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17、若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。 簡句：酒客病，不可與桂枝，得之嘔，酒客不喜甘。 （1）、曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：酒之為氣。標熱而本寒。（初飲則身熱、酒后則形寒）標熱傷肺。則為喘。本寒傷脾。則為痰。故治酒客病者法當利肺。而舒脾。肺氣利則標熱泄而喘滿除。肺氣舒則本寒化而濕痰解。桂枝湯方中加厚樸之苦溫。以去脾藏之濕。杏仁之苦泄。以疏肺藏之熱。或可用之。否則肺脾二藏多濕熱之人。本不喜甘。更用大棗以助脾濕而壅肺氣。無論服湯必吐。而標熱一盛再盛。肺壅既成。必吐膿血。如不得已而用桂枝湯。或加厚樸杏仁去大棗。理亦可通。以肺脾多濕熱之人。本兼痰喘故也。故仲師首節(jié)言不可與。言其正也。次言加厚樸杏子。言其權也。三節(jié)言甘味壅寒。必吐膿血。極其變也。仲師于此不出方治。但舉喘家加厚樸杏子。使人自悟加減之法。于不言中求生活耳。不然，下之微喘條后文自有方治。此處何煩贅說乎？蓋特為酒客言耳。莫氏謂凡服桂枝湯條當在喘家之前。非仲師本旨。不可從。若夫既吐膿血。仲師自有法治。金匱嘔吐篇云。不可止嘔。但需排膿。則狐惑篇赤小豆當歸散。瘡壅篇排膿散。并可用也。包識生以首節(jié)為營實禁忌桂枝。次節(jié)為衛(wèi)實之禁忌桂枝。似也。三節(jié)為營衛(wèi)俱實之禁忌桂枝。則非也。服桂枝而吐。與上得湯則嘔何異？何所見而與首條殊異乎。況以傷寒通例論。中風一癥。原系營實衛(wèi)虛。若以為營實當禁桂枝。中風一癥。先當禁用桂枝矣。自來注釋家。多犯顯此失彼之誤。傷寒所以無通才也。（實為邪惡實，風勝而血弱也。慎勿以邪實營弱而誤認虛癥。） （2）、陳慎吾《傷寒論講義》：【附注】桂枝湯原非發(fā)汗劑，如41條“太陽病外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”，57條“傷寒發(fā)汗解，至日許后煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”，284條“太陽病，脈浮者可發(fā)，宜桂枝湯”，桂枝湯之解肌作用調和氣血，故能止汗，復能發(fā)汗。非如麻黃湯之九竅，開毛孔，自汗腺一掃肺部及皮膚郁積之邪，其峻烈之發(fā)表作用與桂枝湯大相徑庭也。 【附注】干嘔證，或由氣逆，或由痞結，或由寒水，或自寒虛。如第12條（太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之），第40條（傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之），第161條（161、傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之），第332條（傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食。今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來出而復去也，后三日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應。