早讀 | 鎖定鋼板的應用技巧及要點，都在這里！

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，此孔在有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就變為一種（螺釘）角度固定裝置。鎖定（角度穩定）鋼板可同時具有鎖定及非鎖定螺孔以供不同螺釘擰入（又叫結合鋼板）。

在大約20年前鎖定鋼板被首次引入，用于脊柱以及頜面部手術。在20世紀80年代末至90年代，關于不同種類的內固定裝置的實驗研究將鎖定鋼板引入了骨折治療之中。發展出這種牢固固定方式的初衷是為避免廣泛的軟組織剝離。

多種因素共同推進了這種鋼板在臨床上的使用，包括：

• 隨著高能量損傷患者的生存率提高以及在西歐以及北美高齡骨質疏松患者數量的日益增長，粉碎性骨折的發生率不斷提高

• 醫生以及患者對某些關節周圍骨折的治療效果不滿意。

• 其它非臨床的促進因素可能有：工業對于新技術及新市場的推動作用；微創外科的逐漸流行等。

• 鎖定鋼板與傳統鋼板的主要生物力學差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓。

• 傳統鋼板的生物力學缺陷：壓迫骨膜、影響骨折端血液供應。所以傳統的牢固固定的鋼板接骨術（例如骨折塊間加壓和拉力螺釘）有相當高的并發癥發生率，包括感染、鋼板斷裂、延遲愈合及不愈合。

• 隨著軸向負荷循環增加，螺釘開始松動并導致摩擦力減少，最終鋼板因此松動。 如果在骨折愈合前發生鋼板松動，骨折端將會不穩定，最終導致鋼板斷裂。在越難獲得及維持牢固的螺釘固定的地方（例如干骺端以及骨質疏松的骨端），就越難維持骨折端的穩定性

鎖定板與普通板比較優勢

固定原則：

鎖定鋼板不依賴骨-鋼板界面之間的摩擦力。穩定性是靠具有角度穩定的螺釘與鋼板之間的界面維持。由于這種鎖定內固定器具有穩定的整體性，其鎖定頭的螺釘的拔出力較普通螺釘高出很多。除非周圍的螺釘全部被拔出或發生斷裂，一顆螺釘很難單獨被拔出或發生斷裂。

• 大多數手術治療的骨折并不需要行鎖定鋼板固定。只要遵循骨科手術原則，大多數骨折都能夠通過傳統鋼板或髓內釘的手段獲得愈合。

• 但的確有些特殊類型骨折易于發生復位丟失、鋼板或螺釘斷裂以及隨之而來的骨不愈合。這些類型常被稱為“未被解決”或“問題”骨折，包括關節內粉碎骨折、關節周圍短小骨塊骨折以及骨質疏松骨折。此類骨折都是鎖定鋼板的適應癥。

越來越多的生產商也在提供有鎖定孔的解剖鋼板。例如股骨近端及股骨遠端、脛骨近端及脛骨遠端、肱骨近端及肱骨遠端、以及跟骨的預塑形解剖鋼板。鋼板的設計使得在很多情況下鋼板與骨之間的接觸得以大幅減少，藉以保留骨膜血運以及骨折端的灌注。

LCP（鎖定加壓骨板）

• 鎖定加壓鋼板革新之處為一種內植物接合了兩種完全不同的內固定技術

• LCP可作加壓鋼板、鎖定內支架或兩種結合用

微創：

越來越多的鎖定鋼板有外部支架手柄、持具以及鈍頭設計，從而便于醫師在肌肉下或皮下放置鋼板，以達到微創的目的。

鎖定板應用：

• 掌握“四大原則” 

• 注意“九字方針”

