 【366】下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。 陳修園：厥陰陰寒在下，則為下利，脈沉而遲，三陽之氣上循頭面，陽格于上，則其人面少赤，雖身有微熱，喜其得少陽之熱化，但得少陽之熱化少，而得厥陰之標陰多。其下利清谷者，厥陰之標全陷于下可見也。陽熱在上，陰寒在下，兩不相接，危在頃刻。惟大具旋轉乾坤之手者，取少陰篇大方救之，從陰出陽，儼有龍戰于野之象，必郁冒汗出而解。然雖解而病人必微厥，所以然者，其面戴陽，陽在上而不行于下，下焦陽虛故也。 此言三陽陽熱在上，而在下陰寒之利，猶冀其上下交通而得解也。師于最危之證，審其有一線可回者，亦不以不治而棄之，其濟人無已之心，可謂至矣！但此證醫家托別故而遠去，病家聽于命而不藥，余每遇此，獨肩其任，十中亦可愈其六七。持無如三四證治未愈者，受怨招謗，實徒自苦，至今而不能改者。區區此心，如是則安，不如是則不安也。 黃元御：下利而脈沉遲，陰盛之診，脈法：沉為在里，遲為在臟是也。乃其人面少赤，身有微熱者，是脾陽欲復，為陰邪郁遏于皮腠，不能透發，故外見熱赤也。然陽郁欲發，必不終陷，頃將沖透重陰，汗出而解。但微陽孤弱，未能遽突重圍，難免怫郁昏冒，而后外達皮毛耳。方其郁冒將解之時，病人必當微厥。所以然者，其面之少赤，是謂戴陽，戴陽者，陽根微弱而下虛故也。是即少陰通脈四逆湯證，而此則陽復而能解者也。 劉世禎：此示厥陰病下虛戴陽之候。下利脈沉而遲者，里寒而氣陷也。其人面少赤，身有微熱者，表熱而陽浮也。復見下利清谷，則中府無陽，證諦已具，此似里寒外熱，陰逼陽泄之證。假令經系少陰，必致水火分離，咽痛吐利，脈絕不至，斷無但見陽微陰阻，沉而按遲之象。所以然者，以少陰為陰內陽外之經，里寒外熱，則陰不維陽，既失血斂其氣之常，必見陽越欲飛之變。病機至此（《少陰篇》有下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕一條，宜比類參究），未有不脈微欲絕者（若脈來浮散，便為不治）。今證象雖見陽浮，脈氣尚能內秘。蓋厥陰以氣迎其血，即以陰束其陽（闔者收束之義）。證由絡脈外寒，經氣內陷，絡寒則血泣而陽微，經陷則氣沉而陰阻，此乃陰乘于下，逼陽上行，外證雖似少陰，乃據沉而按遲之脈，決為經系厥陰。病機屬升降之失常，非表里之捍格，故雖見戴陽，仍當郁冒汗出而解。病人必微厥者，因浮陽欲斂，乍而內卻，得汗出則營氣外和，衛陽內秘，斯厥回而身熱亦退。所以必郁冒乃汗出解者，以真氣不足，下虛故也。郁冒者，郁悶昏冒之意。戴陽者，謂陽戴于上，義如冠戴（即陽氣上而不下），較陽散、陽亡之義稍輕。下虛者，謂腎失封藏之守，因令陽越于上，總由厥陰之闔未折（《內經》有開折、闔折之文），乃能脈至沉遲，免陽氣浮散之變。由此知證隨經異，其理至微，且以見厥剛陰外陽同，病機錯綜之變，蓋以陽伏熱郁者為常，其陽浮而外散者，皆合并轉系少陰故也（后賢于三陰合并之義，不能究明，故釋三陰病變，多難洞徹，厥利戴陽之治，宜茯苓四逆湯加龍骨、五味之屬，消息制方。若不利者，則當歸尤為要藥）。 【367】下利，脈數而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。 陳修園：厥陰下利證，前言脈數，有微熱汗出，今自愈；又言又微熱而渴，脈弱者，今自愈。皆言得中見之化也。設不差，乃中化太過，上合厥陰心包，必隨下迫而清膿血。蓋少陽三焦屬火，厥陰心包亦屬火，兩火相并，以有熱故也。 此遙承第三、第四節而言。 黃元御：下利，脈數而渴者，陽已復矣，可令自愈。設利不差，必圊膿血，以其陽復之過，而有余熱，以傷陰也。 劉世禎：此亦示厥陰下利，病機進退之辨。厥陰為陰中之陽，凡水寒木郁之利，必以微偏熱化者，乃為順候。今曰下利脈數而渴，既經系厥陰，則數中自兼弦象，脈弦微數，又口渴欲飲，無躁煩脹滿下重之變，此陽和內復，木郁漸升，故知利今自愈。自愈者，謂治之易愈，非待其自瘳也。設令病仍不差，脈數日進，渴不止而利且益甚，則知陽邪過亢，自必由氣陷血，厥陰為多血之藏，氣熱血燔，榮郁化腐，故知必清膿血。