超詳講解！髖臼骨折的三種手術入路選擇及手術要領

由于髖臼的解剖關系非常復雜，選擇骨折治療的手術入路非常重要，因此，迫切需要對受傷病人及存在的髖臼骨折類型有準確的理解。盡管詳細的臨床檢查可以概括病人的一般狀況以及引起損傷的外力，但是只有完整的影像學檢查可以反映骨折準確的性質。因此，病人的特點和誘發骨折的因素決定了創傷的特點，并且有助于制訂更符合邏輯的治療決策。

大多數移位的髖臼骨折應手術治療，但沒有任何一個手術入路能使用在所有類型的髖臼骨折上。外科手術的主要作用是關節復位，雖然固定很重要，但解剖復位更重要。手術入路的選擇必須能夠滿足關節面的解剖復位和固定以恢復關節同心圓的要求，同時盡量減少并發癥。為此，Mayo提出影響決策的5大重要因素：

表6-1　髖臼簡單骨折和復雜骨折的標準入路

當需要切開治療時，大多數髖臼骨折可以通過單一、有限的前方或后方入路治療。如果術前準備充分，病人及骨折類型明確，很少需要采用第二個手術入路。這一點非常重要，因為擴大暴露時的并發癥發生率比單一入路大得多。手術入路的選擇主要看是否能夠獲得滿意的復位，有時候需要多種入路聯合使用。最常用的方法是Kocher-Langenbeck入路伴或不伴轉子截骨術，髂腹股溝入路，Stoppa入路或延長的髂股入路。

可以看到后柱和后壁，它用于骨折后柱移位和需要固定的后壁骨折。若不伴轉子間旋轉截骨術則對超后壁的骨折難以復位固定。四邊區表面和前柱不能通過這種方法看到，但四邊區表面可觸及并通過坐骨切跡復位。這種方式需要游離坐骨神經，病人置于俯臥位并保持在髖關節伸直和膝關節屈曲。

圖6-6　通過Kocher-Langenbeck入路來顯露骨盆A.外面觀；B.內面觀;綠色：直視區域；黃色：觸及區域

①臀上神經血管束：Kocher-Langenbeck入路的一個主要局限是臀上神經血管束制約了髂骨翼的顯露，同時在顯露坐骨大切跡和坐骨支持帶時有損傷神經血管束的風險。因此，暴露比較局限，特別是橫行骨折延伸至坐骨大切跡時。坐骨切跡處的顯著移位骨折可導致血管神經束損傷，原因是高位的橫行骨折會有顯著內旋，也可能是術中醫源性因素所致。神經血管束的損傷最容易發生在顯露坐骨大切跡的過程中，因此必須小心放置撐開器加以保護，以防不恰當的牽拉或損傷。此外，手術團隊在應用撐開器牽開臀中肌以顯露髂骨外側壁時必須格外小心，因為這種操作可能撕裂臀上動脈導致災難性的后果，或牽拉神經造成永久性外展肌無力。血管損傷可發生于顯露骨折或骨折復位過程中，此時止血至關重要。最初壓迫該區域可達到止血效果，如未能奏效，必須結扎出血血管。此時術中應避免盲目使用血管夾，因為這樣可能將臀上神經近端一并夾住，造成災難性的后果。采用后路時，斷裂出血的臀上血管有可能回縮到骨盆內，此時可行坐骨大切跡截骨以識別并結扎出血血管。

②坐骨神經：采用Kocher-Langenbeck入路時，坐骨神經永遠處于危險狀態，因此必須時刻注意保護。為此，整個手術過程中都應保持伸髖屈膝，并通過標記相鄰肌腱和利用短小的外旋肌群來保護坐骨神經。第一助手必須時刻注意，確保牽拉神經應很輕柔。插入坐骨大小切跡的帶有小彎鉤的特殊撐開器非常有用，但仍需時刻保持警惕。

③陰部神經：陰部神經的損傷風險在于因其從坐骨大切跡穿出，而后再從坐骨小切跡進入骨盆。可因粗暴地分離或在坐骨棘處拉鉤放置不當而造成損傷。此外，也可因對腹膜后水平骨折塊的過度牽引造成損傷。

④旋股內動脈：旋股內側動脈在顯露髖臼后柱時容易發生損傷。它的分支包埋在股方肌內，在松解股方肌股骨止點時可能發生損傷。從緊鄰股骨的股方肌和閉孔外肌間部位穿出的血管最易損傷。

