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01 椎弓根釘系統 椎弓根釘：直釘、U型釘 椎弓根釘的開口方向：上開口、側開口 桿和釘的連接：釘桿直接連接、通過側塊連接 02 椎弓根的應用解剖 椎弓根起自椎體兩側的后上端，向后突出構成椎管的側壁，椎弓根的上下緣稱為椎弓根上下切跡，與相鄰上下椎弓根切跡相連形成椎間孔。孔內有脊神經及血管通過。 腰神經根僅占腰椎間孔的前上1/3，椎間孔內有脂肪組織；腰骶及下胸部脂肪組織較多且疏松；上胸部脂肪較少且混有纖維組織；頸部幾乎全是纖維組織，很少脂肪。 椎弓根剖面呈現橢圓形，周圍是皮質骨，中心有少許松質骨，后部幾乎全是皮質骨，該處骨性堅固，故有的學者將其理解為后柱連接前柱的三維性堅強的鉗夾，有的稱之為力核，說明了椎弓根的重要意義。 脊椎的橫突、椎板、上下關節突均會合在椎弓根的同一點上，所有從脊柱后方傳遞到椎體的力均通過此點。 淺表大肌群：腰髂肋肌 最長肌 胸棘肌 深層的節段間小肌群：回旋肌 棘間肌 多裂肌 椎弓根的后面是乳突和副突，分別有腰多裂肌及最長肌起止，這些肌肉具有軸向旋轉、側彎及后伸脊柱的功能，更進一步說明椎弓根具有傳遞力到前方椎體上的功能，并能控制一定方向的運動。 多裂肌：起于骶骨背側面、腰椎乳突、胸椎橫突及頸椎關節突，斜向上走形止于棘突，是軀干肌中的重要肌群，對脊柱穩定性尤其是動態穩定性起關鍵作用。 通過椎弓根將螺釘擰入椎體，能夠控制脊柱整個“三柱”的復合結構，達到較好的三維固定。 椎弓根內側與脊髓相鄰，而且借助脊髓被膜與腦脊液相隔，間距為0.2~0.3cm。在腰段，神經根在椎弓根下面，是鉆孔最容易損傷的部位，椎弓根的上方及外側無重要結構，較為安全。 03 椎弓根釘優勢 Whitecloud認為，椎弓根是脊椎上最為堅強的部分，是對脊柱進行操作和制動的有效作用點。通過椎弓根器械的正確安放，可以免除脊柱的鉤-桿系統中的固定鉤或luque系統中的椎板下鋼絲對腰椎管造成的醫源性狹窄。 而且與前代固定系統相比，椎弓根器械可以在獲得有效固定的同時，維持脊柱的正常解剖，最大限度地保留脊柱的運動節段。在同一器械的不同節段，可以分別進行牽開、壓縮、旋轉、恢復前凸以及椎體的向前和向后平移。 Vanden- berghe等在尸體研究中發現，與先前的其它器械如harrington、hartshill框架及luque技術相比，椎弓根器械的力學優點更勝一籌。 在控制各個方向的異常活動包括旋轉活動方面作用明顯，并且由于椎弓根器械對于三柱均有良好的穩定作用和其自身的通用性，在保持和重建腰椎生理前凸方面的作用也非常可靠。 04 置釘步驟 椎弓根螺釘不同一般骨螺釘，三維空間通過一狹小空間，椎弓根螺釘置入一般有這幾個步驟： 確定進釘點； 把握進釘水平面角度（TSA）和矢狀面角度（SSA）； 對進釘深度有一定要求； 對螺釘的長度有一定要求。 1.進釘點：頸胸腰各有不同。目前腰椎較常用的“人字嵴頂點法”，“十字法”，進釘點與椎弓根軸線吻合較好。胸柱較常用下關節突與橫突中軸線交點。? 準確定位： 腰椎：人字嵴定位方法 Magerl進針定位法 乳副突間凹 胸椎：Dick進針定位法 術前X線片： 人字嵴定位方法 椎弓根螺釘進針點的確定 腰椎Magerl進針定位法 Ebraheim等：L1~3椎弓根中心點分別位于橫突中軸線上方3.9、2.8和1.4mm處；L4、L5椎弓根中心點分別位于橫突中軸線下方0.5和1.5mm處。 乳副突間凹：寧上勿下，寧外勿內（腰椎） 腰椎椎弓根釘最可怕的是突破內下方，神經根在該處緊貼椎弓根，且幾乎沒有移動空間。