使骨折塊間產生加壓作用，使用時必須注意2點：

A.螺紋不應跨越在骨折線上，必須全部在遠端骨折塊內。

B.螺釘方向必須與骨折斷面垂直，否則將形成剪應力，使已復位的骨折塊發生移位。

無頭加壓螺釘：應用時不依靠接骨板，而且無需二次去除。多用于手部及足踝部的骨折或矯形：

A.空心設計，能沿固定導針擰入；

B.無頭設計，有利于在骨面下植入螺釘，對周圍組織干擾小；

C.圓錐形設計，能更好與骨質貼合；

D.變螺距設計，從頭至尾螺距（旋轉一圈，螺釘移動的距離）由大變小，隨著螺釘的旋入，穿透骨質的速度也發生改變，可實現骨塊加壓。

2.螺釘的功能

3.小結

1）在沒有拉力螺釘時，骨皮質螺釘也可用作拉力螺釘，但需要將近段骨道擴孔，使近段螺紋失去把持力。

2）除了自鉆螺釘，螺釘擰入前均需要鉆孔，鉆頭應等于或略小于螺釘的根徑（減去螺紋后螺釘釘桿的直徑）

3）除非是自攻螺釘，否則擰入螺釘前需使用配套絲錐在骨道內預先攻出螺紋。

（三）接骨板

1.常見結構

接骨板分類太過復雜，現簡單介紹接骨板中的一些常見結構：

下圖為重建鋼板，以釘孔間的切記為特征，便于彎曲塑性，對于復雜解剖部位，例如髖臼的骨折十分有用。

下圖為鋼板帶，有螺紋的為鎖定孔，對應鎖定釘，帶有光滑斜坡的為加壓孔，對應普通螺釘或拉力螺釘，偏心擰入普通螺釘時釘帽會沿著加壓孔的斜坡向中心滑移，從而帶動骨塊向近端滑動達到軸向加壓的目的。

下圖為有限接觸鋼板，這種鋼板的下表面是特殊形成的，可減少約50%與骨的接觸面積，從而減小鋼板對骨膜血供產生的不利影響。

下圖為用于肱骨近段的Philos接骨板，接骨板頭部邊緣有數量不等的小孔，可用于克氏針臨時固定或縫合軟組織固定。

還有些形狀各異的用于某些特殊部位的預塑性鋼板（解剖鋼板）

如前面提到的肱骨近端Philos接骨板，還有T形鋼板，鎖骨鋼板，尺股鷹嘴鋼板等。

下圖左側鋼板既有加壓孔又有鎖定孔，而且下表面能減少與骨面接觸-有限接觸鎖定加壓接骨板（LC-LCP）；右側鋼板只有鎖定孔，孔間有切跡，便于彎曲塑性—鎖定重建接骨板。

對于大多數兒童和青年人的骨折，普通鋼板已經足夠，但隨著內固定的發展，普通鋼板越來越難以找到，鎖定加壓接骨板的應用越來越廣泛。同時具有鎖定孔（L）與加壓孔（C）的接骨板稱為鎖定加壓接骨板（LCP）。

