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中醫書友會第2386期 每天一期，陪伴中醫人成長 I導讀：厚樸七物湯，凡因寒、熱、濕滯，糞便排出不暢，腸中積氣所造成的非燥結性腹部脹滿，皆可治療。宋柏杉老師講的十大專病里，用厚樸七物湯治療氣機不降型閉經所用之量值得細品。第二篇，作者治療了一例大便不利20余年的患者。（編輯/千誠） 便秘最多的一種是便不干而難下，下也不多 作者/王壽臣 便秘并不是我們一直認為的全是大便干燥、干結，凡是大便不通暢都應該歸于便秘。實際上，真正的大便燥結除了熱性疾病以及老人津枯，一般不多見。而通常最困擾人的便秘是便不干而難下，下也不多。有的可以兩三天不大便，有時肚子脹也便不出多少。 這種類似陰結的便秘形成的原因，多是過食生冷和缺乏運動造成。有的則是黏膩不爽容易粘在馬桶上，很難沖掉，這種情況多屬于內蘊濕熱。 上述兩種便秘都與濕或濕熱有關，如果經常服用瀉下的藥如硝黃之類，雖有一時之快，而藥后很快又會繼續便秘，久而久之，大便不但難下，而且還會出現肛門狹窄，大便細或者扁。如果一直不治療，還會引發其它疾病。 仲景有個厚樸七物湯，如果在辨證的基礎上能夠得當加減，對治這種非燥結性便秘效果還是不錯的。其優勢在于，不會因為苦寒而敗壞腸胃。 《傷寒論》：“病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之?！?/p> 厚樸半斤、甘草、大黃各三兩、大棗十枚、枳實五枚、桂枝二兩、生姜五兩。 上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生姜至半斤。 現在參考劑量：厚樸15-25g、枳實10-15g、大黃9g、桂枝6g、生姜12g、大棗3枚、甘草6g。這個量，取原方三分之一，可以一煎，也可以二煎。 上7味，以水1000ml，煮取300ml，溫服100ml，日3次。 主證：脘腹脹滿，身熱，微惡風寒，大便不通，苔黃厚，舌質微紅，脈浮數。 加減： 若嘔者，加半夏以和胃降逆； 下利則不需瀉下，故去大黃； 寒多者，加重生姜量以散寒； 腹脹甚，矢氣少者，酌加香附、大腹皮或木香、砂仁行氣之品； 若氣滯較重，癥見脅肋脹痛，噯氣，善太息，酌加香附、青皮、廣木香、佛手、枳殼、川楝子，以疏肝理氣。 經方一般不主張加減，非要加減最好盡量少動藥味。切忌毀容式加減。 厚樸七物湯中的大黃、枳實、厚樸是厚樸三物湯或者叫小承氣湯，當然它們的用藥量是有區別的。加味成為七物之后，貴在配上了能夠化氣和陰陽又以溫通的桂枝湯（去掉了芍藥），以制約大黃之苦寒。 整個方劑，寒熱并用，除了泄熱、蕩實、行氣外，如果加大桂枝、生姜劑量，有溫中祛寒、行氣而消脹滿之效。比之大黃附子兩雄相并，溫和有加，似更合此證。 臨證只要掌握好桂枝量的多少，不必拘泥于有表證的腹滿。 因此，凡因寒、熱、濕滯，糞便排出不暢，腸中積氣所造成的腹部脹滿，皆可治療。 大黃一味，無實熱也最好不要去掉，可以小小與之，取其推蕩之力。 倘服厚樸七物湯之后，便趨正常，也不可以為就此正常。雖便秘與腎有關，但對年輕人而言則多與脾胃有關，善后當以補脾除濕為主，宜參苓白術之屬，輔以消導靈動之品。 另外，平時不要過食生冷，過食辛辣燒烤，不要久坐，盡量多一些活動。 便秘并非都是熱證 作者/張宏躍 病例一 薛某，女，51歲，2020年3月10日就診，自述大便不利20余年，每次去廁所要一個多小時，便不干粘膩，三到五天大便一次，平時怕冷，沒精神，甚是苦惱，脈沉弦略細，舌質淡紅、苔白滑。 辨證分析：大便不利、粘膩，屬于濕邪阻滯腸道；病程長達二十多年，病久必瘀；平素怕冷，脈沉弦略細，舌質淡紅、苔白滑，說明有少陰證表現，下焦虛寒。 治療原則：溫陽補腎，除濕通陽。 方藥：四逆湯合小建中湯加大黃、白術。 白術90g，附子18g（先煎40分鐘），大黃15g，甘草15g，干姜12g，桂枝15g，白芍30g，大棗5枚。 2020年3月18日復診，藥后感覺大便一天一到兩次，便利，感覺舒服多了，脈沉弦略細，舌質淡紅、苔薄白。 分析： 怕冷，沒精神，不上火，說明是陽虛，脈沉弦細，舌質淡紅、苔薄白，屬于少陰證，“少陰之為病，脈微細但欲寐也?！?/p> 用四逆湯溫陽補腎，小建中湯補氣血建立中焦之氣，大量白術有健脾益氣補虛潤腸之功，同時白術還有利濕作用，故當做君藥使用，大黃味苦寒，“主下瘀血血閉，寒熱，破癥瘕，積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道，調中化食，安和五臓?！卑仔g、附子、大黃是用治寒濕便秘的對藥，療效很好。 病例二 秦某，女，42歲，2020年3月1號來我處就診，平素怕冷，大便不利，脈沉細，舌質淡紅、苔薄白，自訴大便不利有半年余，久蹲廁所有下墜感。 辨證：脾腎陽虛，濕阻下焦。 治則：溫陽補腎，除濕通陽。 方藥：白術90g，黃附片15g（先煎40分鐘），大黃15g，桂枝15g，甘草15g，黨參30g，干姜10g。七付，水煎服。 3月10日復診說喝了一副就感覺好多了。又開了七付鞏固治療。 |
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