⑤異位骨化：本并發癥可見于所有髂骨外側入路，發生率從18%～90%不等，常見沿臀小肌分布，清除該區域內所有的壞死肌肉可降低發生率。

⑥髖外展肌無力：后方入路可造成顯著的髖外展肌無力，原因可能是粗暴地切開臀大肌或術中損傷臀上神經血管束。

隨后在大轉子上方切開髂脛束，直至切開覆蓋臀大肌的筋膜。切開筋膜，沿肌纖維方向鈍性分離將其分成兩束，并用手指確定髂后上棘。如果劈開臀大肌過于偏內側，有可能損傷臀下神經血管束。因此為了防止造成顯著的外展肌無力，不得在第一神經血管蒂近端劈開臀大肌。之后切開轉子旁的滑囊并部分松解臀大肌股骨止點處的肌腱以減輕張力。

此時需要時刻注意識別并分離出坐骨神經，其通常位于股方肌內側面。髖臼后壁或后柱的骨折大多伴有嚴重的軟組織損傷，例如梨狀肌肌腱的撕脫可以顯著地改變解剖關系，使坐骨神經有可能發生醫源性損傷。一旦確認坐骨神經，應解剖至神經穿出骨盆的坐骨大切跡處。解剖出坐骨神經后，即可見到外旋肌群，將髖關節輕輕內旋可使外旋肌群拉緊。

圖6-7　Kocher-Langenbeck入路的皮膚切口

顯露髖臼后柱時，做好從坐骨大切跡一步一步顯露至坐骨結節，以免損傷坐骨神經。梨狀肌及相鄰肌腱應予以分離、標記、松解并從股骨止點上翻轉過來。此時理解旋股內側動脈的解剖結構非常重要，因其升支通常位于該區域內，通過保護股方肌并將外旋肌群從其股骨止點上保留1.5cm切斷以保護股骨頭的血運將顯得格外重要。

松解完梨狀肌后，將其牽向坐骨切跡方向，以顯露髖臼后柱的上半部。將一Hohmann拉鉤從臀中肌下插入至坐骨，可以提供更廣的顯露。不過應注意識別并保護坐骨支持帶上從坐骨大切跡穿出的臀上神經血管束。過度牽拉神經血管束、過度牽拉展肌、拉鉤的放置不當均可撕裂動脈或牽拉神經，造成災難性的后果。

牽開閉孔內肌和上、下孖肌的聯合肌腱后，可鈍性分離，抬起閉孔內肌，暴露出滑囊和髖臼后柱。松解滑囊后，將閉孔內肌牽向坐骨小切跡，可在此處小心放置鈍頭弧形Hohmann拉鉤或坐骨神經牽開器。剝離坐骨棘周圍區域時必須格外小心，因為陰部神經叢坐骨大切跡穿出后經此區域，再從坐骨小切跡進入骨盆，因而存在損傷風險。牽開閉孔內肌聯合肌腱有助于顯露坐骨小切跡并保護陰部神經血管束，后者從后方跨過聯合肌腱。

相反，盡管牽開梨狀肌腱有助于暴露坐骨大切跡，但卻無助于保護坐骨神經，后者在肌腱的深部穿出大切跡。盡管向坐骨大小切跡插入鈍頭Hohmann拉鉤可以清楚地顯露出整個髖臼后方，但助手必須時刻注意保護坐骨神經。此時需要保持張力最小或僅間斷施加張力，同時平衡拉鉤和神經之間的閉孔內肌肌腱的軟組織保護作用。對于復雜骨折類型，應行剝離以便從坐骨切跡伸入手指，沿著四邊區表面觸摸前方的骨折線。為此需要松解骶棘韌帶或行坐骨棘截骨。如果需要進一步暴露髖臼的后下方，可以松解股方肌的骨盆止點而不是股骨止點，否則有可能損傷旋股內動脈。可用剝離子清除位于坐骨結節表面的腘繩肌肌腱滑囊，以顯露腘繩肌肌腱的止點。極少情況下需要顯露髖臼負重面上方時，可以考慮大轉子截骨。

此時可以直視從坐骨大切跡至坐骨結節的整個后柱。股骨頭的關節面可以通過后壁或后柱骨折縫被觀察到，同樣還可以觀察到破裂的關節囊。在整個顯露過程中，都要盡最大可能保留關節囊，以維持股骨頭的血運。識別后壁或后柱的骨折塊并將其清理干凈。此時通過手術床或股骨牽開器牽引髖關節后取出關節囊的骨折塊。通過內旋髖關節造成“再脫位”，以便沖洗關節、清理骨折塊及關節軟骨的碎塊。

