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中醫書友會第2415期 每天一期，陪伴中醫人成長 I導讀：并未針對骶髂痛處方，針對腹證、體質而處方，腹證改善后腰部不適便消失了。在外感熱病中，太陽病可傳至少陽病；而內傷雜病中，太陽病桂枝湯證體質之人因體重增加、體型肥胖亦可轉而成為少陽病柴胡湯證體質，這一現象背后的東西值得深入研究。（編輯/千誠） 腰骶疼痛醫案一則 作者/曹鳳波 李某，女，24歲，學生，體型中等，面部易患粉刺，面色偏晦暗，皮膚偏干燥，發質干枯，嘴唇干，近1年體重增加10kg，尤其是最近兩個月因疫情原因在家，體重增加明顯，既往有心肌炎病史。 初診（2020年3月15日）：患者主訴“右側腰骶部酸痛不適2周”，2周前無明顯誘因出現腰骶部酸痛，平躺或彎腰后均可加重，可放射至整個右腿，坐立或側臥時好轉，夜間睡覺時不敢平躺，只得取左側臥位睡覺，膝蓋以下特別是腳部發冷，冬天尤甚。 近來易心煩，偶有胸悶，口干咽燥但飲水不多，無惡寒惡風、口苦、汗出、易疲勞等不適，食欲旺盛，睡眠淺而易醒，多噩夢，偶有便秘傾向，但最近大便1次/天，無異常，小便調，月經每次規律推遲7-8天，量偏少，顏色可，月經期開始2-3天腰酸不適，舌淡黯苔薄白微黃，左脈略浮而緩有力，右脈沉緩有力。 腹診：上腹部膨滿而緊張有力，按之不空，上腹角呈鈍角，兩側脅肋部膨滿硬結，按壓無不適，心下膨滿痞硬，且與兩脅肋部膨滿硬結連接在一起，按之無壓痛，下腹部膨滿但按之較上腹部柔軟，左側髂骨窩按壓后刺痛，且患者抵抗繼續按壓。右腿4字實驗（+），右腿直腿抬高試驗弱陽性（+-）。 因取藥不方便，先予針灸治療，按壓患者四肢經絡循行處，發現多處壓痛酸脹點，腰痛點穴位處明顯，針刺雙手腰痛點后腰骶部疼痛明顯減輕。其余取穴皆根據“阿是穴”原則取穴，如內關、尺澤、孔最、列缺、支正等。治療后感覺明顯緩解，但夜間再次加重。 3月16日，根據患者體質及腹證，排除三陰病、太陽病、陽明病后，考慮為少陽病合并瘀血證，予大柴胡湯合桂枝茯苓丸：柴胡25g，黃芩10g，姜半夏15g，生姜6片，白芍10g，枳殼20g，大棗4枚，桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，牡丹皮10g，5劑。 下午同前針灸一次，并服完第一煎后，矢氣增多并解一次大便。 3月17日，心下痞硬與兩脅肋部膨滿硬結明顯緩解，腹部較前明顯變軟，睡眠質量提高，較前深沉且無做夢感。患者自訴服熱藥后自覺心下暖洋洋的，持續幾分鐘，十分舒適，與飲用熱水之感不同。繼續服藥及針灸一次。18、19、20號3天僅服藥，未針灸。 3月21日，右側腰部骶髂關節酸痛感基本消失，唯有平躺后較左側略有疲勞不適。腹診：兩脅肋部膨滿硬結較前減輕七八成，按壓后疼痛，右側尤甚，心下痞硬大為減輕，中脘處按壓后疼痛，左側髂窩出按壓后仍有刺痛，舌淡紅苔薄黃有點刺，脈緩有力。處方：柴胡25g，黃芩10g，姜半夏15g，生姜6片，白芍10g，枳殼20g，大棗4枚，桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，牡丹皮10g，大黃5g，5劑。 因藥房無柴胡，故3月22日停藥1天，以針灸代之，針灸穴位基本同第一次，加上腹部期門、膽囊點、中脘等壓痛不適部位。3月23日下午開始繼續服藥。 3月24日大便次數較平時增加一次，大便較前偏軟，腹診：右側脅肋膽囊點偏上位置明顯膨滿硬結，按壓后疼痛，左側輕度膨滿壓痛，心下膨滿無按壓痛，左側髂窩處按壓后仍有刺痛，舌脈基本同前，右側腰部骶髂關節酸痛感已經完全消失。患者因有事返家，囑患者繼續服藥。 3月29日，患者來電，訴服藥期間大便次數增多2-3次/日，偏爛便，大便有時帶有小指甲蓋大小的黑色瘀血塊，大便顏色偏黑，便后無特殊不適。腰痛已經痊愈，切菜做飯、逛街后、平躺時均無異常。特別讓患者驚喜的是，曾以為體重增加引起的腹部肥胖竟然也逐漸消失了。 4月初的時候右側腰骶部稍有不適，再次服用前方去大黃8劑，服后癥狀消失，并且之前推遲的月經亦恢復了正常。