適應癥的“四大原則”：

• 加壓原則：用于骨質疏松的骨干骨折

• 中和原則：用于骨質疏松的骨干骨折

• 橋接原則（鎖定內固定器原則）：用于粉碎的骨干或關節外干骺端骨折

• 結合原則（混合鋼板原則）：用于粉碎的關節內干骺端骨折

加壓原則：

偏心鉆孔動力加壓，使骨折斷端不易分離

所以對此類骨折，鎖定鋼板的使用是根據加壓原則，具體是通過向心放置螺釘于動態加壓孔中或是先在骨折一段擰入鎖定頭螺釘后再利用加壓裝置來進行加壓。

但關鍵點是明白：鎖定頭螺釘不能提供骨折塊間加壓。只有使用加壓裝置或者在混合鎖定板上的“混合孔”上向心打入普通螺釘才能獲得加壓（先打拉力螺釘，然后打鎖定釘）。

中和原則：

通過鋼板分散應力，獲得更好的斷端穩定性

鎖定鋼板固定骨折的經典和理想的適應癥是橋接原則和聯合原則。兩種原則都適用于粉碎程度較重的骨折：年輕患者的高能量骨折或老年患者的骨質疏松骨折。

橋接原則的典型方式是經皮微創鋼板固定（又被稱為MIPO或MIPPO技術），這時鎖定鋼板被用作內夾板來橋接負荷跨過骨折端。使用這種方法時，需要通過間接復位技術糾正肢體對線、短縮、旋轉畸形，而非直接暴露或復位骨折端。

與加壓和中和原則提供絕對牢固固定以使骨折直接愈合比較，橋接概念提供的是相對牢固的彈性固定，其產生的骨折愈合是通過骨痂形成而產生的間接愈合。對充分的橋接鋼板固定而言，應該在骨折端附近空出3-4個螺釘孔。

橋接原則：

鋼板工作長度增加，應力分散增大

結合原則：

橋接原則和加壓及中和原則聯合應用

聯合原則指在一塊鋼板上聯合使用加壓和橋接兩個生物力學原則。盡管最初的鎖定鋼板，例如點接觸鋼板（PC-Fix）和微創固定系統（LISS）都是角度穩定裝置（只有鎖定孔，具有特有的生物力學和生物學特性），術者們還是希望能夠在同一鋼板上同時體現鎖定和加壓兩種固定理念。

聯合技術適用于：在骨折的一個節段是簡單骨折，而在另一節段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。在上述情況下，鋼板通過動力加壓技術或通過動力加壓孔打入拉力螺釘的方式對簡單骨折進行加壓，而同時鋼板作為鎖定內固定器通過橋接方式使關節內骨折塊與骨干對線。只有允許同時放置鎖定頭螺釘以及普通螺釘的鋼板才能應用聯合原則

選擇鎖定板固定的“九字方針”

鋼板的長度：

• 取決于鋼板的跨度和螺釘的密度

• 鋼板的跨度：鋼板長度與骨折線的比值：簡單骨折>8~10，復雜骨折>2~3。

• 螺釘的密度：置入的螺釘數與鋼板螺釘孔總數比值：簡單骨折<>

弊端：

• 鎖定鋼板較傳統鋼板遠為昂貴。對許多骨折也不必用鎖定鋼板進行治療。

• 很難利用鎖定鋼板來對骨折進行充分復位，尤其是只有鎖定孔的特殊鋼板。在鋼板固定以前必須對先將骨折端復位。一旦鎖定螺釘透過鋼板打入骨端，此骨端就不能通過打入另外螺釘或使用加壓裝置等方式來調整位置。

• 為避免骨折復位不良，螺釘的放置順序至關重要。手術醫師還需要一系列復位技術，諸如：無手牽引（利用一些器械來完成牽引）、股骨牽引器、經皮骨鉗等，來輔助鎖定鋼板的固定。

• 骨科醫師應該時刻牢記：盡管鎖定鋼板技術先進、價格昂貴，但其并不能用于改善復位，因而也不能促進復位不良的骨折愈合。例如，如果骨折最終的固定過于堅固，特別是在使用橋接技術時，有可能發生骨不愈合。此時不愈合的形成原因是堅固的鋼板+牢固螺釘+骨折端分離。

