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太陰篇 太陰病提綱為“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。”這一條提供給我們的信息中，脾虛是肯定的。脾虛運化無力，才可能腹滿，除此之外，脾虛必然導致水濕不化，故“腹滿、吐、食不下、自利、時腹自痛等”。“若下之，必胸下結硬”也有兩種可能，一種是脾虛，下后脾更虛，則胸下硬。但此說也有問題，脾虛腹滿，下后脾更虛當更滿，“結硬”二字如何解釋？說明還是有水濕的因素，脾更虛后，水濕結聚的更多，更結實，故結硬。畢竟，痰飲水濕賴陽氣溫化，溫化之力越不足，則水硬結聚越多，越牢，這才是“結硬”。但有一點不解，“自利益甚”既然有個“益”字，當做“更甚”講，那就有個比較的問題，什么情況下自利更甚了？如果和前面 的“食不下”連起來，那就是說，如果這個病人不吃東西，就會拉的更厲害。言下之意是病人原來也拉，但如果不吃東西的情況下，拉的會更厲害。但還存在另一種斷句，就是“太陰之為病，腹滿而吐食，不下自利，益甚時腹自痛。若下之，必胸下結硬。”這樣也能講的通，太陰病嘛，肚子脹，同時吐食物，即使不用瀉下藥，也是拉肚子的。拉的更厲害的時候，肚子就會疼（虛寒下利肚子可以不疼）。那么，看見肚子疼，估計是想通因通用一下，用點瀉藥。想不到，泄完之后，胸下都結硬了。 太陰病有脾虛和濕勝的因素不假，但歷代注家認為太陰病還一定有虛寒的因素，本來根據中醫基本理論，氣主溫煦，氣虛則寒也沒有什么問題。但關鍵是若認為太陰病只能是虛寒而不能有實證、熱證的兼夾就會給理論研究和臨床實踐造成困惑。也導致在涉及同在太陰篇的桂枝湯證、桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證的理解時，都感到很難處理，因為這些條文顯然描述的不是純虛寒證，而是有實證的因素存在。 太陰病純屬虛寒的理解，在臨床上也形成許多困惑，首先是濕熱發黃證，“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。”一條，就沒有明顯寒的癥狀，仲景也明言“系在太陰”。所以說，太陰病，脾虛是前提，但完全可以有派生的濕熱，甚至實熱，也就是說太陰病完全可以合并濕熱證，甚至實熱證、腑實證。只有牢牢樹立這個觀點，才能解決好多理論和臨床問題。比如，濕熱內蘊的皮膚病，比如濕溫病，比如濕熱黃疸，此外，還有各種水液內停的痰、飲、水、濕之類，均屬太陰病。甚至，小結胸、大結胸、所謂的五瀉心湯證之痞，均有太陰病的因素。因為這些情況，都存在脾虛，都存在濕勝，也都有腹滿的癥狀。所以，只要打破太陰只能純屬虛寒而不能有濕、熱兼夾的執念，在理論研究和臨床實踐中就會立刻出現廣闊的天地。比如，小建中湯是什么證，事實上是個太陽和太陰的合病，從麻黃湯到桂枝湯到小建中湯是一個動態的過程，表邪盛而里虛不甚者是麻黃湯，表邪偏重而里虛偏輕者是桂枝湯，表邪偏輕而里虛偏重者是小建中湯，純虛勞中氣下陷者是黃芪建中湯。此癥的本質特點便是脾胃的營衛兩虛，自然便是太陰病了，只不過這個是以虛為主，濕勝不明顯而已。 此外，太陰病也是有表證或經證的。“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”，由于脾主四肢肌肉，故太陰表證的主要特點便是四肢煩疼。治療上，既然名之為中風，則桂枝湯肯定是可以用的，但之所以四肢煩疼，說明有脾虛濕勝的因素。原來脈是澀的，說明營氣不足，脈逐漸“長”了，說明營氣在滋長，而陽微，則說明表邪漸退，正勝邪退，自然欲愈。既然有四肢煩疼是脾濕的因素，那么桂枝湯中加白術是否可提高療效，理論上是可以的。 再如，《金匱要略》中的風濕證，其實也是太陰病的范疇。