詳解髖臼骨折手術入路（上）——后入路手術技術

阮朝陽的圖書館 2020-08-30

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髖臼骨折的手術較為復雜，要求術者具備一定的手術經(jīng)驗。術者需對髖臼解剖結(jié)構(gòu)及周圍重要的血管神經(jīng)走行了然于心，選擇手術治療髖臼骨折應充分暴露術野，且不損傷周圍軟組織結(jié)構(gòu)。

手術入路的選擇應基于骨折類型、手術醫(yī)生的經(jīng)驗以及對髖臼解剖結(jié)構(gòu)的把握。長期以來，Kocher-Langenbeck入路和腹股溝入路是治療髖臼骨折最常用的兩個入路。本期我們將首先詳細介紹Kocher-Langenbeck入路的手術操作。

⊙復位與固定的操作

⊙后壁骨折應用

⊙后柱骨折應用

⊙預后

⊙典型病例

復位與固定

Kocher-Langenbeck入路（KL入路）可以在俯臥位或側(cè)臥位下完成。通常手術醫(yī)師更喜歡側(cè)臥位，因為后側(cè)入路也是進行初次髖關節(jié)置換或翻修手術時所采用的常規(guī)入路。同時，通過觸到坐骨大切跡的方形區(qū)以檢查骨折和復位，但是對于有移位的后柱骨折，通過前路進行復位更容易。

鋪單與體位擺放

術前對應設計好如何進行鋪無菌巾。大腿鋪單后的暴露范圍為髂脊到膝關節(jié)上方或膝關節(jié)以下。我們喜歡進行傾斜實驗，以確保術者術中根據(jù)需要對手術臺進行前后傾斜調(diào)整。

Kocher-Langenbeck入路——患者側(cè)臥位，伸髖屈膝

患者側(cè)臥位，患側(cè)肢體伸髖屈膝，將患足放置于術者一側(cè)鋪蓋無菌巾的Mayo手術推車上，以放松坐骨神經(jīng)。在大腿下方墊置一個敷料包作為支點，輔助髖關節(jié)輕度外展，同時放松髖關節(jié)外展肌群，以優(yōu)先暴露臀中肌。

牽引

術中可根據(jù)需要，在髖關節(jié)不同的位置對患肢進行牽引。在側(cè)臥位時，股骨頭的重量可能會影響髖臼骨折塊的復位，但可通過置入小轉(zhuǎn)子下方的Schanz釘，進行縱向和橫向牽引，抵消股骨頭重量對復位的阻礙和影響。通過術中牽引可充分暴露髖臼骨折面，去除異物。術前置入股骨遠端的骨牽引，釘將有助于術中對患肢進行橫向牽引。

KL入路與行髖關節(jié)置換時采用的后方入路不同，坐骨神經(jīng)是KL入路關鍵點，術中應注意加以保護。術中常規(guī)將臀大肌肌腱自股骨后方游離，以放松后方的肌肉軟組織，同時避免坐骨神經(jīng)張力過大。注意保留與骨塊附著的關節(jié)囊，這是骨塊的血供來源。注意術中顯露髖關節(jié)是通過髖臼的骨折塊，而不是切開關節(jié)囊。

適應證

KL入路的適應證，包括髖臼后壁和后柱骨折，部分T形骨折，橫形骨折，某些需要對后壁進行復位的雙柱骨折。其他類型的髖臼骨折大多可通過前方入路，也可經(jīng)后方入路進行復位固定，到底選取前方入路還是后方入路取決于術者的經(jīng)驗。從坐骨結(jié)節(jié)到坐骨大切跡的后柱區(qū)域術中可以直視，髖臼上方和方形區(qū)術中可觸及。

異位骨化是髖臼骨折常見的并發(fā)癥，可通過術中最小化的骨膜下剝離和減少對臀肌的損傷以避免其發(fā)生。術中應備好雙極，以備需要時對坐骨神經(jīng)周圍進行止血，從而避免對坐骨神經(jīng)的熱損傷。

手術操作

KL入路皮膚切開

KL入路切口起自髂后上棘前方，呈外凸的弧形延伸，沿臀大肌、臀中肌間隙，經(jīng)大粗隆后緣，沿股骨干縱向下行。切口長度取決于骨折的特點和患者的身高。術中縱向切開闊筋膜張肌，并沿臀大肌肌纖維走行將其分開。

坐骨神經(jīng)損傷也是KL入路常見的并發(fā)癥，因此坐骨神經(jīng)通常應在不過度阻斷其血運的情況下識別并游離。將臀大肌肌腱從股骨上剝離有助于充分暴露術野，避免在術中對坐骨神經(jīng)過度牽拉。保持伸髖屈膝位也有助于放松坐骨神經(jīng)，避免對其損害。術中仔細辨認、分離坐骨神經(jīng)，將其從正常未損傷一側(cè)牽向靠近骨折一側(cè)。少數(shù)情況下，坐骨神經(jīng)被嵌夾在骨折塊之間，這時應非常小心地將其從骨折塊間移出來。術中應仔細檢查坐骨神經(jīng)有無損傷，并詳細記錄在案。同時避免過度牽拉或剝離，以免損傷神經(jīng)的血供。