所以清膿血者，血分本自有熱故也。此肝家熱氣有余之證，與肺熱移肝之候不同。脈數口渴，宜黃芩湯進退；轉而清膿血，宜白頭翁湯加阿膠、丹皮之屬，消息制方。后治時利大法，可比類化裁用之。 【368】下利后脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者，生，脈不還者，死。 陳修園：下利生死之證，論之詳矣，而茲再言，申其利后。下利后中土虛也，中土虛則不能從中焦而注于手太陰，故脈絕，上貫四旁，虛則手足不溫而厥冷。脈以平旦為紀，一旦一夜終而復始，共五十度而大周于身。晬時為環轉一周。而脈得還，手足溫者，中土之氣將復，復能從中焦而注于太陰，故生；脈不還者，中土已敗，生氣已絕，雖手足不逆冷，亦主死。 【述】此言生死之機全憑于脈，而脈之根又藉于中土也。夫脈生于中焦，從中焦而注于手太陰，終于足厥陰，行陽二十五度，行陰二十五度，水下百刻一周。循環五十度，而復大會于手太陰。故脈還與不還，必視晬時也。陳亮師云：此言下利后死證。諸節皆言下利，此節獨言下利后，則與少陰下利止而頭眩、時時自冒者同意也。利后似乎邪去，殊不知正氣與邪氣俱脫之故。晬時脈還手足溫者，陽氣尚存一線，猶可用四逆、百通等法，否則死期近矣，敢望生哉？ 此證若是久利脈絕，斷無復還之理。若一時為暴寒所中，至厥冷脈伏，投以通脈四逆、百通之類，尚可望其還期，然醫家之肩此重任亦難矣！ 黃元御：利后脈絕，手足厥冷，陽欲斷矣。 時晬 脈還，手足溫者，經陽來復，中氣漸回，如此則生。脈不還者，陽絕不復，死無望也。 劉世禎：此示陰厥脈絕，病機生死之辨。蓋下利為三陰共見之候，手足厥冷，亦少厥兩經悉具，但病加至于脈絕，則證象必轉歸少陰，以少陰主脈，脈絕即心氣內絕。凡病而至于脈絕，命根已懸絕如絲，誠所謂譬如墮溺，不可為期，短命則死者矣。真氣之能復與否，當以晬時為斷，晬時者，曰一周時也（《說文》曰：周年也。蓋晬時，即俗稱對時，如今日日中至明日日中之例。蓋對即晬之訛）。經一晝夜五十營之度，而脈仍不還，則生機已盡，故曰晬時脈還則生，不還者死。又脈還則厥亦自還，始征真氣之復。若脈還仍手足厥冷如故，則經氣已絕，但余燼回光之象，故必脈還而手足溫者，乃可生也。此亦聊示病機之概。假令細繹順逆之辨，脈還必仍有胃氣，乃見生機，非脈動應手，便可曰還。還者，還復如故之意，學者當合平辨之義，以參究之。 【369】傷寒下利，日十余行，脈反實者，死。 陳修園：傷寒下利，日十余行，則胃氣愈臟氣俱虛矣。證虛而脈反實者，無胃氣柔和之脈，而真臟之脈見矣，主死。 【述】此言證虛脈實者死也。 黃元御：下利日十余行，氣泄陽虛，而脈反實者，是胃氣已絕，而厥陰之真臟獨見也，必死。 《素問·平人氣象論》：人無胃氣曰逆，逆者死，平肝脈來，軟弱招招，如揭長竿末梢，曰肝平，春以胃氣為本。病肝脈來，盈實而滑，如循長竿，曰肝病。死肝脈來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死。玉機真臟論：諸真臟脈見者，皆死不治也。五臟者，皆秉氣于胃，胃者，五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也。病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真臟之氣獨見。獨見者，病勝臟也，故曰死。 劉世禎：此示傷寒下利，脈證順逆之辨。《八十一難》曰：脈不應病，病不應脈者，是為死病。蓋脈證相違，皆為逆候，但必有效象之因，非可以泛論吉兇，妄生舍脈從證、舍證從脈之見。今曰傷寒下利，日十余行，既經系厥陰，當為肝邪乘脾之利。脈象宜弦而微數者，為欲愈。若利下至甚，反見弦直堅硬實大之脈，此脾氣素弱，肝邪偏盛，邪勝正奪，則肝之真藏外見，胃之真氣內絕，病邪勝藏，攻補兩無所施，故知必死。蓋陽和不至于經，則陰精內沍于脈（西醫所謂石灰質沉淀者是也，釋詳《脈法》革脈條。西學能言其物質之變，而未詳其致變之由）。假令脈不弦硬平直，但見實堅之象，亦屬脈證相反，仍為大逆。所以然者，下傷胃陽者，脈當微弱，下傷脾陰者，脈反實大，有陽無陰故也，脈證相反，必死不治。