只不過，前述的太陰中風，是以脾內濕為主，而風濕，則是感受外濕為主。“病者一身盡疼痛，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”；“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之”；“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”從這些條文中，我們可以看出，癥狀都以四肢煩疼為主，都有外濕的因素，有寒濕也有濕熱，也有脾虛的因素。故治療上不外乎麻桂解表，白術祛濕，四逆輩溫脾，薏苡仁之類利濕熱舒筋。不是太陰病又是何病？這也再一次證明了，一旦打通這一關節，以六經辨證融會貫通傷寒、溫病和雜病并非難事。 此外，再如狐惑病，也以脾虛濕熱為主，以甘草瀉心湯主之，也屬太陰病范疇。 再如，五瀉心湯證，均有濕熱的因素，也多有脾虛的因素，同時有痞滿（以痞為主）的因素，豈非太陰病。而且這些病均不適合用下法，也說明其太陰病屬性。 再如水熱互結的大瀉胸湯證，痰熱互結胃脘的小瀉胸湯證，均有下后脾虛，濕熱內勝的因素，也可歸于太陰病。 從這里，也得到一個啟發，太陰病的禁下，當屬寒下法。而泄熱逐水法，溫下法，當非所禁。 總而言之，太陰病，脾虛為本，濕貫穿始終，兼有熱、實則為常見之變局。 少陰篇 “少陰之為病，脈微細，但欲寐”為少陰病提綱，可見少陰病實質是營衛俱虛極（血液循環功能障礙）同時伴有中樞神經興奮性降低，抑制性增強。這種情況多見于老年或體虛者發生外感之后；或病原體毒力過強，迅速造成機體功能的整體性衰竭；或理化因素刺激，如吸入（攝入）強烈抑制機體代謝功能或抑制中樞神經的毒素以及嚴重凍傷等；或年老患者伴有嚴重大腦退行性病變者。總之，血液循環障礙導致的代謝水平降低和大腦興奮性的下降，是少陰病的主要特點。 若僅僅為上述觀點，則大多數傷寒家還是可以達成共識的，因為這絲毫不妨礙他們在全身性虛弱的基礎上再人為地加一個提綱中并不存在的“寒”。但存在爭議的地方是，少陰病篇里固然有不少表現為“四逆”并使用附子干姜等溫陽藥為主治療的條文，同時也大量存在描述虛性亢奮的條文，這些癥候盡管均有“虛極”的因素為少陰病無疑，但他們卻不表現為寒性的“四逆”，相反表現出一系列“熱”的征兆如咽喉痛、吐膿血、便膿血一身手足盡熱等，或者表邪為中樞神經虛性亢奮的情況如“心煩不得臥”。用藥中也不乏寒性的方劑如豬苓湯、大承氣湯、黃連阿膠湯等。因此，我們不認為但凡少陰病就必須是里虛寒的四逆證，相反少陰病同樣也是有寒、有熱、有表、有里的。 少陰表證： 少陰表證即麻黃附子細辛湯證和麻黃附子甘草湯證，本證其實就是太陽表證下焦虛寒（尺中脈微）禁汗的病例。但禁汗是禁用麻黃湯類單純發汗，并不是禁止扶正解表之法。用麻黃加扶正之藥，就變成少陰病的汗法了。“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”。少陰病剛發，則外感之邪重，自身本虛之陽氣尚未受到外邪之重創（相對于得之二三日而言），此時本著早期治療的原則，采用麻黃附子細辛湯以期一舉祛邪，從而保存正氣。反發熱，是說，少陰病本屬虛證，應當不發熱（這里是指表證的惡寒發熱），或者說結合后面的脈沉也不應該發熱，那么反發熱了，就說明確確實實是有表證了。而脈沉，則與表證不符合，說明衛氣不能出表抗邪，出現陰陽不能相應的情況。故不能用常規的解表法如麻黃湯、桂枝湯之類，而使用麻黃附子細辛湯。方中麻黃發表，但傷陽最速，少陰本虛之人，再發汗則恐大汗亡陽，變為“汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”的真武湯證了。此時，減少麻黃劑量（麻黃湯中用三兩，這里用二兩），加附子振奮心腎之陽氣，一方面衛氣足則可一鼓而祛邪，同時防止過汗亡陽以致虛脫，乃一舉而兩得。