若置釘單純偏內或偏下，即使突破皮質一般情況下不會導致并發癥，但不能偏內的同時又偏下。 經典的“人字嵴”法置釘有時候稍偏內和下，這樣其實是不安全的。一般在選人字嵴頂點的稍偏外和上方為入點，最理想的定位點。 乳副突間凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上關節突的下外方，副突位于橫突根部的下方，乳副突間有一骨嵴，它起始于乳突根部的下緣并延續于副突，在乳突根部的交匯點處形成凹陷，類似人字嵴，但并不完全一樣。總之，進釘點不是一個點，而是一個區域。 胸椎Dick進針定位法 胸椎進針點綜合 腰骶定位為上關節突的外緣切線與上關節突下緣水平線的交點。骶骨上關節突恒定存在，右側關節面相當5點處，左側相當于7點處為進針點。 2.TSA、SSA：TSA角度可以從CT片子上測量，SSA與體位有一定關系，可以在術中用C型臂監控。? 腰椎定向 胸腰交界向內傾斜5° L2向內傾斜10° L5向內傾斜15° L1-4與終板平行 L5前傾10° 胸椎定向 胸椎從上到下內傾角逐漸減小 向中線傾斜7~10° 向頭端傾斜10~20° 注意：胸椎的進針方向在矢狀面上一定要偏下10~15°，不能要求一定與終板平行，這跟胸椎椎弓根形態有關系。 S1：方向與中線呈10°，傾向尾側的方向，對照X線片或C臂成像因人而異，有時傾斜方向可達30~40°，錐釘一般不會落空。 3.深度 一般胸椎：40mm；上腰段45mm，下腰段50mm，主要以術前側位X線片為參考值。 4.長度：進針點至椎體前側皮質總長度的83%。 05 開 口 開路器械只是提供進針的開口，具體方向可用探針探(因為椎弓根內為松質骨，可以用探針深入約3cm，如若骨質較硬則不要強行操作)，用手椎的過程中不要上下晃動，始終保證一定的下沉力。 進針方向要根據探針的結果來調整。因為進針點偏內偏外很難避免，這就需要通過角度的調整來矯正(書上的角度僅供參考)。 '紅色出血面'：將進釘點處骨皮質破開后，使用2mm克氏針的鈍頭用雙手慢慢向下搗開椎弓根內的松質骨，可以聽到特有的“嘹嚓”的聲音和特殊的手感，直到椎體前皮質，可以聽到較堅硬的彈響聲，拔除克氏針，可以測量椎弓根釘的長度，這樣的方法置入椎釘，一般可保證釘位于椎弓根的中央，一定要用克氏針的頭。 06 頸椎椎弓根釘置入法 1.上頸椎 1）寰椎 馬向陽發現寰椎椎弓根寬度為7.78mm。建議以寰椎下關節突中心點的縱垂線與經過寰椎后弓上緣下方30mm的水平線的交點作為螺釘的進針點，內傾10°，上傾5°，鉆孔便可，無須顯露寰樞間的血管神經叢，也避開了椎動脈。 進行寰椎椎弓根螺釘固定是可行的，其決定因素是椎動脈溝處的寰椎后弓高度，小于4mm則改為側塊螺釘。 2）樞椎 Ⅹu等通過解剖研究，將進釘點為樞椎椎板上緣水平線下5mm與椎管內側緣外7mm的交點處。 Howi ton等也通過解剖研究，確定了另一種進針點定位方法：樞椎棘突正中垂線外側26mm與樞椎下關節突的最下緣上方9mm的交點處。若術中樞椎關節突外側的椎動脈得以顯露，則該進釘點與椎動脈內緣的垂直距離為1.38mm。 李志軍等則將進釘點確定為樞椎橫突下緣水平線與關節突的1/4垂線的交點處。 樞椎椎弓根的高度或寬度小于5mm，則建議改為側塊螺釘固定。 樞椎椎弓根釘置入法 2.下頸椎 下頸椎進針方向示意圖 目前進針方法主要有：Abum法、解剖標志定位法、計算機輔助成像定位法等。 abumi等最早報道了應用磨鉆打磨穿椎板外側塊骨皮質后，X線透視下將小探針經椎弓根髓腔插入椎體中，擴髓后，結合術前CT掃描可見經椎板外側塊骨皮質、椎弓根到椎體前沿的長度及椎弓根髓腔內徑大小，再置入合適的椎弓根釘。 