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9月18-20，一年一度的全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議以網(wǎng)絡(luò)線上會議形式隆重召開。 缺血性腦卒中（ischemic stroke, IS）是最常見的卒中類型，具有高發(fā)率、高致殘率和高病死率等特點，目前已成為我國國民的第一位死亡原因，構(gòu)成沉重的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 早期血管再通治療是治療急性缺血性腦卒中最有效的辦法，包括靜脈溶栓、動脈溶栓，以及機械卻栓、急診血管成型術(shù)等血管內(nèi)介入再通治療。 但血管再通治療只是總體治療的一部分，多種因素影響患者臨床預(yù)后。其中血管再通期間血壓管理是非常重要的環(huán)節(jié)。 今年，因疫情影響，第23次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議以網(wǎng)絡(luò)線上會議形式開展。會上北京協(xié)和醫(yī)院彭斌教授就當(dāng)前國內(nèi)外血管再通治療中血壓管理的多篇臨床研究進(jìn)行了精煉總結(jié)及精彩分析。 大血管顱內(nèi)閉塞后，缺血半暗帶的命運以及最終的梗塞體積在很大程度上取決于組織灌注。2019年美國一項觀察性研究評估了血管內(nèi)血栓切除術(shù)期間的血壓降低和持續(xù)的相對低血壓是否與梗塞進(jìn)展和功能預(yù)后相關(guān)。在兩個綜合性卒中中心，對缺血性卒中接受機械血栓切除術(shù)的患者均監(jiān)測整個過程術(shù)中平均動脈壓（MAP），并計算?MAP（入院MAP與血管再通前最低MAP之間的差值）。使用磁共振成像在24小時測量最終的梗死體積，并使用改良Rankin量表在出院和90天時評估功能結(jié)局。與入院血壓相比，87％的患者在血管內(nèi)血栓切除術(shù)期間MAP降低（平均26±23 mmHg）。結(jié)果良好的患者（改良Rankin量表評分，0–2）的平均?MAP為20±21mmHg，而結(jié)果較差的患者則為30±24mmHg（P=0.002）。對于使用SBP測量代替MAP的再灌注患者的亞群，發(fā)現(xiàn)了相似的影響大小和顯著性。對于受大血管顱內(nèi)閉塞性卒中影響的患者，血管再通前的血壓降低與梗死體積增大和功能預(yù)后差相關(guān)。這些結(jié)果強調(diào)了在血管內(nèi)血栓切除術(shù)中進(jìn)行BP治療的重要性，并強調(diào)了對大血管顱內(nèi)阻塞性中風(fēng)后血壓管理的進(jìn)一步研究的必要性。血管機械再通治療后血壓管理水平由多種因素決定，血管再通程度是與治療相關(guān)的重要決定因素。(1)血管再通后不同血壓與預(yù)后關(guān)系一項多中心回顧性研究（Anadani etal, 2019）記錄了機械性血栓切除術(shù)治療后血管成功再通的患者24h血壓水平。研究不僅分析了血壓與臨床預(yù)后的關(guān)系，還根據(jù)平均SBP值將患者分為5組：<100mmHg組； 101~120mmHg組； 121~140mmHg組； 141~160mmHg組； >160mmHg組。
觀察5組患者的預(yù)后差異，結(jié)果顯示如下所示：血管成功再通后24h內(nèi)血壓與患者死亡及癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風(fēng)險相關(guān)。預(yù)后良好患者組（mRS評分0–2）平均SBP及入院時SBP均低于預(yù)后不良患者組（mRS評分3–6）；無sICH患者平均SBP及入院時SBP均低于sICH患者組。不同血壓的5組患者中，SBP在101~120mmHg范圍內(nèi)的患者組預(yù)后好，mRS評分0~2分比例最高；而SBP>160mmHg的患者組預(yù)后差，mRS評分0~2分比例最低。SBP>160mmHg組中sICH發(fā)生率最高，最低的是<100mmHg組。
本研究結(jié)果提示平均SBP和病死率成U型相關(guān)，血壓<100mmHg組及在141~160mmHg范圍內(nèi)病死率更高，臨床預(yù)后差及癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險高。
(2)血管再通后不同時間血壓水平與預(yù)后關(guān)系回顧性研究分析急性腦梗死患者入院時、血管內(nèi)治療后24h內(nèi)血壓與治療后3個月功能預(yù)后的關(guān)系，對于血管成功再通的患者，將SBP控制在140mmHg以下，并將治療后24小時血壓分為4個時間段：治療后1~6h、7~12h、13~18h及19~24h。該研究顯示血管成功再通的患者，治療后24h內(nèi)較低的平均SBP（120mmHg左右）可改善3個月后功能預(yù)后，而SBP波動及較高的SBP與預(yù)后不良相關(guān)，血壓升高與預(yù)后成負(fù)相關(guān)關(guān)系。并且，治療后前6h內(nèi)血壓與預(yù)后關(guān)系更密切，快速穩(wěn)定血壓可顯著改善功能預(yù)后。