故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也），第323條（315、少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生）。綜觀所述，凡陰陽表里寒熱虛實，皆見干嘔，多由濕邪所致也。 （3）、李翰卿《傷寒論講義集要》：引陳修園語“凡素患濕熱之患者，皆可作酒客觀也”。“酒客病”：指飲酒太過，身熱、汗出之證而言。也有說是酒客患太陽中風之病。……“得之則嘔”：……因為酒客喜苦不喜甘，苦能燥濕清熱，甘能壅滿動嘔，桂枝湯甘味較多。柯氏云：酒客病，疑用葛根芩連湯。陸氏：治酒客中風有用桂枝湯去草、棗加葛根、枳椇子，如問之平日非不喜甘，用原方加葛花，枳椇子，亦有徑用原方者。 （4）、李培生《傷寒論講稿》：甘草、大棗甘能壅滿。治法：喻昌：“所以辛甘之法遇此輩即不可用，辛甘不可用，辛涼徹其熱，辛苦消其滿（濕熱病重），自不待言”。桂枝去甘藥加葛花、枳椇子。 （5）、倪海廈《人紀》：所謂酒客,就是平常喜歡喝酒的人,酒喝多了,胃的神經都被酒麻痹了,成了習慣以后,吃飯之前一定要先喝酒,等酒精濃度夠了,胃才會開始蠕動,所以酒客一定先喝酒才吃飯。酒客一定不喜歡吃甜的,因為酒本身表熱里寒,酒喝下去的時候感覺很熱很熱,這是當時感覺起來熱,實際喝到身體里面酒是寒,這就是酒的”性”。陽熱跑到上面,就是胃陽跑到上面了,造成胃陽不夠,當化水的力量不夠的時候,水會停在胃里面,水停久了,就變成濕,桂枝湯里面有紅棗,紅棗黏黏甜甜的會增濕增膩；酒客喝酒多傷到胃以后,吃到桂枝的時候胃會感覺到很不舒服,內經中有蒼朮加澤瀉可以解酒,治酒客病；那如果酒客得到中風證,能不能把蒼朮、澤瀉加到桂枝湯來治療?還是不行。因為他已經傷到胃了,桂枝湯加上蒼朮、澤瀉還是會讓胃不舒服。所以喜歡喝酒的人,最好不要用桂枝,這里的”以酒客不喜甘故也”,這里的”甘”指的是桂枝,不是炙甘草。（后學按：一得！） 酒客的病人,一喝桂枝湯會吐出來,喝桂枝湯會吐的一定是酒客病或是有胃癌、胃長腫瘤人或胃潰瘍,所以喝桂枝湯會吐的人,胃一定有問題。酒客不給桂枝湯,可給”葛芩連湯”,黃芩黃連化濕熱,酒量的大小,可看舌苔,如果舌苔濁膩,烏烏濁濁的,又黃又厚,這種不用桂枝湯,正常的舌頭的顏色是很紅清很亮,很新鮮的感覺,舌頭上一層薄薄的白苔,舌苔薄白就是胃消化能力比較強的。 平常桂枝湯可做補藥,張仲景認為藥就是藥,所以張仲景的處方,大多開的是”藥”,因為人的”陰陽”是平衡的,”陰”不足的時候,不用滋”陰”要壯”陽”,陽一壯就把”陰”拉起來了,”陽”不足的時候,也是要壯”陽”的。所以張仲景都是在”陽”上面治療,不管病在哪里,開的大多是用陽藥。 （6）、聶氏傷寒學：對“酒客病”的治療，可考慮以下幾個原則：1）若酒客中風，查其內無濕熱，仍可用桂枝湯。或去甘草、大棗，或減量。2）凡素體內蘊濕熱者，使用桂枝湯時，皆應謹慎。3）確系酒客，又有濕熱內蘊，患了太陽中風證，應如何治療？……可于桂枝湯內加清熱利濕之品，或加清解酒濕之品，如葛花、枳椇子等。還可用葛根芩連湯、小柴胡湯一類。 （7）、劉紹武《傷寒論闡釋》：“酒客病”……應該用枳實湯或梔子厚樸湯治之。健脾藥須用兩種：苦寒燥濕藥，芳香化濕藥。這里得的是桂枝證，不用桂枝湯是不能解決，用了得之而嘔，因此這是個復合證，重者要用桂枝湯合梔子厚樸湯治療，輕者要用桂枝加半夏湯治療。有濕熱的人舌苔粘膩不利，濕熱屬于少陽和太陰的合病。 （8）、 （9）、張正昭《傷寒論歸真》：甘能助濕，辛能助熱。……反之，若無濕熱內蘊，則不屬禁止之例。 （10）、 （11）、李培生《傷寒論講義》：故凡是濕熱內蘊之人，非酒客也在當禁之例；反之，若無濕熱內蘊，雖是酒客，桂枝湯未必當禁。