本方中用細辛，則大有深意，蓋細辛色黑，能稟少陰腎中之陽氣而行于太陽之經，散肺中寒飲而止咳逆，散頭中寒濕而治頭痛、鼻淵，散全身骨節中寒濕而止身痛，用于此證，正不二之藥。如張隱庵曰：“細辛氣味辛溫，一莖直上，其色赤黑，稟少陰泉下之水陰，而上交于太陽之藥也。少陰為水臟，太陽為水府。水氣相通，行于皮毛，皮毛之氣，內合于肺。若循行失職，則病咳逆上氣，而細辛能治之。太陽之脈，起于目內，從巔絡腦，若循行失職，則病頭痛腦動。而細辛亦能治之。太陽之氣主皮毛，少陰之氣主骨髓，少陰之氣不合太陽，則百節拘攣。節，骨節也。百節拘攣，致有風濕相侵之痹痛。風濕相侵，傷其肌腠，故曰死肌。而細辛皆能治之。久服則水精之氣，濡于空竅，故明目，利九竅。九竅利，則輕身而長年。”《長沙藥解》則說：“細辛溫燥開通，利肺胃之壅阻，驅水飲而逐濕寒，潤大腸而行小便，善降沖逆，專止咳嗽。其諸主治，收眼淚，利鼻壅，去口臭，除齒痛，通經脈，皆其行郁破結，下沖降逆之力也。”二人之注解，張氏重在細辛汲少陰之陰精而上濡于太陽，為從里出表，主升；黃氏重在細辛降肺胃之水飲逆氣而下注于大腸膀胱，為從上到下，主降。綜合二人注釋，則可理解細辛升清降濁，表升里降的特性而成一循環。 此外，細辛之使用尚有深意，細辛散寒解凝，所散之寒深，所解之凝重，若寒邪凝于里部，深達肝腎之下，血脈之中，脈見關尺部沉而緊甚，則非此不能治。烏梅丸、當歸四逆湯、大黃附子細辛湯，麻黃附子細辛湯用細辛，皆是此意。下部寒凝解則陽氣津液流通，故曰辛以潤之 而麻黃附子甘草湯，則是“得之二三日”之后的事了。“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證，故發微汗也。”少陰病本身陰陽兩虛，得之二三日后，本虛之陽氣受外邪消耗較多（和“始得之”相比），此時，發汗就要比始得時的力量要輕，否則陽氣承受不了。本方去細辛，則麻黃沒用細辛相助，發汗之力就減弱了些，因為前面說了，細辛能把少陰腎之陽氣、津液上輸給太陽經以供發汗。而加甘草，則更可緩和發汗之力，甘草緩和藥性嘛。此外，甘草尚有補益作用，可以扶助正氣，此外，現代醫學認為甘草能增加水鈉潴留，有助于保持血壓，血容量的穩定，從而防止虛脫的發生。這里有一個疑問，“二三日無里證”，這個“里證”到底指的什么？是指少陰病的畏寒肢冷、脈微細、但欲寐嗎？答曰非也，沒有這些證，還不能診斷少陰病了呢。這里的里證是指胃腸的癥狀。有三種情況，一種是下利清谷，若出現下利清谷，則再有身疼發熱，也得先救其里；第二種情況是少陰急下證。如果少陰病本身就陰陽極虛，若再兼有陽明熱結于腸胃，則燥屎可迅速把僅存的陰津消耗殆盡。此時必須急下，而不能發汗再傷津液。第三種情況是嚴重的里虛寒，發汗本來就容易引起虛寒腹滿，若本身就有虛寒腹滿，則發汗不宜。這三條，就是“二三日無里證”的真實含義。 臨床中少陰病的發熱，并不一定都是低熱，也可到39-40度，但無一例外的是患者主觀感覺卻是明顯的惡寒，而不感到發熱，面色也是蒼白的或戴陽的，很少有紅赤。 曾治療一例病人，男性，七旬上下，無誘因突發惡寒，頭痛，項強，困倦嗜睡，家人訴其整天都在睡覺，和未病時完全不同，無發熱，測體溫不高，脈緊細無力。首先除外是不是有腦血管問題，急做頭顱CT，提示腔隙性腦梗塞，無新發大面積腦梗病灶，查血象、肝腎功能、電解質均無異常。予葛根湯原方加茯苓、白術、附子，二劑豁然而愈，患家甚以為神。 舉這個病例就是要說明，少陰病表證沒有什么神秘的，太陽病伴里虛就是少陰病，治療上也簡單，治療太陽病的方劑中加上茯苓、白術、干姜、附子之類就可以了。附帶說明一下，葛根加苓術附湯是日本經方派的一個常用方劑，用于治療頸項強痛為代表的多種疾病，臨床應用頻率甚至比葛根湯本身還高。 