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原創(chuàng)作者：天下無(wú)疾 按診，是通過(guò)手指的按壓切循，發(fā)現(xiàn)指下存在的異常結(jié)構(gòu)（即“應(yīng)結(jié)”），以及患者出現(xiàn)的壓痛現(xiàn)象，來(lái)判斷病變反應(yīng)的確切部位及性質(zhì)。方便起見(jiàn)，這里還是把壓痛部位也納入到廣義的“應(yīng)結(jié)”中。不得不說(shuō)，對(duì)應(yīng)結(jié)現(xiàn)象的重視和研究不足，是現(xiàn)代針灸理論的重要問(wèn)題之一。作為一本入門級(jí)小書，無(wú)疾這里能做的，只是將個(gè)人臨證所見(jiàn)做些整理。以下僅將無(wú)疾指下所及的應(yīng)結(jié)，據(jù)其性狀，大體區(qū)分為6種：結(jié)節(jié)、條索、僵硬、柔弱、凹陷和壓痛，依次介紹如下。 結(jié)節(jié)，是最常見(jiàn)的應(yīng)結(jié)形態(tài)，尤其多見(jiàn)在四肢內(nèi)側(cè)。從大小形態(tài)上看，結(jié)節(jié)可以從1mm×1mm左右的細(xì)碎小結(jié)節(jié)，至6cm×1cm左右的條狀大結(jié)節(jié)。從質(zhì)地上看，結(jié)節(jié)可以柔軟如棉，也可以堅(jiān)硬似骨。從分布上看，結(jié)節(jié)可以獨(dú)立存在，也可以呈片狀在大范圍內(nèi)存在。從深淺位置上看，結(jié)節(jié)可以淺在皮下，也可以深至骨旁。鑒于身體各部出現(xiàn)結(jié)節(jié)的具體情況，在《取穴》章還會(huì)詳講，這里重點(diǎn)介紹結(jié)節(jié)的形狀，以及判斷結(jié)節(jié)屬性的方法。 本質(zhì)上，結(jié)節(jié)作為有形的異常結(jié)構(gòu)，由氣血異常凝聚而成。氣血聚集的方式不同，其性質(zhì)自然也有區(qū)別。主要由氣滯而成的結(jié)，或可稱為“氣結(jié)”，從質(zhì)地上最是柔軟，按之如膨大氣球，常見(jiàn)于足太陰經(jīng)小腿段。“濕結(jié)”由濕氣聚集而成，質(zhì)地較氣結(jié)稍硬，按之如軟面團(tuán)。二者相比，氣結(jié)近乎無(wú)形，濕結(jié)有形，但其二者邊界都不太清晰。濕結(jié)常見(jiàn)的部位是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，以及足太陰經(jīng)小腿上段，嚴(yán)重時(shí)可波及足陽(yáng)明經(jīng)小腿段。 “痰結(jié)”，質(zhì)地較濕結(jié)硬，按如硅膠，有黏膩感，邊界較清晰，常見(jiàn)于足太陰經(jīng)小腿段。“瘀結(jié)”，因氣血瘀滯而成，外形多呈球狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，按之如豆，易滑動(dòng)，常成片存在于上肢內(nèi)側(cè)，下肢后方（無(wú)疾按：各種結(jié)中，瘀結(jié)的提法較勉強(qiáng)；經(jīng)歷有限，學(xué)識(shí)有限，姑且如此）。 此外，因寒所致的氣血凝集，較之通常的氣血津液停聚在程度上更甚，其形成的“寒結(jié)”，在所有結(jié)節(jié)中質(zhì)地最堅(jiān)硬。無(wú)疾目前遇到的最硬的應(yīng)結(jié)，即是在足太陰經(jīng)地機(jī)穴附近一個(gè)六七厘米長(zhǎng)，一厘米粗的大寒結(jié)，按之堅(jiān)硬如骨，附著在小腿脛骨上，第一印象是，脛骨在這里向外多長(zhǎng)出一塊骨頭。該患者喜食生冷數(shù)十年，冬日亦然。 條索，也是常見(jiàn)的應(yīng)結(jié)形態(tài)。細(xì)小者如筆芯，粗大者如筷子。常見(jiàn)于兩骨之間，如手背四五掌骨之間、足大趾二趾之間，以及關(guān)節(jié)附近肌肉豐厚處，如手太陰經(jīng)肘橫紋附近、足陽(yáng)明、足少陽(yáng)經(jīng)膝下處。條索同樣因氣血郁滯而成，本質(zhì)上可以視為結(jié)節(jié)的一種特殊形態(tài)。 僵硬，是以肌肉呈團(tuán)塊狀僵硬為特征的應(yīng)結(jié)形態(tài)。僵硬主要見(jiàn)于頸肩腰背部、腹部，以及足陽(yáng)明經(jīng)小腿段。