東來等進釘點定位是以下關節中點劃縱線，兩關節間隙中點劃橫線，C3~C6位于關節突背面外上象限的中點，C7位于關節突中垂線接近上關節面的下緣。 閆德強等發現上下關節突間側凹、關節突后平面為下頸椎定位標志。垂直于關節突后平面的椎弓后上緣高度水平線與上下關節突間側凹外緣的矢狀線的交點為進針點。從解剖可知，操作時應靠下靠內，以減少突破的可能。 3.頸椎椎弓根螺釘進釘方法 1）頸椎進釘點 C2：樞椎椎板上緣水平線下5mm與椎管內側緣外7mm交點處； C3~C6：側塊背面中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點； C7：側塊垂直中線與中上1/4水平交點偏上方。 2）頸椎進釘角度 C2：內傾20~25°，上傾10~15°； C3~C6：內傾40~45°，水平面與上下終板平行； C7：內傾30~40°，水平面與上下終板平行。 3）頸椎選螺釘 C1~C5：螺釘直徑3.5mm，深度20mm 寰椎后弓高度，小于4mm則改為側塊螺釘。 樞椎椎弓根的高度和寬度小于5mm，則建議改為側塊螺釘固定。 4.頸椎側塊螺釘置入法 1）Magerl法： 進針點：位于側塊后壁中點內上方1~2mm； 進針方向：外傾25~30°，頭傾30°（平行上關節面） 鉆孔，鉆透對側皮質，測深后擰入3.5mm皮質骨螺釘。 2）Roy-Camille法 進針點：位于側塊背面中心； 進釘方向：外傾10°； 垂直后皮質鉆孔，鉆透對側皮質，測深后擰入3.5mm皮質骨螺釘。 3）Anderson法 進針點：位于側塊中心內側1mm處； 進針方向：外傾20°，頭傾20~30°； 鉆孔，鉆透對側皮質，測深后擰入3.5mm皮質骨螺釘。 側塊： 上緣：上關節突關節面最低點 下緣：下關節突最遠點 內緣：椎板與關節突的結合部 外緣：骨性邊緣 07 胸椎椎弓根釘置入法 1.進針點 Margel和 Roy Camille以橫突中點水平線與上關節突外緣垂線的交點為進釘點。 Ebrahim提出： T1~T2：椎弓根中心位于上關節突外緣內7~8mm，橫突中線上3~4mm； T3~T12：位于上關節突外緣內4~5mm，橫突中線上5~8mm。 自下關節中點外側3mm劃一垂線，自橫突基底部上方1/3處劃一水平線，兩線的交點即為進釘點。 下關節突縱軸中線與橫突根部中點水平線的交叉線上，小關節突下1mm。 復雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。 2.胸椎進釘角度 從T1~T12椎弓根內傾角度遞減，上胸椎椎弓根螺釘應與矢狀面呈10~20°的內傾夾角，中下段胸椎的椎弓根螺釘應與矢狀面呈0~10°的內傾夾角。 而Ebrahim提出T1、T2椎弓根螺釘應與矢狀面呈30~40°內傾夾角，T3~T11呈20~25°，T12呈10°，水平面應與上下終板平行。 3.胸椎選螺釘 T1~T5：螺釘直徑3.5~4.0mm T6~T10：螺釘直徑4.0~5.0mm T11、T12：螺釘直徑5.5mm 胸椎椎弓根螺釘置入方法 對于成人，胸椎弓根螺釘直徑小于5mm，將有斷釘隱患。中胸椎很多情況下，無法置入大于5mm直徑螺釘，易導致椎弓根崩裂。 有些學者采用椎弓根外側置入，很好的解決了這個問題。進釘點選橫突的尖端，橫突中線水平，先鉆一小洞，錐子的指向與該椎小關節外側緣相交。與矢狀面的夾角為25-40°，自T12向上度數逐漸增加。置入的螺釘將經過橫突、部分的肋橫突及肋椎關節、椎體的側壁，由于進釘途徑位于小關節外側，不可能進入椎管，較安全。另外，傾角增加使螺釘較長較粗，固定強度增加，植入角度范圍大，螺釘可位于一條線上，裝配較方便。 