少陰里虛寒證： 少陰里虛寒證是最典型的少陰病，大家最熟悉也最沒有爭議。其發病的原因，就是腎陽虧虛，溫煦無力，或復有寒邪入侵，直接傷及腎陽而未形成表證的狀態。本證雖都屬虛寒，但由于病位和病理機制側重點的不同，可表現為以四逆為主的四逆湯證、一身疼為主的附子湯證、以陽虛水泛為主的真武湯證以及虛陽外越的通脈四逆湯證。 四逆湯證：見條文“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”少陰病本來就有脈微細，但欲寐，這里再出現一個沉，難道原來的微細脈是浮脈嗎？顯然不是這樣的。其實這一條是說，少陰病，沒有表證的時候，主方就是四逆湯。前面不是說過嗎，“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”；“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證，故發微汗也。”這里是說，如果是少陰病，既不是“始得之”，也不是“得之二三日”，就應當用四逆湯。脈沉是正常的，不沉才是反常的，這句強調脈沉，就是相對于前面的這兩條說的。 附子湯證：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之” ；“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”此二條為附子湯證。“得之一二日，口中和，其背惡寒者”若反發熱，則為麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯，這里是背惡寒，說明患者要么沒有表證，是純里證，要么有表證，但屬于外寒直傷心陽，故出現背惡寒。此時，溫心陽是個主要問題。附子湯里，附子二枚，比四逆湯大了一枚，再加人參，參附合用，則溫心陽，補心氣之力更強。在白虎加人參湯里，也有“背微惡寒”的說法，說明用人參是沖著這個來的，此外人參還有和營血的作用（見桂枝新加湯），用在這里可以加強治療身體痛的效果。第二條，則是純粹的陰寒疼痛證，屬于陽氣本虛，外寒入侵復傷其陽，肢體，骨節寒凝的表現。那么，一個因寒而骨節痛的疾病，用茯苓、白術、芍藥又是何意？難道有證據表明這個因寒而痛的病與脾虛還是水濕有關嗎？讓我們看一段古文，《靈樞·周痹》：“帝曰∶善。此痛安生？何因而有名？岐伯對曰∶風寒濕氣客于外，分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”。可見，人體運行于機體之津液，受寒則會迫切而為沫即病理性水液停聚，沫得寒則聚，聚起來的沫壓迫肌肉分裂，就痛了。這個解釋有點別出心裁，我也不知道有沒有對應的現代醫學機理，希望后來人去研究。用茯苓、白術就是消除病理性水液。至于用芍藥者，一則取其柔筋止痛，二則取其通絡和營，三則取其滋陰而配陽，四則取其助苓術利小便而通陽。 真武湯證：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。后加減法：若咳者，加五味半升，細辛、干姜各一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加干姜二兩。若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤。”首先，這是一個腎陽虛的病癥，故說少陰病。二三日不已，至四五日，說明病程較長了。病程長有什么問題呢？一個是陽氣的損傷更嚴重，另一個是說明外感的可能不止是寒邪，也可能夾有濕邪，濕性粘滯嘛。三則，即使沒有外來濕邪，陽虛日久，必然會影響水液的氣化運行，故真武湯證主要涉及的是腎陽虛水液氣化不利的問題。腹痛，小便不利，是腎陽不足，水停下焦，膀胱不能氣化，水濕阻滯膀胱氣機所致。