“得之則嘔”，舉例說明誤服桂枝湯的變證，而濕熱內蘊者，誤用辛甘溫熱之劑，其變證不止嘔吐一證，當舉一反三。（后學按：真大家，無字處讀出一番精味！） （12）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》：第17、第18兩條合起來具體的病例說明“內有濕熱”禁用桂枝湯的理由。第14條談到兼有“項背強幾幾”的應加葛根以解決其兼證，同樣，兼有咳喘也應加厚樸、杏仁以理氣平喘，但這僅適用于寒濕痰濁引起的咳喘，不適用于濕熱引起的喘（反證法）。（濕熱引起的喘）其治法，可參考千金葦莖湯。 （13）、承淡安《傷寒論科學化新注》：本條指示酒客病”太陽中風”者，不可與”桂枝湯”之義。解曰：若酒客病”中風”，不可與”桂枝湯”。不然，服之則作嘔，以酒客不喜甘味之故也。酒客指好飲者。酒性熱烈，能使胃壁硬化，失去分泌與吸收作用，胃中水液不化，則聚而為濕，與熱交合，則為濕熱。”桂枝”辛溫，能助其熱；”甘”、”棗”甘緩，能助其濕。胃中濕熱瀰漫，則壅而為嘔，病未除而嘔增，故仲景戒不可與也。酒客何以不喜甘？以酒含有酒精，胃神經久被酒精之刺激，成為麻痹狀態(tài)，非經酒精之刺激，不能發(fā)揮其作用，甘味之品更使神經緩滯，失卻消化力，故厭甘也。試觀好酒者之食前，茍不飲酒，飲食無味，而食後極不舒，以神經未得酒精之刺激，其分泌量不足消化食物也。然則酒客有”中風”之證時，以何方為適宜？曰：可與”葛根黃芩黃連湯”，以”芩”、”連”化濕熱，”葛根”散風邪以為治。雖然，病酒者量有大小，酒有濃淡，未可一概論也。宜以舌苔為標準，舌苔濁膩、黃膩、厚膩者，”桂枝湯”當忌與。若舌苔薄白者，證明其胃之消化力未弱，仍可與”桂枝湯”也，”葛”、”芩”、”連”反為不妥矣。本條之酒客病，乃指胃神經呆滯，有濕熱久留不去為戒。仲師未定舌證，致後人疑信參半，有謂可用，有謂不可用，甚有謂非仲景之原文，眾說糾紛不清矣。 《金鑑》曰：”酒客，謂好飲之人也。酒客病，謂過飲而病也。其病之狀，頭痛，發(fā)熱，汗出，嘔吐，乃濕熱薰蒸使然，非風邪也。若誤與”桂枝湯”，服之則嘔，以酒客不喜甘故也。”按：此解另具一格，錄作參考。 （14）、李克紹《傷寒論語釋》：尤其是桂枝之辛，不能散邪而能助熱，芍藥之酸，在內濕的情況下，反而助濕，這樣，就會濕執(zhí)業(yè)壅遏，導致胃氣上逆而出現(xiàn)嘔吐。 （15）、王占璽《傷寒論臨床研究》：其正治應據(jù)此原則“內清里熱，外去風寒”，這是后人的立法。這個原則不但對酒客患桂枝湯證不宜再用純桂枝湯，對表虛夾濕的病證，如本書（后學按：指《傷寒論臨床研究》）第12條例二（按：案例附后），也不可純用桂枝湯。但可以用桂枝湯加味，取其調和營衛(wèi)為主，佐以“健脾利濕”之法，；若表虛濕熱為患者，可酌用三仁湯或蒼術白虎湯加減治療。亦可采用蒼術白虎與藿樸夏苓湯加減，學其法而不拘其方。 附：【病例2：表虛挾濕，低熱帶下】女，30歲，75年4月18日診。素有帶下，近二周每于午后身熱37”1℃～37”6℃。食欲不振，胃脘作脹，易于出汗，下肢怕冷，雙膝關節(jié)及右脅時痛，72年至今即患痛經帶下不愈。某醫(yī)診為“神經官能癥”，服藥未效。苔薄而稍膩，脈沉細無力。衛(wèi)氣虛營衛(wèi)失和，易出虛汗，衛(wèi)陽不布致下肢怕冷酸痛，素有脾虛挾濕，以致納差胃脘作脹，苔膩帶下痛經諸癥。調和營衛(wèi)，佐健脾除濕安神：桂枝10白芍18生姜甘草各6克大棗去核4枚陳皮10克南星10克茯苓12克白術10克知母12克合歡皮30克夜交藤30克，3劑低熱消失，9劑膝痛減半，胃脹減輕，易于出汗明顯好轉，白帶消失，苔變薄白，脈象虛大，邪去正虛為主，前方加砂仁4克，再服數(shù)劑。 