余藏余邪，皆可類推。假令病為暴發，脈為有胃之實，則脈真證假，即利下不禁，猶當通因通用，何脈證相反之有，此又學者所當辨也。 【370】下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。方十一。 甘草二兩，炙 附子大者一枚，生，去皮，破八片 干姜三兩，強人可四兩 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。 陳修園：谷入于胃，藉土中之氣變化而腐，以成糟粕，猶奉心化赤而為血之義也。若寒傷厥陰，厥陰之標陰其盛，谷雖入胃，不能變化其精微，蒸津液而泌糟粕。清濁不分，以致下利清谷，陰盛格陽，以致里寒外熱，汗出而厥者，與少陰篇之通脈四逆湯證相似，亦宜以通脈四逆湯主之，啟生陽之氣，而通心主之脈。 此言里不通于外，而陰寒內拒；外不通于里，而孤陽外越。非急用大溫之劑，必下能陰陽之氣于頃刻。 黃元御：下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，是少陰通脈四逆證，緣其陽弱而氣郁也。少陰陰盛陽微，故面見赤色，陽郁皮腠，而不得出汗。厥陰陰極陽生，內胎火氣，故熱盛而汗出。雖見汗出，而陽氣猶郁。以其臟氣寒凝，故其經絡郁遏不暢，亦宜通脈四逆也。 劉世禎：此示厥陰病陰逼陽泄，里寒外熱之變，亦少厥兩經之并病也。下利清谷，脾腎之兩寒也。外熱里寒，陰內而陽外也。在少陰遇此病變，見汗出即有陽散之危，脈象必由沉微轉而浮散。今以經系膿陰，陰闔未折，故雖汗出而厥，陽猶未至離根，脈當沉弦而微，甚則乍為不至，此較下利清谷戴陽之條，病機為重。彼由升降之違，此緣開闔之失。故一則汗出而厥，一當郁冒汗出而解。所以然者，以厥陰為陰外陽內之經，又為陰極生陽之藏，即身熱汗出，汗必不多，或大汗亦必旋即自止，君火未動，則猶有陽回利止之望，故主通脈四逆湯，大劑急救。本方即四逆湯加人參一兩，是知通脈之功，全資益氣之效。讀方后曰其脈即出者愈，則又知凡脈絕無脈之證，當以晬時漸還者為順，若脈微欲絕，或乍不至者，必以得湯即出，乃征元氣之速復也（按茯苓四逆湯，但云加茯苓一味，知四逆湯本應有人參一兩。通脈四逆湯，加人參至二兩，四逆加人參湯，則加人參至三兩也）。 【371】熱利下重者，白頭翁湯主之。方十二。 白頭翁二兩 黃檗三兩 黃連三兩 秦皮三兩 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈，更服一升。 陳修園：厥陰協中見之火熱而利，謂之熱利下重者，熱郁于下，氣機不得上達也，以白頭翁湯主之。 【述】上節言里寒下利而為清谷，此節言里熱下利而為下重也，即《內經》所謂暴注下逼，皆屬于熱之旨也?！稐l辨》云：下重者，厥陰經邪熱下入于大腸之間，肝性急速，邪熱甚則氣滯壅塞，其惡濁之物急欲出而不得，故下重也。 黃元御：陽回熱過，肝氣郁陷，泄利未止，而益以后重，宜白頭翁湯清其郁熱也。 劉世禎：此示厥陰熱利下重之變。熱利者，舉其病因，下重者，舉其病情。熱言肝氣郁熱；下重即后重之互辭。肝熱氣郁下陷，當腹中氣下趨而脹重，與氣虛下墜者不同。熱利不必盡下重，熱利延久，或一二日三四日不等，必轉下重。利膿血者，治責血分；利清水者，治屬氣分（利清水涎沃，必腥臭濁穢），脈象當沉弦而急。沉弦為肝氣下郁，兼急則化熱之診，宜白頭翁湯主之。白頭翁味苦性寒，入肝膽以制內風，清營熱而通血阻（可以通經絡血氣之郁），故以為君。秦皮涼肝氣（味苦寒，清肝家氣分之熱，丹皮則清血分之熱）。黃連瀉心火（苦寒入心，瀉心火及上焦熱結，兼治熱毒瘡瘍）。黃柏苦寒，專走下焦，并入肝腎。此清血熄風之妙劑也（利膿血者，加阿膠治之）。蓋苦寒止利之義，即瀉血熱而斂肝氣，因肝熱則膽氣外溢，心榮鼓蕩，血流薄疾，乃化內風，搏于腸間，遂見暴迫后重之象，清其源而流自靜，亦見病知源之治例也（今生理家所謂膽汁促腸蠕動則下利，其義與此正同）。 |
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來自： 渤海扁鵲 > 《《傷寒論》名家解讀》