在應用中需要注意一些原則：

1）AO原則強調解剖復位，堅強內固定，追求骨折一期愈合，甚至提出絕對固定的概念，可以早期活動及負重。

2）BO原則要求生物學固定，運用微創或無創技術，最大限度保護骨折局部血運，以求達到二期愈合，強調早活動，晚負重。

AO和BO的觀點并不對立，他們并不矛盾，在骨折治療中需要將二者結合應用。

基本原則：

1）簡單骨折堅強內固定（解剖復位+骨折端加壓）；

2）復雜骨折、粉碎性骨折進行生物學固定（鎖定固定），在保證骨折端足夠穩定的前提下，保護血運，使骨折端存在微動，促進骨折二期愈合。

2.鎖定與加壓的選擇：

A.簡單的橫行骨折、短的斜形骨折，在完成解剖復位后，需要通過動力加壓孔或者螺釘進行加壓。

B.骨折復位不良的情況下進行加壓、簡單骨折未加壓而直接鎖定固定都極易造成斷板、骨不連等，從而導致內固定失敗，若出現骨不連則需要堅強內固定加植骨治療。

C.粉碎骨折，干骺端骨折等復雜骨折，使用鎖定固定。

D.骨質疏松、骨皮質薄弱或承受較大扭轉應力的部位如肱骨干骨折，若為簡單骨折，先完成骨塊間的加壓，而后鎖定固定，稱為聯合固定，若為復雜骨折則直接鎖定固定。

E.對于涉及關節面的骨折，必須達到解剖復位，恢復關節面平整，設計關節面的骨折塊間需要加壓固定（拉力螺釘等），其余鎖定固定或聯合固定。

1）骨皮質螺釘與骨松質螺釘的選擇：

骨質較好的骨干部位使用骨皮質螺釘。

干骺端等骨松質較多的部位，骨質疏松骨折時應使用骨松質螺釘。

2）置入順序：

A.鎖定螺釘必須在普通釘和拉力釘全部擰入之后才能置入；

B.在擰入鎖定螺釘前就得完成骨折的復位，不能依靠鎖定螺釘來幫助復位，因為一旦擰入鎖定螺釘，骨塊、螺釘與接骨板就成為一體，無法再次移動；

C.在使用LCP進行骨折端的軸向加壓時，先擰入近段加壓孔1枚普通釘，然后在骨折遠端對應加壓孔擰入1枚普通螺釘，完成加壓后可置入鎖定釘或普通釘。

3）接骨板的長度：

原則上是長鋼板，寬跨度，少螺釘。

鋼板的長度應至少是固定骨干直徑的5倍。

4）螺釘的數目：

A.穩定性足夠的情況下，為防止應力集中，螺釘數目要盡量少，對于大部分骨折而言，骨折遠、近端各最少3枚螺釘，一般不需要超過5枚。

B.在骨折斷面接觸的簡單骨折，為避免應力過于集中，導致內固定斷裂，可不固定骨折兩端離骨折線最近的螺孔，而骨折斷面大、無斷裂接觸的粉碎性骨折則需要固定。

C.關節周圍骨折時，骨干螺釘要少，靠近關節面的螺釘要多。

5）單皮質還是雙皮質固定：

A.在微創鎖定鋼板中，如應用于股骨遠端和脛骨近段的LISS（微創鎖定）鋼板時，一般使用單皮質固定。

B.在簡單骨折完成斷端加壓后，若骨質尚可，可行單皮質鎖定固定或普通螺釘雙皮質固定。

C.在骨質疏松、骨皮質薄弱或者承受較大扭轉應力部位如肱骨干骨折時，最好使用雙皮質鎖定固定。

6）需要注意的細節：

A.在置入鎖定螺釘時要重視扭矩限制扳手的使用，避免用力過大導致釘頭變形和螺紋錯扣，使拆除困難。

B.去除帶有鎖定螺釘的接骨板時，應先將螺釘全部擰松，至少最后2枚應同時擰松，以免取最后1枚螺釘接骨板發生旋轉。

C.鋼板放置時軸線必須與骨干軸線一致

D.鎖定螺釘鉆孔時應使用瞄準裝置，才能保證真正垂直，為保證螺釘擰入時方向也是垂直的，可在閑置的螺孔通過導鉆打入2枚克氏針，作為參照。

E.鋼板斷裂大多發生在螺孔處，尤其是LCP加壓孔，所以螺孔盡量不要置于骨折線上。

7)張力帶原則：

A.所謂的張力帶原則就是鋼板應放置在骨折的張力側，才能有效的維持骨折端的緊密接觸。以股骨為例，由于下肢的力線通過股骨內側，所以外側為張力側，內側為應力側，鋼板應放置在外側。

