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    皮膚病急診

     急診醫學資訊 2020-10-21

    皮膚病急診概述

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    診斷標準

    皮膚科急診目前尚無統一的標準。主要表現可分為以下幾個方面:

    • 起病急,發展快,癥狀嚴重,需要盡快處理的皮膚病。

    • 慢性皮膚性病惡化或轉為急重型的階段。

    • 內科系統某些急癥可能出現的皮膚病變。

    • 患者與醫師認知不同,且癥狀表現劇烈的。(因患者恐懼、急迫,心理壓力大,以及兒童、孕婦)

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    潛在危害

    一般皮膚系統疾病治療周期長,治愈困難,很少危及生命。但是,其中一部分皮膚病卻對生命有潛在的威脅:

    • 急性蕁麻疹可以導致過敏性休克或喉頭水腫,引起死亡;

    • 蜂蟄傷可導致休克、急性腎損傷,并迅速死亡;

    • 病情重或處理不及時的葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded skin syndrome,SSSS),如果合并嚴重的基礎疾病或免疫功能低下,預后不佳,甚至死亡。

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    就診原因

    患者就診的主要原因是:

    • 快速、巨大的皮膚改變;

    • 癢感;

    • 痛感;

    • 皮損伴有大量滲液、溢膿、滲血;

    • 皮損伴有嚴重的其它系統臨床表現。

    警示:皮膚病表現可能是周身疾病表現的一個方面,切莫大意,請專科會診,請示上級。

    常見疾病

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    急性傳染性皮膚病

    水痘

    診斷:患者可有前驅性感染,上呼吸道常見。皮膚向心性分布并分批出現斑疹、丘疹、水皰和結痂。

    處置:專科診治,隔離,口服抗病毒藥物、對癥治療。以保持局部干燥、止癢、消炎為主。

    手足口病

    診斷:多為學齡前兒童,1-2歲最多。發疹前可有低熱、頭痛等癥狀,典型表現為口腔、掌跖、指趾部甚至臀部等處散在性水皰。

    處置:專科就診,隔離,對癥治療,酌情抗病毒治療。

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    感染性皮膚病

    帶狀皰疹

    診斷:簇集性水皰,帶狀排列單側沿周圍神經分布,伴神經痛。

    處置:治療原則為抗病毒、止痛、消炎、營養神經,預防繼發感染。阿昔洛韋抗病毒時監測腎功能。

    丹毒

    診斷:起病急,可伴中毒癥狀。常見部位為小腿、顏面部。表現為邊界清楚的水腫性紅斑,局部皮膚緊張、灼熱,有壓痛。

    處置:囑抬高患肢,篩查足癬等誘因。首選青霉素類抗生素

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    炎癥性/免疫性皮膚病

    急性蕁麻疹

    診斷:迅速發生大小不等的風團,常伴瘙癢。可有發熱、胸悶、呼吸困難、心悸惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、關節痛等全身癥狀,嚴重可休克。

    處置:監測生命體征,積極尋找原因。發生休克按過敏性休克處理,一般可予激素、抗組胺藥物、鈣劑、維生素C等藥物治療。

    藥疹

    診斷:常見為發疹型藥疹,表現為以軀干為主,對稱分布,顏色鮮艷,瘙癢,可有小片紅色斑疹、斑丘疹,從顏面部、軀干、上肢向下肢發展。

    處置:停用過敏藥物,水化或可促進藥物排出。予抗組胺藥、維生素C、鈣劑及中等劑量激素等藥物。

    接觸性皮炎

    診斷:常有接觸史,皮損與接觸部位常一致,邊界較清,常有瘙癢、燒灼或疼痛。表現為紅斑、水腫、水皰、滲液及糜爛。

    處置:去除病因,保護皮膚粘膜屏障、濕敷,必要時予糖皮質激素。

    過敏性紫癜

    診斷:青少年多見,好發于小腿伸側,對稱分布,表現為瘀點、出血性斑丘疹,可有腹痛、腎損害及關節痛

    處置:去除誘發因素,必要時行骨穿檢查。臥床休息,予糖皮質激素、抗過敏、非甾體抗炎藥改善血管通透性等治療。

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    瘙癢性皮膚病

    蟲咬皮炎/丘疹性蕁麻疹

    診斷:散在、孤立、不對稱的風團樣丘疹,頂端可見小皰,有瘙癢。

    病史:去除病因。予抗炎、止癢及對癥治療,必要時抗生素治療。

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    重癥皮膚病

    包括SSSS、重癥藥疹、紅皮病自身免疫性大皰病、膿皰性銀屑病等。治療難度大,不宜簡述,從略。

    皮膚瘙癢的治療

    瘙癢原因分類

    • 皮膚病性:主要見于大多數炎癥性皮膚病,亦可見于感染性皮膚病(疥瘡、蟲咬皮炎)、腫瘤性皮膚病(T細胞淋巴瘤)和代謝性皮膚病(皮膚淀粉樣變)。

    • 系統性:慢性腎衰竭;肝炎、膽汁淤積;真性紅細胞增多癥;鐵缺乏癥;異常蛋白血癥。

    • 神經病性:多發性硬化、帶狀皰疹后神經痛

    • 精神病性:全身性瘙癢可能與焦慮癥、抑郁癥等相關。

    瘙癢的局部治療

    • 糖皮質激素:主要通過多種抗炎、免疫抑制作用而止癢,主要用于各種炎癥性皮膚病。常見副作用為毛囊炎、皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著等。