髖關節復位后，進一步顯露從坐骨棘到坐骨大切跡的整個后柱，隨后利用正確的技術復位并固定骨折。后路手術采用何種技術取決于骨折類型，通常包括后壁骨折、后柱骨折、橫行骨折及T型骨折。后壁骨折通常被認為是一種簡單的骨折，不幸的是，這種觀念是錯誤的，因為這種骨折常伴有顯著的粉碎或壓縮，復位重建通常是很復雜的。這兩種情況造成后壁骨折的處理更加困難，如果忽視的話，可以使其成為在所有髖臼骨折類型中的預后最差之列，特別是同時伴有后柱或橫行骨折時。后壁骨折后，關節面邊緣撞擊壓縮相對常見，發生率為16%～47%，通常伴有髖關節后脫位。股骨頭的脫位不僅造成后壁骨折，同時撞擊關節面。通過術前CT檢查很容易識別關節面的壓縮骨折，同時在顯露時注意到骨折往往旋轉90°，以至于術者能夠直接觀察到關節面。至關重要的是，術者必須將大的骨折塊解剖復位以維持關節的完整性。

清理完關節并穩定相關的柱或橫行骨折后，可以放松牽引，以股骨頭作為模板復位關節面骨折。所有骨折塊的內側面都要清理干凈，以便直視復位情況，但應盡量保留關節囊的止點，以暴露股骨頭的血運。太小或無血運的骨塊應予清除。隨后將撞擊壓縮的骨折塊輕柔復位，和股骨頭保持一致。骨折塊必須用剝離子輕柔撬撥以去旋轉，直至與股骨頭一致為止。應盡可能保留足夠多的干骺端的固執附著于軟骨，否則不足以支撐其在復位后的位置上。

如果骨折處的關節面下方干骺端有骨缺損，就應植入自體骨松質。大多數情況下，自體骨松質可以從股骨大轉子處開窗獲得，用以支持髖臼緣骨折塊。大的骨缺損，可以用結構性的異體骨結合自體骨植骨。另一種選擇是使用骨替代材料，如磷酸鈣骨水泥，可部分恢復正常的關節負重結構。很難找到合適的針對這種骨折的固定材料，盡管可以考慮可吸收釘或小螺釘，后者常因后壁骨折塊復位后被覆蓋，潛在取出困難，必要時需再次手術。因此，它們的穩定主要取決于植骨塊和上方后壁骨折塊。不幸的是，髖臼緣壓縮骨塊往往是無血運的，在術后常常出現塌陷。對關節的影響取決于骨折塊的大小以及是否獲得穩定的固定。

隨后用球形點狀復位鉗復位后壁骨折，并用克氏針作臨時固定。取一塊3.5mm的骨盆重建鋼板，略微塑形放置在復位的后壁是，兩端分別錨定在髂骨近端和坐骨遠端。通過鋼板的預彎和固定，可以固定骨折并對其加壓（圖6-8）。為防止骨折移位，應透過后壁向后柱內擰入數枚拉力螺釘（經鋼板或鋼板外）。單獨的小螺釘不可能復位固定所有的小骨塊，這種情況下，可以使用彈性帶鉤鋼板。這些鋼板的內側固定在后壁支持鋼板下面，而將鉤留在外側，給移位粉碎的骨折塊提供支撐（圖6-9）。其他可以選擇塑形后的橈骨遠端“T”型鋼板或頸椎“H”型鋼板來作為骨皮質支撐薄的、小的或粉碎的后壁骨折塊。

圖6-8　后壁骨折復位時放置預彎不足的鋼板

圖6-9　彈性帶鉤鋼板固定技術A～C.對于小塊后壁骨折的彈性帶鉤鋼板技術；D.彈性帶鉤鋼板的不同造型

從后面觀察，累及后柱的骨折通常伴有后柱的后內側移位及內旋。在清理骨折并除去所有粉碎骨折塊和機化的血腫后，可利用坐骨的Schanz釘糾正內旋，并利用放在坐骨大切跡的骨盆復位鉗糾正內側移位。此時容易損傷臀上、下神經血管束，必須進行監測。此外也可利用插入后柱主要骨折塊的3.5mm或4.5mm雙皮質螺釘及螺釘夾鉗進行復位。置入螺釘時必須小心，不要影響最終放置鋼板。這種復位鉗可用于骨折牽開、清理和加壓。在完成復位并用克氏針臨時固定后，直視觀察后方骨折線可以較好地評估后柱的復位，同時用手指觸摸坐骨大切跡來判斷旋轉的矯正情況。四邊區平整通常提示旋轉移位得到糾正。確定復位滿意后，用3.5mm重建鋼板放置在髂骨和坐骨上。橫跨骨折線方向擰入拉力螺釘，以防止再移位。如果合并后壁骨折，應首先復位后柱骨折，并根據需要可應用兩塊鋼板，一塊用于后柱，一塊用于后壁。

