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作者： 韓斌，孫瑄，佟旭，Raynald，賈白雪，莫大鵬，李曉青，羅崗，繆中榮（通訊作者） 作者單位： 首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經介入中心 【REF: Han B, Sun X, Tong X, et al. Early blood pressure management for endovascular therapy in acute ischemic stroke: A review of the literature. Interv Neuroradiol. 2020;26(6):785-792. doi:10.1177/1591019920931651]
急性缺血性卒中機械取栓術的圍手術期最佳血壓目標尚不確定，也缺乏解決這一問題的隨機對照試驗。對大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，其圍手術期的最佳血壓目標也仍未達成共識。此外，還有許多混雜因素可能影響預后，包括患者的臨床病史和卒中特征。我們回顧了影響圍手術期血壓變化的因素，并討論了圍手術期血壓對機械取栓術后功能結局的影響。綜上所述，我們建議在接受機械取栓術的患者圍手術期，應謹慎而靈活地控制血壓。機械取栓期間血壓變化與預后不良獨立相關，圍手術期血壓應維持在正常范圍。術后血壓控制與再通狀態有關，在這種情況下，成功的再通需要正常范圍的血壓（收縮壓120~140 mmHg），而非需要較高的血壓（收縮壓160~180 mmHg）。機械取栓術的術前血壓指標應根據患者的臨床病史（收縮壓≤185 mmHg）進行調整。在接受血管內治療的患者中，術中血壓應謹慎而靈活地控制（收縮壓140~180 mmHg）。在原發性和繼發性卒中的預防中，高血壓是卒中最重要的獨立危險因素，有效地調節血壓（BP）可以顯著降低卒中的發病率、死亡率和復發率。此外，機械取栓（MT）已成為大血管閉塞（LVO）所致前循環急性缺血性卒中（AIS）的標準治療方法。然而，目前還沒有關于血管內治療患者血壓管理的高水平臨床研究，對于AIS患者圍手術期和術中的最佳血壓控制目標也沒有達成共識。因此，在本研究中，我們回顧了以往發表的文獻以評估EVT前-中和后的最佳血壓管理目標，并希望這一總結能為AIS患者提供量身定制的臨床處置和治療策略，以改善其未來的預后。腦灌注范圍在50至150 mmHg之間，正常大腦具有自動調節功能，通過調節腦血管阻力和補償腦灌注壓（CPP）的任何變化，將腦血流量（CBF）維持在50ml/100g/min。這種改變主要受正常神經功能小動脈的小動脈直徑控制。在急性神經系統緊急情況下，腦血管自動調節可能受損，CBF變得被動應激；因此，CBF與CPP呈線性關系，也與慢性狹窄呈線性關系。此外，在這種情況下，CO2穩態有助于調節系統阻力和血壓。因此，平均動脈壓（MAP）的微小變化可能使患者容易發生缺血或腦水腫，特別是慢性高血壓患者；所以，嚴格控制血壓是防止進一步損傷的關鍵。有多種機制可以解釋急性神經系統緊急情況下全身血管阻力和血壓升高的原因：諸如，無法對大腦中調節心血管功能的動脈壓力感受器作出反應，并激活神經內分泌系統——包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統、交感自主神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸；另一種機制是庫欣反射，當顱內壓升高時，庫欣反射會導致血壓升高。高血壓在AIS患者中非常常見，高達80%，即使是沒有高血壓史的患者也是如此。這種急性高血壓通常會在事件發生后10天內自發消退。然而，高血壓對維持缺血半暗帶或水腫周圍區域的側支血流或卒中嚴重程度標志物的作用仍不確定。對多次MERCI試驗中的腦缺血試驗（MERCI）和機械栓塞清除的總結分析表明，入院時SBP水平越高，血運重建的可能性越低。