分離外旋肌并顯露坐骨神經(jīng)

術中應仔細辨認外旋肌群和梨狀肌，可能會碰到髖關節(jié)外旋肌群肌腱/關節(jié)囊的損傷或撕裂，有時還會發(fā)現(xiàn)骨折塊嵌入紐扣洞樣的軟組織內(nèi)，應明白坐骨神經(jīng)與外旋短肌的關系。分離梨狀肌與外旋短肌，并在遠離股骨止點處分開切斷，以保護來自旋股內(nèi)動脈升支分支的血供。我們喜歡在遠離股骨止點處將兩塊肌肉掛線打結(jié)，并將其分開。這步操作也有助于隨后的修復。由于股方肌內(nèi)有供養(yǎng)股骨頭的血管，因此，術中應注意保護。

切斷外旋短肌后將其向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，并將板鉤插入。此步操作可顯露整個后柱，直視髖臼后壁，并有助于觸摸方形區(qū)。如果術中在坐骨大切跡和坐骨小切跡處用了拉鉤，應定期移除，以減輕牽拉損傷坐骨神經(jīng)。

髖臼上方的髂骨翼部分應在骨膜外盡可能多地進行分離。尤其是在髖臼壁骨折塊向上延伸或骨折塊嵌入負重區(qū)。在向后上方和前上方牽開臀中肌后，可打入Schanz針后輔助復位和隨后的鋼板固定。需要注意的是，不要過度牽引，以保護臀肌的血管神經(jīng)束。而在大腿下方墊置無菌敷料包輔助維持髖關節(jié)外展，將有助于充分暴露術野，避免損傷臀上神經(jīng)血管束。

這種入路似乎會增加發(fā)生異位骨化的風險，因此，必須對術野進行仔細的灌洗。在髖臼上方區(qū)域應盡量避免過度骨膜下剝離，以減少異位骨化發(fā)生的風險。手術結(jié)束時，對于術野明顯損傷的肌肉和軟組織必須進行清創(chuàng)。

KL入路聯(lián)合關節(jié)囊外大轉(zhuǎn)子截骨，可增加髂骨翼上方的暴露范圍，也有助于增加髖臼前上方區(qū)域的暴露，以方便需要時在此區(qū)域穿過骨盆內(nèi)環(huán)扎鋼絲。

后壁骨折

利用Schanz釘牽引撐開髖關節(jié)

髖臼后壁骨折可能是單一的大骨塊或粉碎性骨折片，骨折位置可能位于正后方和下方，或后上方。借助半螺紋Schanz針或股骨牽引器對股骨頭進行側(cè)方牽引，以部分顯露髖臼。直接的縱向牽引和側(cè)方牽引有助于牽開髖關節(jié)。附著有骨折塊的關節(jié)囊應盡可能完好的保存，因為它們是碎裂的骨折塊主要的血供來源。顯露髖關節(jié)時應通過骨折表面，而非通過切開關節(jié)囊實現(xiàn)。這是KL入路與行全髖關節(jié)置換時后側(cè)入路最主要和最重要的區(qū)別。

牽開髖關節(jié)清理碎片，可看到邊緣壓縮

然后對髖臼進行沖洗或清理，以去除微小游離的骨折碎片或組織，以避免影響髖關節(jié)復位。但是主要結(jié)構(gòu)部分的骨折塊須盡量保留，并將其放回原處，偶爾也會用作局部骨移植供體。除非髖關節(jié)已經(jīng)脫位或存在絞鎖不可復位，我們一般不會將髖關節(jié)脫位來進行上述操作。也有人通過溫和的操作將髖關節(jié)脫位，在清理髖關節(jié)游離骨片或失活組織后，再將髖關節(jié)復位。在髖臼壁骨折塊復位之前，通過牽引在直視下操作，有助于觀察髖臼柱的復位情況，進而提高復位的質(zhì)量。

上述操作可以重復多次，以避免分離或損傷附著有骨塊的關節(jié)囊。如果髖臼壁的骨折塊已提前復位，這種情況下可有限度地分離附著有骨折塊的關節(jié)囊，以對骨折塊進行準確復位。將附著有骨塊的軟組織進行縫合可能會有助于暴露術區(qū)，利于手術操作。