【驗案舉例】女，69歲。77年2月22日診。惡寒發(fā)熱二日，有汗，大便較軟，體溫38～40℃。曾服阿斯匹林藿香正氣片與甘露消毒丹加減又服三是不效，體溫仍波動于38～39℃。大便前二日未排，服上藥后便已通暢，觀其舌苔黃膩，脈象浮大無力，體壯身胖。雖發(fā)于早春寒季，仍為濕熱郁阻中焦，予蒼術白虎湯合藿樸夏苓湯加減：蒼術12克、知母12克、生石膏90克、生甘草6克、粳米10克、藿香10克、厚樸6克、半夏15克、茯苓10克。1劑發(fā)熱等癥輕，3劑熱退身冷，癥悉消苔轉凈，脈和緩，體溫37.4℃，前方生石膏減為45克，再服3劑。 （16）、傷寒論現(xiàn)代解讀：【解讀】 “酒客”即平素愛好飲酒的人，這里指的是長期大量飲酒，其結果是引起胃炎、胃潰瘍或者肝硬化，胃黏膜處于水腫充血狀態(tài)，桂枝湯內的生姜、桂枝對胃黏膜有刺激作用，大棗中的糖可以增加胃酸，再加之感冒對胃的影響，所以，長期大量飲酒的病人感冒后服用桂枝湯可能會引起嘔吐。在古代食物粗糲，飲食衛(wèi)生欠佳，胃潰瘍的病人不在少數(shù)，加之大量飲酒，很容易引起胃潰瘍穿孔，在沒有抗生素和外科手術的情況下，許多病人死于急性腹膜炎（熱實結胸證），小穿孔得到治療者往往形成膈下膿腫， 下膿腫可以穿破膈肌到胸腔，在胃部炎癥或者嘔吐時腹壓增大也可以再穿破胃，引起嘔吐膿血。這種情況在古代應該不是少數(shù)，這種疾病譜的變化，在研究《傷寒論》時一定要考慮進去。肝硬化門脈高壓癥，當胃粘膜受到刺激時，也可誘發(fā)出血，引起吐血。 （17）、李培生《傷寒論選讀》：引魏庭玉言：仲景發(fā)明酒客不喜甘之理，正所以著桂枝之用也。 （18）、陳慎吾《傷寒論譯釋》：本條的重要意義，是示人治病用方，不但用方與證符，而且要注意患者的不素嗜和，否則就收不到預期的效果。但也應當活看，嗜酒的人也并一定都不喜甘甜，相反，不是酒客，也會內蘊濕熱，桂枝同樣忌用。金鑒云：酒客，謂好飲之人，酒客病，謂過飲而病也。其病之狀，頭痛發(fā)熱，汗出嘔吐，乃濕熱薰蒸使然，非風邪也。若誤以桂枝，服之則嘔，以酒客不喜甘故也。 （19）、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：【醫(yī)案醫(yī)話選】1）熱證誤用桂枝而吐血：徐靈胎云，受風有熱者，誤用桂枝則吐血，是誠確當之論。憶曾有一媼，年六旬，春初感冒風寒，投以發(fā)表之劑，中有桂枝數(shù)錢，服后則愈。其家人為其方靈，貼之壁上。至孟夏，復受感冒，自用其方取藥服之，遂致吐血，經醫(yī)治療始愈。……彼用桂枝湯以治溫病者則不可戒哉！（醫(yī)學衷中參西錄）2）素有濕熱不喜甘：張某，仲景謂太陽至五六日，太陽癥不罷者，仍從太陽驅出，宜桂枝湯。現(xiàn)在頭與身仍微痛，既身熱而又仍惡風寒，的確是太陽未罷，理宜用桂枝湯。但其素有濕熱，不喜甘，又有微咳，議于桂枝湯內去甘藥，加辛燥，服如桂枝湯法。桂枝六錢，白芍4錢，陳皮三錢，半夏四錢，杏仁三錢，水八杯煮成三杯，先服一杯，即啜熱稀粥令微汗出，有汗二三杯不必啜粥，無汗仍然。（《吳鞠通醫(yī)案》） （20）、陸淵雷《傷寒論今釋》：此條所言，殊不可泥。愚嘗治酒客中風，頭痛發(fā)熱，汗出惡風，桂枝證悉具，以本論有酒客病不可與桂枝湯之戒，乃書防風、蘇葉等俗方與之，明是，病如故。因思本論之所以禁用桂枝，謂酒客不喜甘故也。桂枝湯之所以甘，以有甘草、大棗故也。甘草、大棗既非桂枝湯之主藥，可以斟酌去取。