(3)血管成功再通后的血壓變異與預(yù)后關(guān)系目前研究表明血管成功再通后24h內(nèi)的血壓變異程度與3個月時的不良預(yù)后有關(guān)。較高的血壓變異性可增加sICH風(fēng)險。2019年一項血管內(nèi)治療成功恢復(fù)血管再通后血壓變異性與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系的回顧性研究。Time rate of BP variation（TR BPV）反映 BP的快速變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后不同的患者組之間時間相關(guān)血壓變異是存在顯著相關(guān)性（P=0.011）。該研究提示與血壓絕對值相比，治療后24h內(nèi)單位時間內(nèi)血壓變異（TRBPV）與癥狀性顱內(nèi)出血明顯相關(guān)。維持血管內(nèi)治療后血壓穩(wěn)定對降低sICH有重要作用。專門針對血管未再通的研究非常少。理論上推斷對血管未再通患者允許一定程度的高血壓有助于維持腦灌注，改善預(yù)后。但血壓升高，也增高腦出血風(fēng)險。尋找合適的血壓值有助于平衡獲益與風(fēng)險，但目前研究結(jié)論尚不完全一致。(1)血管未再通患者血壓管理與預(yù)后的關(guān)系①有研究提示血管未再通患者，24h內(nèi)血壓與3個月時的預(yù)后成J型關(guān)系，血壓在120~130mmHg時預(yù)后相對較好（mRS評分<3分），SBP<120mmHg或者>130mmHg時預(yù)后差。②一項針對大動脈閉塞性急性腦梗死經(jīng)機械取栓治療后血管未再通的研究發(fā)現(xiàn)，3月預(yù)后與血壓均值無關(guān)，取栓術(shù)后24h內(nèi)血壓波動與預(yù)后相關(guān)，波動大的患者預(yù)后差，應(yīng)盡量避免變異過大。③另也有研究（Matuseviciuset al, 2020）提示血管再通差的患者中，收縮壓高（SBP≥160mmHg）較偏低（120~139mmHg）更容易發(fā)生sICH，DBP升高也使sICH風(fēng)險增加。此結(jié)果提示對于結(jié)果未再通患者，維持一定程度高血壓（如SBP目標(biāo)值在160mmHg以內(nèi)）可改善預(yù)后，減少出血風(fēng)險。不過這些研究樣本較少，多為觀察性研究，還有待進(jìn)一步研究。(2)血管未再通患者側(cè)枝循環(huán)與臨床預(yù)后的關(guān)系側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)與血管未開通的患者預(yù)后密切相關(guān)。它影響梗死核心的大小、最終卒中體積和臨床結(jié)局。側(cè)枝循環(huán)與多種因素相關(guān)，除先天血管發(fā)育、動脈粥樣硬化高血糖、心力衰竭等因素外，血壓水平使血管閉塞急性期影響側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)的重要因素。 一項回顧性研究對動脈內(nèi)治療后成功再通的患者進(jìn)行分析結(jié)果提示側(cè)支循環(huán)好｛多時相計算機斷層掃描血管造影 (MP-CTA）評分4~5分｝的患者臨床預(yù)后好，即使側(cè)支循環(huán)差的患者（MP-CTA評分0~3分），在血管成功再通后24h內(nèi)保持較低的平均SBP，3個月的臨床預(yù)后也顯著好于較高血壓水平的患者[(122.4±8.6)mmHg vs(132.9±9.3)mmHg]。綜上，血管再通治療是急性缺血性腦卒中總體治療的一部分，多種因素可影響患者臨床預(yù)后血管再通期間血壓管理是非常重要的環(huán)節(jié)，腦側(cè)枝循環(huán)對血壓管理水平有重要影響。盡管臨床研究取得一定進(jìn)展，但是還亟需前瞻性多中心隨機對照研究進(jìn)一步確定最佳血壓目標(biāo)，同時根據(jù)血管再通情況、側(cè)枝循環(huán)等因素個體化綜合評估，以期取得更好的臨床預(yù)后。[1]Anadani, M., Orabi,M.Y., Alawieh, A., Goyal, N., Alexandrov, A.V., Petersen, N., et al. (2019).Blood Pressure and Outcome After Mechanical Thrombectomy With SuccessfulRevascularization. Stroke 50(9), 2448-2454. doi:10.1161/strokeaha.118.024687.[2]Cho, B.H., Kim, J.T., Lee, J.S., Park, M.S., Kang, K.W., Choi, K.H.,et al. (2019). Associations of various blood pressure parameters withfunctional outcomes after endovascular thrombectomy in acute ischaemic stroke. Eur J Neurol 26(7), 1019-1027. doi: 10.1111/ene.13951.