一旦進行髖關節(jié)沖洗且髖臼后壁骨折復位完成后，可對骨折表面進行輕柔清理而不清理其相關的軟組織。但嵌在骨折塊之間和骨塊表面的軟組織必須清除。

術中應仔細辨認骨塊邊緣有無壓縮，關節(jié)面的軟骨和軟骨下骨有無壓縮凹陷。術前CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)上述情況。術中如果發(fā)現(xiàn)關節(jié)軟骨壓縮，這是發(fā)現(xiàn)骨塊壓縮最簡單的線索，如果不處理將導致預后不良。一旦發(fā)現(xiàn)，術中應進行準確撬撥復位并進行植骨。復位時，可借助彎曲的骨鑿進行操作。骨塊之間的縫隙至少須遠離關節(jié)軟骨1cm，或位于關節(jié)軟骨下方1cm以上，這樣才可使用松質(zhì)骨塊將塌陷的關節(jié)軟骨支撐起來。

利用股骨頭作為支撐撬撥復位壓縮的骨折塊

撬撥復位后在骨塊下方植骨

在撬撥復位過程中，復位后股骨頭可為髖臼關節(jié)面提供一個臨時支撐，輔助塌陷的骨折復位。采用彎曲的骨鑿復位骨塊邊緣壓縮。間隙可以用大轉(zhuǎn)子開窗獲取的松質(zhì)骨填充，根據(jù)需要可混合人工骨。壓縮糾正后，我們習慣再多植一些松質(zhì)骨，以對骨塊起到更好的支撐。

髖臼壁骨折塊的復位

隨后將髖臼壁骨塊復位放置在撬撥后的骨折壓縮間隙。清除術區(qū)的血腫或軟組織將有助于上述操作。通過克氏針進行臨時固定，如果髖臼后壁骨折塊大小允許，可通過骨折塊之間的拉力螺釘進行固定。如果骨折粉碎嚴重，則選用彈性接骨板進行固定。

預彎彈性鋼板

彈性鋼板的應用

彈性接骨板是由1/3管型板剪切制成，根據(jù)實際需要，將其尾端進行彎曲塑型成鉤狀。將塑型后的鋼板貼附在后柱未骨折的部分，而彈力鋼板鉤狀尾端則放置在遠離髖臼邊緣的后壁骨折的表面，以防止鋼板損傷股骨頭。理想狀態(tài)下，兩塊彈力鋼板以正確的角度放置可以提供更好的力學穩(wěn)定性。將預彎好的3.5mm8～10孔骨盆重建鋼板放置于后柱，作為支撐鋼板，將對2塊彈力鋼板進行支撐。

預彎后的骨盆重建板

A和B髖臼后壁骨折的固定

預彎鋼板需要一定的技巧。對于髖臼壁骨折，鋼板需向下彎曲，而上方需進行適當?shù)呐まD(zhuǎn)，以使其更好地貼附于髖臼的后緣和上緣。下方的螺釘通常自髖臼下溝擰入坐骨，不必擰緊。此時，輕輕移動重建鋼板，以在最理想的位置進行固定，同時可為彈力鋼板提供更好的支撐。隨后，擰入上方的螺釘。一般情況下，重建鋼板上下各擰入3枚螺釘即可，但是我們依然喜歡選擇8～10孔的骨盆重建鋼板。

利用重建鋼板固定髖臼后柱骨折塊

偶爾在后壁骨折線較長或后壁合并后柱骨折時，我們需要第二塊重建鋼板以加強固定。需要強調(diào)的是，術中應避免螺釘穿透至髖關節(jié)。在側(cè)位時，可通過控制螺釘擰入的方向遠離髖臼以防止螺釘穿透髖關節(jié)。在擰入螺釘后，應全方位活動髖關節(jié)，以確保關節(jié)活動無任何阻礙、螺釘沒有擰入關節(jié)內(nèi)。術中多個角度的影像學檢查也有助于排查螺釘有無擰入關節(jié)內(nèi)。術中及術后應進行徹底的沖洗。

大轉(zhuǎn)子截骨

如果骨折線向上延伸，關節(jié)外的大轉(zhuǎn)子截骨將有助于增加髖臼上方的暴露。截骨平面與常規(guī)大轉(zhuǎn)子相似。但是這種截骨平面的出口位于關節(jié)囊外，這樣做的目的是不干擾股骨頭的血供。通過關節(jié)囊外的大轉(zhuǎn)子截骨，不僅可暴露更多的髖臼上方的髂骨翼部分，而且可以暴露更多的前下方的髂脊。同時，也有助于穿過骨盆內(nèi)環(huán)扎線以備必要時輔助骨折復位和固定。