08 腰椎椎弓根釘置入法 Roy- Camille提出以下述兩條線的交點為進針點：垂線為過關節突關節間隙的延長線，水平線為橫突平分線。 Magerl采用的進釘標志為沿固定椎體上關節突外緣的垂線與橫突平分線的交點。 Krag對 Magerl的方法進行了改進，進釘點較 Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。 Levine和 Edwards“上內法”的縱向參考線與 Magerl技術相同，但水平參考線為橫突下1/3。 經椎弓根螺釘的進釘點和方向 左：Roy- Camille的直向技術 中：Magerl的向內技術 右：Levine和 Edwards的上內技術 1.腰椎進釘點 人字嵴頂點(上關節突根部后外側的副突脊與峽部脊會合點)進針法：此位置變異小(出現率為98%)，定位咬掉副突。 交點法：橫突橫軸中線與經小關節外側的縱軸線交點，或者上關節突外緣。 復雜病例切除部分椎板：直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。 2.腰椎進釘角度 L1-L3：5-10°的內傾 L4-L5：10-15°的內傾 L1-L4：水平面應與上下終板平行 L5：10°的夾角 3.腰椎選螺釘 L1~L5：螺釘直徑6.5mm，40-45mm螺釘 09 骶椎椎弓根釘置入法 在骶椎，通常進釘點為S1關節突外緣縱線與下緣水平切線交點，指向中線或平行于骶髂關節。椎弓根螺釘可以從標準的往前內側方指向骶骨體或岬部，或者是向前外方進入骶骨翼。 Edwards發現骶骨螺釘在S1處的植入角度在前內側25°，或者在骶骨翼外側成角35°具有最大的拔出力量。 Zi ndrik發現在S2椎弓根螺釘固定的力量最弱，如果要提高螺釘的拔出力量應從偏外側45°角擰入。 Mirkovic使用椎弓根螺釘通過骶骨前后兩面骨皮質以増強固定時，判定S1螺釘放置時易損傷腰骶神經干，髂內靜脈和骶髂關節，S1螺釘放置有2個安全區域,其中前內側最為安全。 1.骶椎進釘點 上關節外緣切線與上關節下緣水平線的交點。 2.骶椎進釘角度 內傾25°，頭傾25~30°，錨向骶骨岬，進入軟骨下骨。 3.骶椎選螺釘 螺釘直徑6.5~7.0mm，深度30~30mm。 10 手術操作 1.步驟 常規入路暴露 尖嘴鉗咬一下進針點的骨嵴，去除軟組織及少許骨質，定進針點 開路錐--探針探--絲攻攻--探針探--進釘--投照 固定釘棒系統 2.手術注意事項 術前一定要有清晰的腰椎正側位片，正位片可以提示水平方向上入釘位置，側位片上可以提示垂直位上入釘位置。 入點要準確并適當擴大，可用三棱錐開口或者咬骨鉗咬除定位點骨皮質。 確定好大致方向后，適當用力謹慎開路，尖端圓鈍探針在進針過程中不應該遭遇明顯阻力不能有“落空”感或阻力驟強，在最初的5~15mm遭遇阻力，應及時調整進針點和角度。 如遇到堅強阻力，建議先退出，重新選擇方向進入，務必順應椎弓根方向，椎弓根內部是松質骨，外側是皮質骨，相對可以自動導向，前提是入點準確并適當擴大，向中線傾斜10—15°，注意與椎體上緣平面平行,掌握大概深度3cm。 用椎弓根探子探四壁很重要，特別是內、下、底壁。 下胸椎和腰椎解剖分辨不清楚時把副乳、下關節突咬掉，再部分咬除上關節突，直視椎弓根內壁和椎弓根入口。 寧外勿內，寧上勿下；旋轉為主，前進為輔；邊進邊探，見硬就停，及時調整，僅用指力，切忌強擰。 螺釘直徑以不超過椎弓根外皮質直徑的83%為宜。 來源：本文為好醫術作者綜合整理，僅用于學習交流，轉載請標注來源！ |
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