    • 鈣調磷酸酶抑制劑(他克莫司、吡美莫司):可干擾皮膚炎癥反應中的多種細胞因子而抗炎、止癢。常見副作用為一過性燒灼感。

    • 薄荷腦:可激活神經纖維傳遞清涼的感覺以減輕瘙癢,常用1%薄荷腦乳膏治療多種皮膚瘙癢。常與薄荷腦聯用止癢的還有苯酚、樟腦及冰片。主要副作用為皮膚刺激。

    • 辣椒素(辣椒堿):可耗竭皮膚中的P物質而減輕局部的癢感,臨床對照試驗證明有效的疾病包括:帶狀皰疹后遺神經痛、糖尿病性神經病、銀屑病瘙癢、肛門瘙癢、血液透析相關性瘙癢、感覺異常性背痛、肱橈瘙癢癥等。病例系列或病例報告有效的包括:結節性癢疹、神經性皮炎、錢幣狀濕疹、水源性瘙癢癥、毛發紅糠疹相關性瘙癢、PUVA相關性瘙癢等。主要副作用為一過性燒灼感。

    • 局部麻醉劑(普莫卡因、丁卡因、苯佐卡因、利多卡因):通過阻滯神經沖動的傳遞減輕瘙癢,特別適用于面部及肛周。

    • 抗組胺藥(5%多塞平乳膏):強效H1和H2抗組胺藥。主要副作用為困倦感、過敏性接觸性皮炎。

    • 潤膚保濕劑(尿素、甘油):主要通過減少經表皮水分丟失而改善皮膚屏障功能,可作為特應性皮炎、干皮癥、老年性瘙癢等的基礎應用。

    • 補充:爐甘石對急性期皮膚炎癥所致瘙癢有一定作用,具有角質促成作用的煤焦油制劑同時也有止癢功效。外用色甘酸鈉可用于過敏原或組胺誘發的瘙癢。外用水楊酸制劑等可促進其他外用藥物的吸收和療效,其單藥也可緩解真性紅細胞增多癥的瘙癢。UVB、UBA、PUVA等照射可用于緩解瘙癢。蛇床子、苦參、黃芪等中藥被認為亦有止癢作用。

    瘙癢的系統治療

    • 抗組胺藥物(抗H1抗組胺藥物,抗H2抗組胺藥治療瘙癢無效):H1抗組胺藥主要止癢機制為拮抗組胺釋放,其鎮靜的副作用也可用于夜間瘙癢患者。另外,部分抗組胺藥物被發現有抗炎作用,可能增加止癢作用。

    • 沙利度胺:主要通過抑制TNF-α而止癢,也可直接阻斷神經傳入通路。主要用于炎癥性皮膚病,如結節性癢疹、濕疹、老年性瘙癢癥。主要副作用為外周神經病、致畸。其他免疫抑制藥物如糖皮質激素、環孢素可通過抗炎和免疫抑制而止癢,但不是止癢的系統治療方案。

    • 鎮靜催眠藥(阿普唑侖、溴化鈉等):為對癥治療,可加強大腦皮質的抑制,用于夜間瘙癢明顯者。

    • 抗抑郁藥物(米氮平、帕羅西汀):可能減輕瘙癢的中樞感覺。

    • μ-阿片樣受體拮抗劑(納洛酮、納曲酮):可抑制瘙癢在中樞的傳遞。在國外多用于頑固性瘙癢患者。

    • 補充:加巴噴丁也有阻斷傳入神經通路的作用,用于神經性瘙癢、多發性硬化的瘙癢等。

    • 說明:復方甘草酸苷制劑、白芍總苷制劑、雷公藤制劑等對炎癥性皮膚病的瘙癢有效,但缺乏機制研究。

    膚護理要點

    • 使用潤膚保濕劑,預防皮膚干燥。

    • 使用防曬劑,避免日曬及皮膚損傷。

    • 使用溫和不刺激皮膚的沐浴露。

    • 洗澡用水溫和適中,不宜過熱。

    • 避免過多使用易致癢的人工合成材料做衣物。

    • 室內使用加濕器,避免過多使用加熱器。

    • 瘙癢部位可冷敷,避免過度搔抓。

    • 剪短指甲,避免損害皮膚及繼發感染。

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