Goyal等人報道了116例前循環急性大血管閉塞（ELVO）患者的血壓水平與功能評分的潛在關系，結果顯示，較高的入院SBP是較大梗死體積的獨立預測因子，并且患者接受血管內治療的益處較小。這一發現也得到了一項法國多中心前瞻性收集數據庫中三個綜合性卒中中心在2012年1月至2016年6月期間收集的血管內治療（IV tPA和/或IV tPA之前的MT）的連續1332名動脈閉塞AIS患者（ETIS注冊研究）數據的支持。報道稱接受MT治療的AIS患者中，基線SBP與全因死亡率和良好預后相關。此外，基線SBP值較低和較高的患者，死亡率都很高，低SBP值的良好轉歸率最高，高SBP值的良好轉歸率最低。MR CLEAN試驗顯示，缺血性卒中患者的SBP與功能預后有很強的相關性。他們的研究結果表明，BP與功能預后呈U型相關；在AIS患者中，基線SBP低和高均與功能預后差相關，而SBP升高與癥狀性顱內出血風險增加相關（調整后OR：1.25，95%CI：1.09~1.44）。盡管有很強的相關性，BP并不影響動脈內治療的安全性和有效性，IAT的益處在整個SBP范圍內都是顯而易見的。在LVO患者中，BP對維持側支循環（包括軟腦膜側支循環）具有重要作用；它對臨床轉歸有重要影響，特別是在超急性期的治療中。人們認為改善側支循環可減緩梗死的增長；后來，Hong等人進行了一項研究，證實了這一理論；報道稱較高的基線BP會帶來更好的側支循環。這一機制在以前的研究中已有報道，動脈BP升高可以改善AIS的動脈灌注，從而最大限度地減少最終的梗死體積。此外，動脈BP升高還可以減少AIS的低灌注。但動脈BP與側支循環的關系尚不確定。另一個支持證據是由Jiang等人報道的，他們報告稱SBP每增加10 mmHg，相對充盈時間延遲就減少7%，這表明側支狀態有所改善。因此，在缺血性卒中的超急性期，較高的動脈BP與軟腦膜側支循環的改善有關。從2014年到2018年，Petersen等人進行了一項觀察性研究，報道稱EVT期間較低BP可能會增加梗死體積，并與不良預后相關。閉塞血管遠端代償性血管舒張功能的衰竭和缺血組織內在自我調節功能的喪失導致壓力被動；以至于患者更容易受到BP變化的影響。在這種情況下，全身BP的降低可能會導致缺血組織CBF相應減少，導致梗死進展和更差的預后。Pikija等人的另一項研究結果顯示，BP控制在推薦EVT治療范圍內（<120 mmHg）的患者，如果將術中血壓控制在術前20%以上，可以獲得更好的功能結局。EVT中一般采用局部或全身麻醉（GA）。然而，已有研究報道，GA的使用在功能結局、死亡率和再通率方面益處較小。相比之下，SIESTA 試驗（血管內卒中治療的鎮靜vs.插管）和GOLIATH試驗（全身或局部麻醉下的動脈內治療）報告顯示，在接受GA或局部麻醉的患者間，主要結果或早期神經改善方面沒有顯著性差異。在GOLIATH試驗中，GA組BP較低，這與最近的三項麻醉相關試驗有很大不同，這些試驗根據最近的共識建議（大于或等于140 mmHg）維持SBP。與GOLIATH試驗一致，AnStroke試驗也顯示了類似的結果。這一結果可能與術中BP調整有關（GA組的MAP維持在91±8 mmHg，與他們先前的研究（78±8 mmHg）相比，數值較高）。在他們之前的調查中，發現術中MAP下降>40%是神經預后差的一個獨立因素。然而，仍然需要進一步的研究來驗證，因為眾所周知，GA與麻醉誘導和維持期間BP的大幅下降有關。在卒中急性期，BP波動可能是不利的。此外，在取栓術中，GA常與低血壓相關，并與較差的臨床結局相關。美國心臟協會/美國卒中協會指南建議，接受MT的患者在成功進行血運重建（定義為TICI 2b或3）后，BP應降至180/105以下。為了避免再灌注損傷，DAWN試驗建議的BP低于指南，他們在前24小時使用>140 mmHg作為SBP目標，隨后進行的REVASCAT試驗維持患者BP在160/90 mmHg以下。Cernik等人的一項雙中心回顧性研究也提示，MT治療后24小時內BP降低可能對患者的臨床結局有積極影響。此外，最近在美國多中心進行的一項研究調查顯示，大多數成功再通患者的BP水平較低，而大多數未再通患者的BP保持在較高水平。相反，Anadani等人認為MT后急性期SBP升高與功能減退有關。Goyal等人比較了MT后24小時三項BP目標的變化。MT后最高的SBP水平與LVO患者3個月死亡率和增加的功能依賴性獨立相關，而適度的BP控制與3個月死亡率降低相關。與此一致的是，Martins等人對靜脈溶栓和動脈內治療血運重建后平均BP與預后相關性的研究。他們發現，在沒有再通的患者中，BP與預后之間存在J型關系；在成功再通的患者中，BP與預后之間存在線性關系。他們得出結論，無論是高還是低的入院BP，都與較高的早期和晚期死亡率相關。