四肢沉重疼痛，自下利，是水濕漫延于四肢，陽氣又不足所致。而自下利，結合前面的小便不利，也是腎陽虛不能溫煦脾虛，小腸泌別清濁功能失司所致。故這個病，整體上就是腎陽虛為本，陽虛膀胱氣化不利，而導致水濕內停，同時火不暖土，脾主運化水濕的功能也出現了障礙。嚴格說，少陰、太陰的因素都有。那么治療上，附子壯腎陽，苓術健脾利水，白芍之用法，則與前附子湯相同，而在這里則更重在其和營利水。這個和營利水怎么講，結合一點西醫的觀點，西醫認為，要發揮利尿功能，首先要增加血容量，增加血容量則腎小球濾過率增加。而增加血容量就需要毛細血管擴張，白芍緩急，有舒張平滑肌的作用，故可以通過增加血循環來達到利尿的目的。用生姜者，說明真武湯證確實是太陰少陰合病，生姜在于從中焦源頭上助衛氣，以運寒濕。若單純下焦的病變，是不用生姜的。加減法也是立足于水飲為患，若咳者，加五味半升，細辛、干姜各一兩是溫肺化飲；若小便利者，去茯苓，是因為小便利則邪有出路，加茯苓反而淡滲傷陽；若下利者，去芍藥，加干姜二兩，太陰篇說“太陰為病脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”，可見，對于胃氣弱，下利的，需減去芍藥。加干姜，則姜附并用，溫脾而止瀉；“若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤”，是因為嘔提示病位偏上，屬于胃脘停飲，生姜則可化飲止嘔，附子入下焦，在仲景方中未有用于中焦止嘔的先例。此外，嘔多夾有標熱，也不宜再用附子。（臨床實踐中，若確為陽虛，附子也可不去。） 少陰咽痛證（少陰經證）： 少陰咽痛證其實為典型的少陰經證，《靈樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈，起于小指之下，邪（斜）走足心，出于然谷之下，循內踝之后，別入跟中，以上踹內，出腘內廉， 上股骨內后廉， 貫脊屬腎，絡膀胱。 其直者從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者：從肺出，絡心，注胸中。”可見，咽喉為足少陰腎經的典型循行部位，若外邪侵入少陰，形成少陰經證者，首當其沖的就是出現咽痛。 “病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛，而復吐利。”脈陰陽俱緊，說明寒邪束表，脈陰陽俱緊反汗出，則非太陽傷寒明矣，因太陽傷寒當無汗，這里汗出顯然是里虛已極，陽不能斂陰所致的后果，自然就是少陰傷寒了。“法當咽痛”，說明寒傷少陰經，“而復吐利”則也是少陰陽氣受損，不能斂陰的明證。與前汗出同。 “少陰病，下痢，咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之。”這條也是少陰經證，足少陰經“其直者從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者：從肺出，絡心，注胸中。”少陰經受邪，則咽，胸，心等部位均出現癥狀，從而有咽痛，胸滿，心煩等。但少陰病為陰陽兩虛，此條則是陰傷較明顯的從陽化熱證，此下利為陰虛熱利，咽痛為陰虛咽痛，胸滿心煩為少陰虛熱所擾。 故以豬膚血肉有情之品，又稟寒潤之性，以清之、潤之、養之、滋之，最適合于少陰真陰不足之虛熱證。《長沙藥解》：'豬膚，利咽喉而消腫痛，清心肺而除煩滿。傷寒豬膚湯治少陰病下利咽痛，胸滿心煩者，豬膚、白蜜清金而止痛，潤燥而除煩，白粉澀滑溏而收泄利也。肺金清涼而司皮毛，豬膚善于清肺，肺氣清降，浮火歸根，則咽痛與煩滿自平也。' “少陰病，二三日咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。”