B.人在負重行走時，股骨的外側受到牽拉的張力，內側的骨質受到壓縮及折彎的應力，相比承受折彎壓縮的應力，鋼板所能承受的牽拉張力更大，就好比一根鋼絲，你想拉斷它比折彎要困難的多。另外若壓力側存在骨缺損，就無法提供足夠的支持力，力量全部由接骨板承擔，也易出現斷板或斷釘，導致內固定失敗。

所以凡是骨折伴有骨缺損時，應使用自體松質骨或混合同種異體骨移植，使之具有支撐力，以減少內固定物的受力，避免內固定的失敗。

BO原則下發展的幾種重要微創術式：

微創鋼板接骨術（MIPO Minimally Invasive Plate Osteosynthesis）

不擴髓股骨髓內釘固定（UFN Unreamed Femoral Nailing）

不擴髓脛骨髓內釘固定（UTN Unreamed Tibial Nailing）

BO原則下發展的幾種重要內固定系統：

限制接觸性動力加壓鋼板（LC－DCP Limited Contact Dynamic Compression Plate）

點式接觸鋼板（PC－Fix Point Contact Fixator ）

鎖定加壓接骨板（LCP Locking Compression Plate）

微創固定系統（Liss Less Invasive Stabilization System）

3.小結

正常情況下，橈骨、尺骨、肱骨和股骨為偏中心位負荷，橈骨、尺骨張力側為背側，肱骨、股骨為外側。凡骨折不連接或伴有成角畸形者，則畸形突起處為張力側。

總之，內固定的置入應結合骨折部位解剖、手術入路、骨折處的力學環境及周圍軟組織情況進行綜合評估，必要時輔以外固定，以求達到最佳效果。

（四）髓內釘

1.固定機制：

A.中央型內夾板式固定（鋼板為偏心型固定）。

B.應力分散式固定，非應力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。

C.中心固定在理論上優于皮質外固定，可減小力臂，降低內、外翻成角及內固定失效的發生率。

D.為閉合復位或有限切開復位提供了基礎。

2.器械選擇

1）髓內針選擇

長度：超過折線10cm，以X片測量

寬度：應比X片上髓腔最窄處小2mm

2）其他器械：

• 髓內針打拔器：打入-套針器；拔出-拔針器

• 引導針

• 骨鉆

• 髓腔擴大器

• 鋼尺

• 鋼鋸：“卡”針時鋸針

常用的平均值如下：

3.交鎖與非交鎖

普通髓內釘（非交鎖）：軸向穩定性差，抗扭轉強度低-適應癥較少。

交鎖髓內釘：有較好的抗旋轉、抗壓縮作用，固定穩定性好，符合生物學固定原則（BO），在四肢長骨中應用廣泛。

4.開放性髓內釘

優點：

1）不需要許多特殊器械；

2）不需要特殊的骨折手術臺；

3）不需要X線電視熒光機；

4）不需要早期牽引使斷端分離；

5）容易取得解剖復位；

6）可發現X線片不易察覺的無移位粉碎骨折；

7）可使骨片斷端相互咬合，改善旋轉的穩定性；

8）多段骨折時，使中間斷骨片穩定，避免在閉合復位和擴大髓腔時發生扭轉；

9）骨不連接的病例，容易使斷端硬化的髓腔開通。

缺點：

1）皮膚有疤痕形成；

2）易造成失血；

3）骨折愈合有關的血腫被排出；

4）擴大髓腔使髓內的骨組織一部分被削除；

5）有一定的感染率；

6）減少了骨折愈合的條件。

5.手術注意事項

1）針嵴向外，凹面向內（V形針）

2）防止卡針：

粗細——換細髓內釘或擴髓

方向——方向不對，卡針時易出現邊打邊退，勿強行打入

3）防止斷端分離：骨折端分離，這是由于髓內釘方向偏斜或粗細不適所致，可重新調正打入，消除間隙以免形成遲緩愈合或不愈合。

理想器械的設計應該具有以下優點：

1）更堅強穩定的固定，以利于早期負重功能鍛煉；

2）更容易的植入技術；

3）加壓技術，促進骨折更快愈合；

4）可微創操作，以減少并發癥；

5）費用低廉。