BP的定義在不同的研究中有所不同；但測量的主要血流動力學參數是SBP和MAP。BP主要是在血管再通中前24小時內評估，而不是在再通之前，在此期間，它可能嚴重影響缺血半暗帶的存活和臨床結局。脈壓（PP）可能是一個比SBP更好的描述BP變異性的參數，因為它能相對準確地描述BP的波動成分。Delgado等人進行了一項關于BP變異性影響患者預后的研究。他們比較了BP變異性對血管再通和未再通患者的影像，并報道了再通患者BP變異性與DWI病變增長和三個月預后之間的關系。Whalin等人的另一項研究調查了MT治療后BP下降患者的BP變異性，報告稱術后再通的AIS患者MAP較基線下降≥10%與不良預后有關。隨后，在GA下接受MT治療的患者中，平均動脈BP下降>40%是神經預后差的獨立預測因子。此外，Bennett等人研究提示，連續變化（連續測量之間的平均BP差的平方根（BP計算在三個時間間隔:0-24,0-72，和0-120小時））是更差預后的最強和最一致的預測指標。Jagani等人的研究結果也與此一致，接受GA的動脈內治療AIS患者的最低SBP、DBP和MAP較低，導致BP波動更大，預后更差。最近的meta分析包括9項研究，共1037名患者，評估圍手術期BP對功能結局的影響。來自五項研究的結果顯示，有三種類型的BP下降與三個月不良功能預后有關：1、MAP較基線下降>40%將使預后不良的風險增加1.8倍（OR=2.8；95%CI[1.09-7.19]；P=0.032）；2、再通前最低MAP低于100mmHg將使預后不良的風險在每下降10 mmHg時增加0.28倍（OR=1.28；95%CI[1.01-1.62]；P=0.04）；3、MAP下降>10%將使預后不良的風險增加3.38倍（OR=4.38；95%CI[1.53-12.6]；P>0.01）。然而，另外四項研究未顯示出MT期間BP和功能結局之間的關聯，包括三項對圍手術期SBP目標（140-180 mmHg）的嚴格研究。在需要MT的超急性腦梗死患者中，高血壓和低血壓似乎都與神經功能惡化有關。確定最佳BP范圍可能有助于改善預后，減少出血性轉化等并發癥。目前的指南建議BP至少應<180-185/105-110 mmHg，在嚴格控制術中BP的情況下，未發現BP與功能預后之間的相關性。BP的具體目標值尚未確定。BP波動和變異性與預后不良獨立相關，維持穩定的BP是圍手術期管理的關鍵。術后BP控制似乎是根據血管再通情況決定的，其中成功再通患者需要較低BP，而未成功再通則需要較高BP。綜上所述，我們認為盡管BP基本管理應基于當前推薦指南，MT術前BP目標仍應該根據患者的臨床病史（高血壓、糖尿病、其他病史等）和卒中特征（閉塞、側支狀態、ASPECTS、鎮靜等）量身定制。BP的圍手術期管理仍需進一步研究。最后，高血壓是否應該治療、最佳血壓目標值或靶范圍是什么、用什么藥最合適、什么時候開始降壓治療等問題仍是今后研究中有待解決的問題。目前，我們建議在接受MT患者的圍手術期應謹慎而靈活地管理BP。中國卒中學會神經介入分會主任委員，中國醫師協會神經介入專業委員會副主任委員，中國抗衰老促進會神經系統疾病專業委員會副主任委員，中國老年學會腦血管病分會副主任委員，中華預防醫學會卒中預防控制委員會介入治療組組長，北京腦血管病臨床研究中心首席專家，中國科學技術協會全國神經介入腦血管病介入治療學首席科學傳播專家。
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