二三日什么意思，就是說得了少陰病有兩三天了，才開始出現咽痛，二三日說明外邪逐步輕了，正氣耗傷則多了，還有傷陰化熱的意思。所以，這個證當從少陰經證，陰虛有熱毒所致咽痛來理解。甘草《本經》講：“主五臟六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創，解毒，久服輕身延年。”本方中用它，主要是取其治療“寒熱邪氣，解毒”的作用。而且甘草甘而可補，也適合與少陰病陰陽兩虛的特點。桔梗湯則是桔梗加甘草，《長沙藥解》認為：“桔梗味苦、辛，入手太陰肺經。散結滯而消腫硬，化凝郁而排膿血，療咽痛如神，治肺癰至妙，善下沖逆，最開壅塞。桔梗破壅塞而行腐敗，生甘草瀉郁熱而清肺金也。” “少陰病，咽中傷生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。”本病咽喉炎癥較重，估計屬于扁桃體重度腫大，膿腫之類。本方以半夏散結排膿，是扁桃體三度腫大堵塞氣道時唯一的內科手段，用苦酒（醋）作為溶媒，同時有收斂兼殺菌之效，雞蛋清含卵白蛋白等多種成分，能在粘膜局部形成保護膜。在不用外科切開排膿及沒有抗生素的時代，這個方子可以說是非常有創造性的。 “少陰病咽中痛，半夏散及湯主之。”本證可以說是少陰經證中唯一的寒化證，屬于寒邪直接侵襲少陰經咽喉部位引起的病癥。本方以桂枝散寒，半夏開結，故可治療少陰咽痛。 總觀少陰咽痛諸條，我們可以得出如下結論：一、在張仲景看來，咽痛就是少陰經病，而不是后世認識的肺系的病變。張仲景用桔梗、甘草、半夏之類，也是從少陰的角度來使用的。二、由于少陰病具有陰陽兩虛的特點，故外邪從陽化熱和從陰化寒二者都有，故咽喉痛也就有寒有熱。但少陰以虛為主的特點，決定了治療咽痛，特別是熱化證，要特別注意以清潤滋養之品為主，而不是采用膏、知、芩、連之類針對實證的藥物，相反卻使用了豬膚、雞蛋清等血肉有情之品。從《傷寒論》辨三陽三陰病脈證并治全文來看，少陰病血肉有情之品使用是最多的，如人尿、豬膽汁、阿膠、雞蛋清、雞子黃等。可見，病到少陰，確實是真陰已虧，滋養真陰的治法早在仲景時代就有這個趨勢了。張景岳重用熟地峻補腎臟真陰，可以說是師仲景法而不泥仲景之方的典型代表。三、少陰經證之咽痛可輕可重，由于仲景經方體系中，并無肺系疾病導致咽痛的提法，而是一概歸結于少陰，故咽痛就是外邪侵襲少陰經的癥狀之一，既可見于初起，又可見于久病，并不一定要必然理解為腎陰虧虛，陰虛火旺，而是也包括外邪所致的實證。 少陰熱化證： 豬苓湯證： “少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之。”本條是少陰病下利六七日后，傷陰化熱，同時出現水熱互結，循經上擾心神的現象。在這一條中，我非常贊同劉渡舟老先生說法，故直接引用之： “這一條論述少陰陰虛有熱，水熱互結的證治。學這一條，要和真武湯作比較。為什么？因為少陰是講陰陽的，陽虛就有寒，有寒的停水就是真武湯證。如果少陰病陰虛有熱，在陰虛有熱的時候出現小便不利，出現了水證，這個就是豬苓湯證。一個是陽虛，一個是陰虛；一個是有寒，一個是有熱，但都有一個停水的問題。‘少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者’，因為少陰陰虛有熱，同時還有水飲，這個水飲就隨著三焦上、中、下發病。熱在上則心煩而咳嗽，在中焦則嘔，在下焦則下利。因此，這個水熱之邪隨上中下的三焦變動而不居。豬苓湯證應該有小便不利，為什么張仲景不說小便不利？因為第236條：‘若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。’已經講了。除此以外，它的脈是弦細的，舌紅而苔往往是水滑的。豬苓湯‘澤膠豬茯滑相連。