為什么會出現骨折不愈合？

盡管鎖定鋼板已經被廣泛使用，其適應癥也較寬，但我們必須認識并避免鎖定鋼板的幾項禁忌癥。如果不加選擇地使用鎖定鋼板，就可能發生固定失敗以及骨折不愈合。

• 需要折塊間加壓的簡單骨折。例如使用鎖定內固定技術治療簡單的前臂骨干骨折易于發生骨折不愈合。

• 與此類似，采用微創技術治療經皮放置鎖定鋼板治療簡單骨折也是禁忌癥之一。

• 間接復位和鎖定鋼板固定也不適于移位的關節內骨折，因為此類骨折需要開放解剖復位及骨折塊間加壓、牢固固定。

• 由于價格昂貴，鎖定鋼板一項相對禁忌癥是：傳統鋼板就能進行滿意固定的骨折。例如前臂骨干骨折使用傳統鋼板治療的愈合率超過90%。

鎖定螺釘的類型：

1、成功治療首先需要正規的術前計劃。

術前計劃也能保證術者能提前準備在手術時所有必需的植入物。

2、螺釘放置的順序、鋼板的長度和位置以及手術入路對于手術成功都至關重要。

3、正確擺放患者的體位也很重要，特別是計劃做經皮放置內固定或微創固定時。術者應該確保各種準備或鋪巾都不影響術中透視；

4、由于鎖定螺釘不能像傳統螺釘一樣把鋼板拉向骨端，所以鎖定鋼板的骨折復位具有相當挑戰性。因此術者有必要在術前制定骨折復位計劃。

可小心使用特殊設計的復位鉗來經皮復位長骨和關節周圍骨塊。使用傳統螺釘或把骨端拉向鋼板來保持骨折端臨時復位。一旦骨折復位就打入鎖定螺釘以維持復位穩定。

5、有效使用鎖定鋼板還需要知曉使用時可能遇到的潛在陷阱。1,螺釘與鎖定孔之間按有大于5度的成角就會最終導致螺釘固定失敗。必須仔細操作以保證螺釘與螺釘孔的軸線保持一致。這在進行微創操作時可能相當困難。螺紋對位不良會導致螺釘松動及固定丟失。

動力加壓孔是聯合鎖定鋼板上最薄弱的部位。術中鋼板塑形時，折彎就發生在這里；當局部應力集中增加或張力增加時，鋼板斷裂也發生在此。因此，當使用橋接鋼板固定粉碎骨折時，至少要在骨折線周圍空出3-4個螺釘孔已獲得一較大的應力分散區。

傳統鋼板的斷裂發生在螺釘-鋼板界面而導致螺釘頭斷裂；與之相比，鎖定鋼板的螺釘-鋼板鎖定螺孔界面是其最堅固的部分。鎖定螺釘頭與螺釘桿之間的直徑差異較之普通螺釘要小很多，所以在此斷裂的可能性也相應變小。

然而鎖定螺釘頭在骨折長期不穩定以及旋轉力導致的張力作用下也可發生斷裂。正如圖所示肱骨近端不愈合導致的斷裂一樣。

6、鎖定鋼板可使用雙皮質或單皮質螺釘。一條總原則是：在微創鎖定鋼板中使用的自攻或自鉆螺釘（比如LISS），應該統一用單皮質方式進行固定。

主要原因是自鉆螺釘尖端鋒利，如果雙皮質固定則可能在對側引起神經血管或軟組織損傷。 而且，自鉆或自攻螺釘在鉆透對側皮質時可能同時破壞本側骨皮質中的螺紋而使鎖定螺釘的把持力下降。

單皮質自攻螺釘的一個缺點是長度不足。如果螺釘太短的話，近側皮質中的骨螺紋不能充分擰入螺釘，這樣單塊鎖定結構在循環負荷作用下易于發生斷裂。而如果單皮質非自鉆螺釘稍微長一些就會頂到對側皮質，從而破壞本側的骨螺紋。

單皮質鎖定螺釘的拔出強度幾乎與同樣直徑的雙皮質傳統螺釘相同，而是等直徑雙皮質鎖定螺釘拔出強度的70%。究竟螺釘需要多大的拔出強度？目前還沒有客觀評估的方法。

在決定使用單皮質或雙皮質螺釘時，必須考慮兩種因素：

• 皮質骨的質量如何；

• 作用于骨折端的旋轉應力的大小。

如果在優質皮質骨內，單皮質螺釘有足夠的抗拔出力（如前所述，等同同直徑傳統雙皮質螺釘）。而在干骺端或骨質疏松骨內，由于骨皮質很薄導致單皮質螺釘的工作長度不足，螺釘的拔出強度相應降低。