其他如足少陽(yáng)經(jīng)大腿段，也可出現(xiàn)。僵硬的發(fā)生，首先要考慮精神因素的作用。如人在緊張時(shí)，肩部會(huì)自然聳起。狀態(tài)一旦持續(xù)，整個(gè)項(xiàng)背部，尤其是肩井處，很容易出現(xiàn)因肌肉長(zhǎng)期收縮引發(fā)的僵硬。嚴(yán)重者，可在肩井穴附近觸及雞蛋大小的僵硬肌肉團(tuán)?！端貑?wèn)·金匱真言論》以肝之俞在頸項(xiàng)，其理或在于此。 其次，需要考慮過(guò)勞的因素?，F(xiàn)代人的工作環(huán)境，多以長(zhǎng)期伏案為主，項(xiàng)背部和腰背部的過(guò)勞很常見(jiàn)。肌肉一旦長(zhǎng)期緊張，氣血運(yùn)行難得順暢，很容易出現(xiàn)僵硬。再次，體內(nèi)臟腑病變時(shí)，可以引起相應(yīng)體表部位的肌肉僵硬。如脾胃長(zhǎng)期受寒，可以出現(xiàn)上腹部、背部中段，以及足陽(yáng)明經(jīng)小腿段的肌肉僵硬。有些嚴(yán)重氣滯的患者，甚至可以見(jiàn)到背上因僵硬而隆起的團(tuán)塊。 柔弱，與上面三者不同，并非因氣血郁滯而成，而是體內(nèi)臟腑氣血不充的反映。按之柔弱無(wú)力，如絨毛棉絮。柔弱，周身均可出現(xiàn)，四肢部多見(jiàn)。從經(jīng)脈角度，柔弱常見(jiàn)于足太陰、少陰和陽(yáng)明經(jīng)的小腿段，以及足太陰經(jīng)足段太白-公孫附近。 凹陷，有兩種形式。一是可見(jiàn)的體表異常凹陷，主要見(jiàn)于足少陰經(jīng)太溪穴處，表示體內(nèi)精氣不足。另一種是不可見(jiàn)但觸之可及的凹陷，常見(jiàn)于足太陰經(jīng)三陰交穴附近。凹陷和柔弱，按無(wú)疾臨床觀察，遠(yuǎn)不及結(jié)節(jié)、僵硬多見(jiàn)?？v見(jiàn)柔弱凹陷處，其間仍可能發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)條索等異常結(jié)構(gòu)。 壓痛，是一種極為常見(jiàn)的針灸臨床現(xiàn)象。首先，上面提到的各種應(yīng)結(jié)出現(xiàn)時(shí)，往往同時(shí)伴隨壓痛。此外，在沒(méi)有其他應(yīng)結(jié)發(fā)生時(shí)，壓痛也可以單獨(dú)出現(xiàn)。作為普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，無(wú)疾對(duì)壓痛的解釋是：身體呼救信號(hào)。診察方式的按壓，可以視作一種外敵對(duì)局部的試探性入侵行為。如果局部氣血充盈，運(yùn)行順暢，面對(duì)外界風(fēng)吹草動(dòng)，鎮(zhèn)定坦蕩，外敵根本無(wú)處落腳，便不會(huì)出現(xiàn)異常反應(yīng)。相反的，如果局部氣血本已不通，面對(duì)外界虛張聲勢(shì)，貌似大兵壓境，頓時(shí)慌作一團(tuán)，緊急求救，出現(xiàn)疼痛。 又從上一章《針理》中可知，人體上下內(nèi)外之間，以感應(yīng)的方式存在相對(duì)特定的聯(lián)系。臟器深在體內(nèi)，難以觸及。但與之相應(yīng)的體表部位，施行按診非常方便。所以，體表壓痛現(xiàn)象能反映體內(nèi)相應(yīng)臟器出現(xiàn)的異常。所謂“五臟有疾也，應(yīng)出十二原”（《靈樞·九針十二原》）。 壓痛現(xiàn)象雖然普遍存在，且能較好地反映體內(nèi)臟器的狀況，但與其他應(yīng)結(jié)相比，壓痛作為診察方法也存在明顯弊端。由于個(gè)體差異，每個(gè)人對(duì)疼痛的敏感和耐受力各有不同。有些人輕輕一碰即呼痛，有些雖有明顯應(yīng)結(jié)，按之仍渾然不覺(jué)。這種個(gè)體差異的存在，讓壓痛的可靠程度打了不少折扣。所以，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，針灸醫(yī)生的著力點(diǎn)，會(huì)更多集中在依賴指下觸覺(jué)的應(yīng)結(jié)，而不是依賴患者描述的壓痛上。 --以上摘自無(wú)疾著《零起點(diǎn)學(xué)針灸》。 |
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