【原】肌酐水平與給藥劑量間的二三事

上海藥訊 2020-11-27

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作者：李潔上海市同濟大學附屬同濟醫院

審核：黃菁菁上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

血肌酐值是健康體檢的必檢項目，也是評價腎功能最常用的指標。那么血肌酐值正常就代表腎功能正常嗎？經常有病人來藥師門診詢問，為什么我的肌酐值在正常范圍內，醫生卻說我腎功能不好，需要給我調整用藥劑量呢？那么肌酐到底是什么，如何根據肌酐的水平得出正確的給藥劑量呢？

一

什么是血肌酐？

肌酐（creatinine,Cr）是肌酸的代謝產物，是一種內源性低分子質量的含氮化合物。血肌酐（serum creatinine, SCr）主要是血液內肌酐水平。血肌酐不與蛋白質結合，其濃度主要取決于腎小球濾過功能。故血清肌酐濃度可以在一定程度上反應腎小球濾過功能，是評估腎功能的常用指標。腎功能減退時，肌酐無法經腎小球濾過排出，血液中肌酐水平即會升高。若女性SCr >1.2 mg/dl，男性SCr >1.4 mg/dl，則可能是腎功能異常的早期癥狀。

二

如何評價腎功能？

需要注意的是，血肌酐值并不能完全反映腎功能水平，血肌酐水平還受年齡、種族、性別和體型影響。尤其對老年人，血肌酐值可能高估腎功能。因此，臨床上一般使用估算腎小球濾過率（eGFR）來評判腎功能水平。

估計腎小球濾過率(eGFR)是一種結合血肌酐和其他因素（如年齡，性別，種族），應用公式計算出來的值。該指標充分矯正了其他因素對血肌酐的影響，可更全面的反應患者整體情況。

例如：血肌酐值相同的患者，eGFR值不同，見表1。


年齡	20	50	80
性別	男	男	女
血肌酐值（μmol/L）	100
eGFR¹(ml/min/1.73m²)	93	75	46
腎功能分期	CKD1	CKD2	CKD3

注1：估算GFR常用方法是使用基于血清肌酐的估算方程，常用的有C-G方程、CKD-EPI方程、MDRD 研究方程。此處使用的是CKD-EPI方程。

因此，不同患者應以自身eGFR為標準，確定所屬慢性腎臟病（CKD）的分期，制定相應的防治措施，見表2。

分期	GFR值	防治目標-措施
CKD1期	GFR ≥90 ml/min	CKD診治；緩解癥狀；保護腎功能
CKD2期	GFR 60-89 ml/min	評估、延緩CKD進展；降低CVD（心血管病）風險
CKD3期	GFR 30-59 ml/min	延緩CKD進展；評估、治療并發癥
CKD4期	GFR 15-29 ml/min	綜合治療；透析前準備
CKD5期	GFR < 15 ml/min 或透析	如出現尿毒癥，需及時替代治療

三

給藥劑量的調整

針對腎功能的不同，同一種藥物，同一種疾病，不同的病人使用的劑量值得我們關注。很多藥物需要我們藥師根據腎小球濾過率的高低給予患者合適的藥物劑量，如萬古霉素、亞胺培南西司他丁等等，以減少藥物在患者體內的蓄積。

例如，同樣是社區獲得性肺炎的病人，給予了左氧氟沙星片口服。正常人的給藥劑量為500mg qd。而腎功能不全的病人用藥劑量有所變化，參見表3：

GFR 20~49 ml/min	首劑500mg，此后每24小時250mg
GFR 10~19 ml/min	首劑500mg，此后每48小時250mg
血透或持續性非臥床腹膜透析	首劑500mg，此后每48小時250mg

因此，對于表1中80歲女性老人，我們藥師需要建議患者給藥方案為首劑500mg，此后每日250mg給藥。

四

總結

準確評估腎功能有助于早期發現腎臟疾病，減緩或阻止病情惡化。血肌酐的測定易受腎外因素（如年齡、性別、種族、飲食、體型大小等）的影響。尤其是老年患者容易合并食欲減退、肌肉萎縮、蛋白質代謝率降低等，即使SCr值尚在正常范圍，腎功能可能已經明顯減退。因此臨床上使用GFR來評判腎功能水平。此外，確定病人的腎功能分期對于指導臨床根據腎功能調節藥物劑量，避免腎功能進一步受損具有非常重要的意義。