[3]Chu, H.J., Lin, C.H., Chen, C.H., Hwang, Y.T., Lee, M., Lee, C.W.,et al. (2020). Effect of blood pressure parameters on functional independencein patients with acute ischemic stroke in the first 6 hours after endovascularthrombectomy. J Neurointerv Surg12(10), 937-941. doi:10.1136/neurintsurg-2019-015412.[4]Goyal, N., Tsivgoulis, G., Pandhi, A., Dillard, K., Alsbrook, D.,Chang, J.J., et al. (2018). Blood pressure levels post mechanical thrombectomyand outcomes in non-recanalized large vessel occlusion patients. J Neurointerv Surg 10(10), 925-931. doi:10.1136/neurintsurg-2017-013581.[5]Kim, T.J., Park, H.K., Kim, J.M., Lee, J.S., Park, S.H., Jeong,H.B., et al. (2019). Blood pressure variability and hemorrhagic transformationin patients with successful recanalization after endovascular recanalizationtherapy: A retrospective observational study. Ann Neurol 85(4),574-581. doi: 10.1002/ana.25434.[6]Martins, A.I., Sargento-Freitas, J., Silva, F., Jesus-Ribeiro, J.,Correia, I., Gomes, J.P., et al. (2016). Recanalization Modulates AssociationBetween Blood Pressure and Functional Outcome in Acute Ischemic Stroke. Stroke 47(6), 1571-1576. doi: 10.1161/strokeaha.115.012544.[7]Matusevicius, M., Cooray, C., Bottai, M., Mazya, M., Tsivgoulis, G.,Nunes, A.P., et al. (2020). Blood Pressure After Endovascular Thrombectomy:Modeling for Outcomes Based on Recanalization Status. Stroke 51(2), 519-525.doi: 10.1161/strokeaha.119.026914.[8]Petersen Nils, H., Ortega-Gutierrez, S., Wang, A., Lopez Gloria, V.,Strander, S., Kodali, S., et al. (2019). Decreases in Blood Pressure DuringThrombectomy Are Associated With Larger Infarct Volumes and Worse FunctionalOutcome. Stroke 50(7), 1797-1804. doi:10.1161/STROKEAHA.118.024286.主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師；北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科主任，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會第八屆委員會常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組副組長，北京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會副主任委員，國家衛(wèi)計委腦卒中防治工程委員會腦小血管病專業(yè)委員會主任委員，中國卒中學(xué)會常務(wù)理事。主持國家重點研發(fā)計劃精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究子課題、 國家自然科學(xué)基金、首都科研發(fā)展專項及北京自然科學(xué)基金等科研項目。《中華神經(jīng)科雜志》副主編、《中國腦血管病雜志》副主編等國內(nèi)核心期刊編委。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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