一般情況下建議對骨質疏松以及正常骨質量的干骺端骨折行雙皮質固定。還有，對于由于解剖位置關系易于受到較大旋轉應力作用的骨折，例如肱骨干骨折，也應避免使用單皮質螺釘固定。

實際上使用單皮質螺釘的唯一好處是不必穿透對側骨皮質及骨膜，而這對于骨折愈合的促進作用如何還存在著廣泛爭議。另外，單皮質螺釘的剛度要弱于雙皮質螺釘。單皮質螺釘適于固定關節周圍骨折時螺釘朝向關節面的情況，例如肱骨近端骨折。

鎖定鋼板是否需要塑形？

1、作為普通加壓板使用時，可以塑形

2、對于干骨骺端骨折，在螺孔之間塑形可以減輕軟組織的應力

3、在有骨質疏松的骨折時，可以在螺孔之間輕度折彎，以改變置釘方向

7、鎖定頭的螺釘與傳統螺釘有特別不同之處。

在擰入鎖定頭螺釘時的扭矩限制扳手非常實用。

其優點是：只要螺釘沿螺孔中心擰入，螺紋就不會破壞，螺釘也不會過緊。由于擰得過緊導致螺釘頭變形或螺紋錯扣（冷焊接）會導致拆除內固定非常困難。

這種情況更多是發生在使用微創技術固定時，由于無法在直視下判斷螺釘的方向，螺釘成角時常發生。

解決這一問題的方法之一是在擰入螺釘以前先仔細地在鋼板最遠及最近兩螺孔中各垂直打入一枚直徑兩毫米的克氏針。一定要通過導鉆打入以保證是真正垂直。在側位片上尋找導鉆在鎖定孔上留下的“牛眼征”來檢查對線情況。這些克氏針將被保留并作為打其它螺釘的參照物。

還有一辦法是將鉆頭透過套筒留在原處以臨時維持鋼板位置，直到完成骨折復位。

8、盡管在引入鎖定鋼板后，微創技術近年來有所進步，但在此過程中難以獲得及維持完全復位仍然是手術缺陷以及失敗的主要原因。

在肌肉下將微創鋼板貼著骨端滑動是一項具有挑戰性的技術。有不少辦法可用來經皮放置鋼板。

例如：可以在鋼板的遠近端各做以4-6cm的切口，然后鈍性分離至骨，在直視下將鋼板從一端滑至另一切口。鎖定導鉆被擰入鋼板的最遠及最近螺孔中以形成框架結構，便于在骨表面調整位置。

復位欠佳能導致固定失敗，無論使用鎖定還是傳統鋼板。常見的問題是肱骨近端和股骨遠端的內翻以及骨干骨折的分離。在許多病例中，由于骨折粉碎嚴重，鎖定鋼板是當作橋接鋼板使用。

過于堅強的鋼板或過多螺釘固定導致的堅強結構能導致骨不連，最終鋼板斷裂。

9、橋接鋼板必須更長，螺釘更少。治療關節周圍骨折時，骨干應該使用較少的螺釘，而靠近關節面處應使用較多螺釘。

對于某一骨折來說，橋接鋼板的確切長度和螺釘個數仍無定論。

總之，鋼板的長度應該是骨折區域長度的兩倍。螺釘應該均勻分布，理想的放置方法是隔孔放置或隔一孔放置兩孔。

應用橋接原則時，在骨折區域應空出3-4個螺孔以避免局部應力集中。在一長鋼板放置相對較少螺釘以使應力均勻分布，此方法看來能提供穩定的刺激，促進骨痂形成和間接骨折愈合。

鎖定鋼板技術能為骨質疏松骨折、粉碎骨折及關節周圍骨折提供更穩定的固定。與傳統非鎖定固定相比，每個鎖定螺釘都增加了額外的穩定性，這推動了微創骨折固定技術的應用，例如橋接鋼板以及經皮骨折固定術。

鎖定鋼板的應用在某種程度上要比傳統鋼板更難：骨折復位采用間接方式、鎖定螺釘必須仔細對位以與螺孔同軸來保證擰入適度、鋼板長度需要精心挑選。

雖然有大量的生物力學以及動物試驗的結果支持，但還沒有試驗證實鎖定鋼板固定的遠期優勢。