橫行骨折所需的技術與后柱骨折類似。不過，盡管橫行骨折在髖臼后方的橫行骨折線與后柱骨折很相似，但對這些骨折不僅需要復位后柱骨折，同時需要復位前方骨折和糾正旋轉對線不良。利用前面介紹的螺釘維持骨盆復位鉗技術即可糾正移位。術者可以利用螺釘維持骨盆復位鉗牽開并清理通向前柱的骨折線，隨后調整復位橫行骨折塊。可用置入坐骨的Schanz釘或放置在坐骨切跡的帶尖球頭骨盆復位鉗來糾正旋轉。最好在復位時放置一塊鋼板，將其作為復位工具。

臨時固定并檢查復位情況后，在髖臼后面內側放置鋼板并做最終固定，同時結合拉力螺釘。鋼板過度預彎，這樣可在鎖緊后柱鋼板的同時對前柱加壓（圖6-10）。預彎不足可導致固定橫行骨折的后柱時，造成前柱分離。為防止前柱骨折的移位，所有橫行骨折均要求置入從后柱到前柱的拉力螺釘。這些螺釘一般通過后方的支持鋼板并平行于四邊區，以防穿透關節。用手指觸摸以協助確定螺釘的位置。可在手術床上進行透視，特別觀察閉孔斜位像以評估前柱的情況，以及髂骨斜位像以確保螺釘位于關節外。

圖6-10　橫行骨折后方放置固定過度預彎鋼板A.橫行骨折從后方放置過度預彎鋼板，導致骨折前方無效應力，產生較好復位；B.相應的，橫行骨折放置預彎不足的鋼板將導致骨折前方分離

“T”型骨折是所有骨折類型中最難治療的類型之一。它是橫行骨折的一種復雜變異，此時坐骨恥骨下段前后端分離，形成垂直的骨折塊。因此，采用后方入路時，不可能通過控制后柱的骨折塊來控制分離的前柱骨折塊，除非是尚未破裂的關節囊還能發揮鉸鏈作用。因此這種骨折能否通過后路進行成功的固定，取決于術者能否獲得前柱的間接復位，并通過坐骨大切跡用手指觸摸確保前柱和垂直骨折塊的準確復位。為了獲得這種復位，術者必須熟悉坐骨大切跡的器械放置，以及臨時固定后柱后，如何利用器械復位前柱。一旦獲得可以接受的復位，和橫行骨折一樣，通過放置后方的鋼板及拉力螺釘完成最終的固定。必須注意在置入臨時或最終固定時，不要從一柱跨到另一柱，以免阻礙對側柱的復位。還要避免將拉力螺釘擰入關節內或骨盆內。手術操作完成后，必須細心關閉切口。梨狀肌和閉孔內肌的肌腱應重新固定于股骨止點處。如果對臀大肌止點進行了松解，也要將其止點重新固定。在外旋肌群下方放置2根引流，隨后關閉髂脛束和臀大肌筋膜。可放置皮下引流，并仔細關閉切口。

傳統的Kocher-Langenbeck入路進入后壁上部是非常困難的，轉子間旋轉截骨術可以更好地暴露臀中肌和臀小肌，并隨后更有利于看到后柱的上部分和后壁的上部分。因此轉子間旋轉截骨術有利于髖臼后壁上部骨折和部分橫行骨折的復位固定。另外，髖關節可安全脫臼并可以直接看到髖臼關節面。雖然股骨頭脫位可以直接評估復位的情況，但是這也限制了用夾鉗或工具進行復位。這種改進的髖臼評估方法允許使用Kocher-Langenbeck入路與聯合轉子間旋轉截骨對相關骨折類型進行處理。這些骨折以前采取擴大的外側入路或連續入路進行處理。

最初由Letournel在1961年描述的髂腹股溝入路可以看到前柱和骨盆的內表面從恥骨聯合到骶髂關節前方，包括骨盆邊緣和后柱的四邊區平面。髂骨前外側面也可能進入，有時是用于放置復位鉗。帶髂骨的較大的上后壁碎片放到髂骨側方進行復位。髂腹股溝入路適用于所有前壁和前柱骨折，同時適用于大部分前柱伴后半橫行骨折。大多數雙柱骨折也可以通過此入路進行固定，該入路的優勢是可以進入中窗直視評估完整的髂骨連接處、前柱和后柱以及骨盆邊緣，這是Stoppa入路無法達到的。髂腹股溝入路不應被用于累及后壁骨折的雙柱骨折、15天以上的骨折和后柱移位的骨折。

圖6-11　Kocher-Langenbeck入路伴轉子間旋轉截骨術入路A.在暴露過程中如希望擴大視野，可按經典方法對大轉子鉆孔并截骨；B.坐骨大切跡前方至髂前下棘區域的暴露得到擴大，肌肉被2根打入髂骨外側的Steinmann針牽拉住。臀上神經血管束從坐骨大切跡穿出，關節囊從髖臼緣被提起，暴露出關節內側面以檢查關節內骨折；C.經典大轉子截骨的另一種替代方式是進行由Ganz描述的二腹肌截骨。