血脂異常如何選藥？看這篇就夠了

高脂血癥的藥物選擇。

血脂異常通常指血清中血清總膽固醇（TC）和或甘油三酯（TG）水平升高，俗稱高脂血癥。實際上血脂異常也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇血癥（低HDL-C血癥）在內的各種血脂異常。而目前降脂藥物種類繁多，各有不同優勢。

血脂異常分類較繁雜，最簡單的有病因分類和臨床分類二種，最實用的是臨床分類。

按病因分類

根據病因分類，血脂異常分為原發性高脂血癥和繼發性高脂血癥：

原發性高脂血癥：除了不良生活方式(如高能量、高脂和高糖飲食、過度飲酒等)與血脂異常有關，大部分原發性高脂血癥是由于單一基因或多個基因突變所致。

繼發性高脂血癥：繼發性高脂血癥是指由于其他疾病所引起的血脂異常。

按臨床分類

臨床上調脂藥物大體上可分為兩大類：主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物以及新型降脂藥物。

其中他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥者，應考慮調脂藥物的聯合應用。

他汀類藥物亦稱3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A，HMG-CoA)還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調細胞表面低密度脂蛋白(LDL)受體，加速血清LDL分解代謝，此外還可抑制極低密度脂蛋白（VLDL）合成。

因此他汀類能顯著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。

他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者。目前國內臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

表2：他汀類藥物降低膽固醇強度與藥物劑量 

▎他汀類常見不良反應

絕大多數人對他汀的耐受性良好，其不良反應多見于接受大劑量他汀治療者。

（1）肝功能異常

主要表現為轉氨酶升高，呈劑量依賴性。

轉氨酶高達正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥。

對于轉氨酶升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經此處理轉氨酶可恢復正常。

失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。

（2）肌肉不良反應

包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和(或)無力，且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀劑量或停藥。

（3）長期服用他汀有增加新發糖尿病的危險，屬他汀類效應。

他汀對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀治療適應證者都應堅持服用此類藥物。

（4）其他

他汀治療可引起認知功能異常、頭痛、失眠、抑郁癥以及消化道癥狀等，一般都可以耐受。

1.2膽固醇吸收抑制劑

膽固醇吸收抑制劑的代表藥物為依折麥布，依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。

臨床用法：依折麥布的推薦劑量為10 mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反應輕微且多為一過性，主要表現為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯用也可發生轉氨酶增高和肌痛等不良反應，禁用于妊娠期和哺乳期。

1.3膽酸螯合劑

膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收。

臨床用法：

• 考來烯胺5 g/次，3次/d；

• 考來替泊5 g/次，3次/d；

• 考來維侖1.875 g/次，2次/d。

與他汀類聯用，可明顯提高調脂療效。

常見不良反應有胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。

此類藥物的絕對禁忌證為異常B脂蛋白血癥和血清TG>4.5retool/L(400 mg/dl)。

1.4普羅布考

普羅布考通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。

常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等，極為少見的嚴重不良反應為QT間期延長。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。

1.5其他降低膽固醇的調脂藥

多廿烷醇是從甘蔗蠟中提純的一種含有8種高級脂肪伯醇的混合物，常用劑量為10～20 mg/d，調脂作用起效慢，不良反應少見。

貝特類通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α(peroxisome proliferator activatedreceptor-α，PPARα)和激活脂蛋白脂酶(lipoproteinlipase，LPL)而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。

常用的貝特類藥物有：

• 非諾貝特片0.1 g/次，3次/d；

• 微粒化非諾貝特0.2 g/次，1次/d；

• 吉非貝齊0.6 g/次，2次/d；

• 苯扎貝特0.2 g/次。

常見不良反應與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清肌酸激酶和谷丙轉氨酶(ALT)水平升高的發生率均<1％。

煙酸也稱作維生素B3，屬人體必需維生素。大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。調脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感脂酶活性、減少游離脂肪酸進入肝臟和降低VLDL分泌有關。

煙酸有普通和緩釋2種劑型，以緩釋劑型更為常用。緩釋片常用量為1～2 g/次，1次/d。建議從小劑量(0.375～0.5 g/d)開始，睡前服用；4周后逐漸加量至最大常用劑量。

最常見的不良反應是顏面潮紅，其他有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等，慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍和嚴重痛風者禁用。

魚油主要成分為n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。常用劑量為0.5～1.0 g/次，3次/d，主要用于治療高TG血癥。不良反應少見包括消化道癥狀，少數病例出現轉氨酶或肌酸激酶輕度升高，偶見出血傾向。

微粒體TG轉移蛋白抑制劑、ApoB100合成抑制劑、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9/kexin9型(PCSK9)抑制劑。

1. 他汀與依折麥布聯合應用

兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產生良好協同作用。聯合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎上再下降18％左右，且不增加他汀的不良反應。

多項臨床試驗觀察到依折麥布與不同種類他汀聯用有良好的調脂效果，同時降低心血管事件。對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮低/中強度他汀與依折麥布聯合治療(I 類推薦，B級證據)。

2. 他汀與貝特聯合應用

兩者聯用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。既往研究提示，他汀與非諾貝特聯用可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管獲益。非諾貝特適用于嚴重高TG血癥伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血癥患者，尤其是糖尿病和代謝綜合征時伴有的血脂異常，高危心血管疾病患者他汀治療后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。

由于他汀類和貝特類藥物代謝途徑相似，均有潛在損傷肝功能的可能，并有發生肌炎和肌病的危險，合用時發生不良反應的機會增多，因此，他汀類和貝特類藥物聯合用藥的安全性應高度重視。

吉非貝齊與他汀類藥物合用發生肌病的危險性相對較多，開始合用時宜都用小劑量，采取晨服貝特類藥物，晚服他汀類藥物的方式，避免血藥濃度的顯著升高，并密切監測肌酶和肝酶，如無不良反應，可逐步增加他汀劑量。

3.他汀與PCSK9抑制劑聯合應用

盡管PCSK9抑制劑尚未在中國上市，他汀類與PCSK9抑制劑聯合應用已成為歐美國家治療嚴重血脂異常尤其是家族性高膽固醇血癥（FH）患者的聯合方式，可較任何單一的藥物治療帶來更大程度的LDL-C水平下降，提高達標率。

4. 他汀類與n-3脂肪酸聯合應用

他汀類與魚油制劑n-3脂肪酸聯合應用可用于治療混合型高脂血癥，且不增加各自的不良反應。由于服用較大劑量n-3脂肪酸有增加出血的危險，并增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入，不宜長期應用。