按語： 1、患者為筆者朋友，之前為其診治過多次，因冬天易手腳冰涼而服用過當歸四逆湯，感冒服用桂枝湯，頗有效果。故一開始電話詢問腰部疼痛不適應如何治療時，考慮其體質偏于腺病質體質，心中考慮予其桂枝加葛根湯、葛根湯加白術茯苓附子、芍藥甘草湯、芍藥甘草附子湯等方劑，并且自己也有用此類方劑治愈頸椎病、網球肘、腰痛之經驗。但因其距離較近，故而邀其來家診察以后再予處方。診察以后，發現患者因疫情而在家休閑而體重增加后，體質發生變化，腹證為典型的大柴胡湯證。由此可見，不可依過往經驗而隨意處方，患者的體質、病情隨時而變，每次處方之前必須再次四診合參，隨證治之！ 2、此案不由讓筆者想起大塚敬節先生《漢方診療三十年》中的第一個醫案中的患者，以前每次感冒服用桂枝湯或者桂枝麻黃各半湯都可治愈，后因身體漸胖而轉而成為柴胡桂枝湯證，這樣的不謀而合令人十分感興趣。在外感熱病中，太陽病可傳至少陽病，而內傷雜病中，太陽病桂枝湯證體質之人因體重增加、體型肥胖亦可轉而成為少陽病柴胡湯證體質，這一現象背后的東西值得深入研究。 3、第二次處方時，因患者瘀血癥狀無明顯改善，考慮患者：①左側髂窩按壓后刺痛伴輕度抵抗，為不典型的“少腹急結”；②睡眠淺且易做噩夢，可認為是“如狂”的神經癥狀的類似癥；③患者月經易推遲且量偏少，可考慮為“血自下”之瘀血證。這與桃仁承氣湯條文符合，但患者大便基本正常，考慮患者瘀血較桂枝茯苓丸證重，較桃仁承氣湯證之瘀血輕，遂于桂枝茯苓丸中加大黃5g，取二方中間之意。此外，加入大黃之大柴胡湯亦是《金匱要略》之大柴胡湯。 4、此案并未針對“右側腰部骶髂關節酸痛半月余”這一主訴而進行處方，而是針對腹證、體質而“有是證，用是方”的處方，腹證改善后腰部不適便消失了。由此可見，大柴胡湯證為主證，而腰部不適為客證。治療后反思原因，可能是腹部肌肉的緊張影響到了腰部的肌肉，由此而導致了腰部不適，腹部肌肉放松之后，腰部疼痛不適便緩解了。當然了，這只是筆者臆想，其具體機制希望今后能夠經過現代醫學的研究而證明和發現。 5、患者第一次腹診時脅肋部、心下位置按壓后皆無疼痛感，且上腹部幾乎膨隆致難以分辨脅肋部和心下部，因此筆者思考良久，疑其是否為大柴胡湯證，翻閱相關書籍和醫案之后方才確定。待腹部肌肉很大程度放松后脅肋部、心下位置按壓后疼痛之癥狀方才顯現。一方面原因是筆者臨床經驗不足，另一方面說明臨床“胸脅苦滿”、“心下滿痛”等教科書所描述的癥狀在紛繁復雜的臨床上有時難以識別，教科書上僅僅是最典型的癥狀，距離臨床還有很遠的距離，需要醫師不斷地臨證學習。 6、筆者針灸方面的學習與治療經驗較少，此次對患者的針灸治療僅抱著試試看的態度，未曾想竟取得意外之療效，今后當多學習針灸等外治之法，正如徐靈胎所云：“不明外治之法,服藥雖中病,僅得醫術之半矣”。 7、患者面色晦暗、手指關節黯黑、發質、月經等癥狀的大為改善與桂枝茯苓丸治療其瘀血證密不可分，可見瘀血對人體影響之大，臨證時值得深入研究。 8、患者之前曾有過腰酸不適、易疲勞等，予患者桂附地黃丸治療后癥狀迅速消失，且囑患者常服桂附地黃丸。現在患者腰部不適由虛證轉為實證，二者之間是否有聯系呢？患者之前的腰部不適是否為虛實夾雜的腎氣丸、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方證的合并證呢？ 9、患者腰部不適治愈后，因腹證未完全消失，有復發或變生他癥之虞，囑其若有時間，仍需繼續治療至腹證消失、體質改善，方能不再復發，腹證的改善對患者今后的身體健康亦有莫大的幫助。 |
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