乃于桂枝湯中去草棗，加葛花枳椇子以解酒，應手而愈。其后又遇酒客中風，問其平日是否不喜甘，乃殊不然，遂用桂枝湯原方，仍加葛花枳椇子與之，其病也霍然而愈。又其后遇酒客，則用桂枝原方，不復加味，雖愈期有遲速，從無得之則嘔者，因知酒客服桂枝湯而嘔者，蓋偶然之事，不可執(zhí)以為常。 （21）、劉渡舟《傷寒論講稿》：酒客.就是嗜酒之人。關于.酒客病.，有兩種不同的看法。有的注家認為這一條是解釋桂枝湯證的，就是說酒客患了太陽中風，在應用桂枝湯的時候，就要考慮酒客的特點，他們的中焦往往有羈留的濕熱。從望診上看，往往會見到鼻頭紅、舌體胖、有瘀點或瘀斑、舌苔黃膩。由于甘味藥助濕生熱，有人認為在酒客應用桂枝湯的時候，應該把甘味的甘草、大棗去掉，加上葛花、枳棋子等清利酒邪的藥。如果不這樣做，就會.得湯則嘔，以酒客不喜甘故也.，甘味藥對于濕熱是有害的。有的注家認為這一條的.酒客病.并不是太陽中風病。酒客病是長期飲酒所致的疾病，在證候上類似桂枝湯證，會見到發(fā)熱、惡風、干嘔，病機是胃腑濕熱導致了營衛(wèi)之氣運行的不利。既然酒客病不是太陽中風病，如果用桂枝湯就是錯誤的。由于酒客胃腑濕熱，不僅不能用甘味的甘草、大棗，還不能用辛溫的桂枝、生姜。《醫(yī)宗金鑒》就持這一觀點。相比而言，持前一種觀點的較多。因為這兩種情況在臨床上都能見到，所以上述兩種意見都是可取的(按：他山之石可以攻玉，言酒客病與桂枝證仿佛，前所未聞，足見后學讀書之少而劉老讀書之多)。 （22）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：這個酒客病啊，就是病酒，病酒的人。這個過飲的人常得酒病啊，我們那邊就有老喝酒就得酒毒。酒毒，這個人就大便不通了，那么人也是汗出。那么這一類的病，它是因為酒這個東西蘊濕蘊熱，它由里往外蒸，也出汗，你這個你拿它當桂枝證可不行，所以病酒的人，他是老喝酒呀是吧，他是蘊濕蘊熱而汗出，這個它是在里呀，桂枝湯它是解熱，它是解外熱，里熱千萬不能用（按：同為匯通派，但于此條淵雷與胡老認識有顯著差別）。 “得之則嘔”，里頭有熱，這個病酒的人他喜清涼啊，他里頭有熱嘛，有濕有熱，而不喜甘溫。這個桂枝湯是甘溫藥啊，甘溫除熱，除表熱除外熱。而且還得精氣虛，精氣不虛用著都不行。要用它呢，怎么樣子，反助其熱，壅逆于上啊，一定要嘔的，這個甘藥多壅，壅者往上壅啊，這再加上溫，里頭還有熱，那以熱及熱，非吐不可。所以這個桂枝湯啊，應該戒之用這個地方，第一個提出來，就同是表證，脈浮緊，無汗，那么汗不出這種發(fā)熱，那是表實證，那是麻黃湯證，不能用，雖然在表有熱也不能用，因為這個脈浮緊而無汗，無汗不能用。這一節(jié)呢，雖然汗出，里熱也不能用，他擱個酒客病，來說里熱也不能用。你要用了吧，用了非吐不可。所以這個桂枝，我們這個里熱的病，你千萬不要用，所以他頭前明說嗎，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之”，必須有個太陽病在那，這個可是一個主要條件。里熱不行，里熱有汗也是不行，這就說明咱們要是平時看病啊，也不能片面看問題。哎呀！說一出汗就是精氣虛，看著出汗了就用桂枝湯，這可不行啊，那可是出錯誤的，這必須要全面觀察，第一個確定它是太陽病，太陽病發(fā)熱汗出，那你可以用桂枝湯。沒有，不是太陽病，里熱的問題，那用它壞了，一定要嘔的。 （23）、張長恩《傷寒論臨證指南》：酒為水谷中剽悍之氣，最易助陽化熱化濕。 |
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