關節(jié)囊外完成大轉(zhuǎn)子截骨

首先要找到大轉(zhuǎn)子的前后緣，在臀中肌肉及臀小肌止點深面從前向后貼近股骨頸上方分離出隧道，可選用一個彎曲的膽囊切除鉗穿過臀中肌深層表面作為向?qū)В芍苯佑脭[鋸完成截骨，但操作時應注意自大轉(zhuǎn)子外側(cè)面向內(nèi)側(cè)面截骨，在關節(jié)囊外完成截骨（圖24.16）。這將有助于保護股骨頭和股骨頸的血運。仔細保護截下來的骨塊并將其翻轉(zhuǎn)，此時可充分暴露髖臼上方以及髂骨的側(cè)面，這將有助于髖臼壁上方骨折的復位和髖臼后上方骨折邊緣壓縮的處理。

大轉(zhuǎn)子截骨后的修復方法有許多種，我們的習慣是在截骨前預先在大轉(zhuǎn)子鉆孔，復位后以6.5mm部分加壓松質(zhì)骨螺釘加墊片沿預先備好的鉆孔將其固定。4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘也可達到同樣的固定效果。也有人報道采用克氏針張力帶技術進行修復。螺釘自大轉(zhuǎn)子定點打入，穿過小結(jié)節(jié)，達到雙層皮質(zhì)固定的目的。

有人報道采用Gigli鋸進行截骨，在截骨操作過程中應注意保護軟組織。文獻報道，大轉(zhuǎn)子截骨后，截下來的大轉(zhuǎn)子骨片重新固定修復后不愈合，但我們沒有碰到過類似的情況。大轉(zhuǎn)子截骨后，可在股骨上殘留的大轉(zhuǎn)子區(qū)取小量的松質(zhì)骨作為植骨供體骨。修復時應小心，避免人為造成截下來的大轉(zhuǎn)子骨塊骨折。

髖臼后壁聯(lián)合后柱骨折臨床上常見，預后往往不佳。髖關節(jié)一般可理想復位，但有時由于關節(jié)內(nèi)骨折塊的存在導致復位欠佳。極少數(shù)情況下由于股骨頭被軟組織絞鎖或由于軟組織干擾導致髖關節(jié)不能復位。此外，這種骨折往往合并坐骨神經(jīng)損傷。

后柱骨折

患者取側(cè)臥位，行KL入路治療髖臼后壁骨折。采用打入坐骨結(jié)節(jié)的Schanz針來糾正后柱骨塊的移位和外旋畸形，在伸髖屈膝位時應注意保護坐骨神經(jīng)。術中必要時可適度牽拉骨折塊以達到理想的復位，并對骨折塊進行必要的清理。

利用2枚螺釘聯(lián)合骨盆復位鉗完成后柱

有種有效的復位策略是在骨折的兩側(cè)分別打入一枚螺釘，通過相對應的復位鉗進行輔助復位固定。隨著復位鉗逐漸夾緊，骨折移位被糾正并復位。骨折平移和旋轉(zhuǎn)移位也可通過這種組合復位辦法進行糾正。

通過坐骨切跡觸摸骨折塊表面有助于確認后柱骨折是否完全復位，將帶角度的骨盆復位鉗夾在坐骨結(jié)節(jié)上，有助于維持后柱骨折塊的前面部分。如果骨折線的角度允許，一個加壓螺釘聯(lián)合中和鋼板將有助于骨折的復位與固定。骨折復位后，將一個3.5mm的骨盆重建鋼板預彎后放置在后柱的邊緣進行初始固定。為了實現(xiàn)對后柱骨折進行良好的加壓固定，在多數(shù)情況下需要放置第二塊鋼板。

預后

最近的一篇關于髖臼骨折的Meta分析結(jié)果顯示，髖臼骨折手術治療后5年療效優(yōu)良率達80%。大約20%的患者術后并發(fā)骨性關節(jié)炎。少于10%的患者并發(fā)其他晚期并發(fā)癥包括異位骨化、股骨頭缺血壞死，8%的患者需要進行二次手術，而二次手術方式通常是髖關節(jié)置換。影響骨折預后優(yōu)劣的因素，包括髖臼骨折類型、是否合并髖關節(jié)脫位、股骨頭的損傷、其他合并傷以及伴隨的疾病。這些因素是手術醫(yī)生無法控制的。其他因素包括手術時機、手術入路、骨折復位質(zhì)量以及局部并發(fā)癥，均可在手術醫(yī)生的控制之下。

髖臼骨折的治療具有一定的挑戰(zhàn)性。三級轉(zhuǎn)診需要盡早進行，因為手術時機是至關重要的。還有一點非常重要，那就是通過一個手術入路對骨折進行精準復位。

典型病例

A和B髖臼后壁合并后柱骨折的固定

45歲男性患者，交通事故導致左側(cè)髖臼后柱及后壁骨折。注意骨折線向上延伸以及髖臼頂?shù)墓菈K。選擇后側(cè)入路，以兩塊鋼板固定。同時進行關節(jié)囊外大轉(zhuǎn)子截骨并以兩枚螺釘固定。

作者：[印]拉杰什·馬爾霍特拉