咳嘔心煩渴不眠，煮好去渣膠后入，育陰利水法兼全。’這叫育陰利水之法。真武湯是祛寒鎮水之法。這兩個方子要作對兒的。少陰病講陰陽水火，辨證之理在陰陽水火。它有心腎不交、陰虛火旺的黃連阿膠湯證，也有陽虛水停、寒邪內盛的真武湯證，也有陰虛有熱、水氣停留的豬苓湯證。” 這里要說明的是，本條的心煩，不得眠是水熱互結，熱飲擾心所致的，與黃連阿膠湯肝火擾心不同。 少陰三急下證： 少陰三急下證，本質上就是少陰病基礎上的陽明腑實證。因為少陰病陰陽兩虛，故一旦出現陽明病，則要比單純的陽明病危急的多。陽明腑實證的主要危害是傷耗津液，在單純陽明病，由于陽明為多氣多血之經，故出現腑實證有時可以下不厭遲（除了陽明三急下證）。但一旦少陰病出現陽明腑實證，則陽氣陰精本已虛極，若有燥屎片刻之間即可將津液耗盡而人亡，故少陰病只要出現腑實證就一定是急下證。 “少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”這一條類似于《內經﹒熱論》中少陰經病的描述：“五日，少陰受之，少陰脈貫腎，絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”得之二三日，是已有一定病程，存在一定的化熱傷陰現象，此時，出現口燥舌干，則為少陰熱化證無疑。內經說“其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已”，根據內經逐日傳經的表達習慣，少陰熱化證自然是要用下法了。但筆者認為，是否一定用大承氣湯則未必，若確認有燥屎，則必須大承氣湯。若以胃中燥熱為主，調胃承氣湯可用。如“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之”，此條實為少陰病，最后出現胃氣不和，譫語的，就采用了調胃承氣湯來治療。 “少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。”這一條，是燥屎結于腸胃，少陰津虧不能涵木，引動肝臟龍雷之火沖逆。龍雷之火因燥屎阻隔而不得越，故沖擊心胃則心下必痛，火迫肝之真精外瀉則自利清水，色純青。此萬分危急之證，故急下之。（可能為西醫完全性腸梗阻，或某種急性胃腸道傳染病）。 “少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。”少陰病六七日，真陰傷耗已甚，若再加腹脹，不大便，則為腑實證無疑，故急下之。 從這些條文可以看到，少陰病為虛寒證是沒用道理的。從提綱可以看出，脈微細，但欲寐只是一種精氣虛極的狀態，而且是陰陽雙虛。這時候，陰虛為主要矛盾還是陽虛為主要矛盾必須分開，只認識到陽虛而認識不到陰虛顯然是不夠的。 少陰病便膿血證： 《素問·水熱穴論》云“腎者，胃之關”，中醫基礎理論又認為“腎司二便”，少陰病本為陽氣陰精虧虛，下利日久則陽損及陰，血絡受損，加之腎虛滑脫不固，就會出現便膿血的現象。 “少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。”本條就是腎陰陽俱虛，固攝無力，大腸滑脫而便膿血。以赤石脂固攝下焦，干姜溫攝中焦，粳米留戀水谷，共奏溫澀固脫之功。 “少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便膿血者，桃花湯主之。”本條腹痛是腸中陰血受損，營絡不和所致，小便不利，是大便滑脫，津液不足之故。故以桃花湯固攝大便，填鎮下焦，則腹痛可愈，膿血可止，小便可通。 “少陰病，下痢便膿血者，可刺。”本條便膿血，以化熱較重，故可針刺以泄熱。 |
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