十棗湯全面詳解(十棗湯有大思維)

岐伯有道 今天

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 十棗湯運用

1. 懸飲（滲出性胸膜炎）  [張志雄醫案]

徐某，女。因咳嗽少痰，左側胸痛，呼吸困難，發冷發熱6天入院。入院前3天上述癥狀加劇。體檢：營養、精神差。舌苔厚膩，脈弦滑。呼吸較急促，在左胸前第二肋間隙以下語顫消失，叩呈濁音，呼吸音消失。X線透視積液上緣達前第二肋間，心臟稍向左移位。穿刺抽液50毫升，黃色半透明，李凡他氏試驗（＋＋），蛋白5、5克％，白細胞255，淋巴88％，中性12％，未找到結核菌；血沉40毫米／小時。根據上述情況合乎中醫所說的懸飲，其病屬實證，因此，以祛逐飲邪法，用十棗湯：

大戟、莞花、甘遂各0、9克。研成極細粉末，肥大紅棗10個破后煎汁，在上行10時空腹吞服。

藥后1小時腹中雷鳴，約2小時左右即大便稀水5次。依法隔日一劑，投3劑后，體溫正常，胸暢，胸痛減半，左前三肋以下仍呈濁音，呼吸音減低，X線胸透復查，積液降至第三肋間隙以下。繼服原方4劑，體征消失，血沉5毫米／小時，X線胸透：積液完全吸收，住院26天病愈出院。

[按語]：滲出性胸膜炎從其臨床表現看，與十棗湯證極為貼近，屬中醫“懸飲”范疇。十棗湯治療滲出性胸膜炎報道甚多，效果良好，只要是體質壯實者，可將本方作為首選方劑。

 【方藥歌訣】

十棗湯攻逐水飲，大戟甘遂與芫花，
　　　　　　　
懸飲水腫胸脅痛，大棗煎湯送服佳。
  　【組成】  芫花熬　甘遂　大戟各等分
　　【用法】  上三味，等分，分別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓。內藥末，強人服一錢匕（1.5～1.8g），羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養。

【臨證答疑】  
1、怎樣制作與煎煮十棗湯？
答：張仲景設十棗湯用法，先將大戟、甘遂、芫花研為細散狀，或制為片劑，或制為膠囊劑，或制為水丸，并以大棗煎湯送服方藥。
2、在什么時間服用十棗湯最好？
答：服用十棗湯，因方藥作用既能通利大便，又能通利小便，并且治病作用迅速峻猛，所以服用十棗湯的最佳時間應在平旦即早上服。假如在下午服用十棗湯，則會引起夜間頻頻解大便、小便，則不利于病人正常休息。
3、為何十棗湯沒有煎煮大戟芫花甘遂？
答：運用十棗湯主治病證，若以水煎煮大戟、甘遂、芫花，則會引起方藥毒性增強而療效減弱；若將大戟、甘遂、芫花研為散劑，或制為片劑、或制為膠囊，則能減弱方藥毒性而提高療效，所以服用十棗湯，大戟、甘遂、芫花最好作為散劑服用。
4、怎樣認識十棗湯中大戟芫花甘遂作用？
答：認識與理解十棗湯方藥組成，大戟逐水偏于瀉臟腑之水飲，甘遂逐水偏于瀉經隧之水飲，芫花逐水偏于瀉胸脅脘腹之水飲。方藥相互作用，則能攻逐全身各部水飲內結實證。
5、怎樣理解十棗湯中大棗作用？
答：十棗湯中大棗用量雖大，但方藥主治病證則不是以補虛為主，而是以瀉實為主。再則，大戟、甘遂、芫花用量雖小，但作用顯著且有毒性，所以選用大棗10枚煎湯送服藥散，既能增強藥散治病作用，又能減弱藥散毒性，更能使峻藥緩攻而不傷正。
6、怎樣因人服用十棗湯藥量？
答：張仲景設十棗湯明確指出“強人”（形體比較強壯之人）與“羸人”（形體消瘦之人）服用藥量不能相同，即“強人服一錢匕（1.5～1.8g），羸人服半錢（0.7～0.9g）。”提示治病用藥必須因人而確定用量，以此才能取得最佳治療效果而不出現不良反應。
再則，認識與理解張仲景論“羸人”含義，并非是虛弱之人，而是專指形體消瘦之人。若是正氣虛弱之人，則是不能服用十棗湯。
7、能否1日2次服用十棗湯？
答：運用十棗湯，只能在早上服藥而不能在下午用藥，更不能1日2次服藥。若在下午用藥，在夜間則會引起大便及小便次數增多而影響正常休息；若1日2次服藥則會引起藥物蓄積中毒；若運用十棗湯在當日未能取得治療效果，可于次日適當加大服藥用量。
8、服用十棗湯有何注意事項？
答：因十棗湯方藥治病作用峻猛而易戕伐脾胃之氣，所以服用十棗湯，必須重視藥后飲食調護，以此才能既增強治療作用，又兼顧脾胃之氣。如張仲景曰“糜粥自養”。
9、怎樣理解與運用十棗湯主治病證？
答：十棗湯既是主治懸飲證的重要基礎方，又是主治水結證的基本代表方。辨治疾病只要審明病變證機是正氣不虛，邪氣盛實，均可選用十棗湯；若病證表現以正氣虛弱為主，則不能用十棗湯。
10、怎樣擴大運用十棗湯主治范圍？
答：根據十棗湯方藥組成及作用特點，所以運用十棗湯主治不能局限于懸飲證，只要病變證機是水氣內結，正氣不虛，病證既急又重，均可選用十棗湯。
11、怎樣認識與理解痰、飲、水病變證機？
答：認識與理解痰、飲、水病變證機，因三者之間既有區別又有聯系，區別要點是病變部位與病證表現不盡相同，而內在聯系則是病變證機沒有明顯區別。如病變部位在肺、在腸、在胃為痰，而在胸脅為飲，在脾胃、在腎、在膀胱為水氣。
再則，辨治痰、飲、水氣病證盡管不盡相同，但只要合理運用十棗湯，既能主治痰證，又能主治飲證，更能主治水氣證，所以運用十棗湯主治不能局限于某1方面。
12、怎樣理解十棗湯主治懸飲證與“至一百日或一歲”之間的關系？
答：認識與理解十棗湯主治與“至一百日或一歲”之間的辨證重點有二：①懸飲證的病變證機與病證表現既復雜又頑固，病程又比較久；②辨治懸飲證，必須堅持服用方藥，且不可半途而廢，否則前功盡棄。
13、怎樣擴大十棗湯主治范圍？
答：結合應用十棗湯治病體會，如形體肥胖而病變證機是痰濕蘊結，濁氣壅滯，以法選用十棗湯，則能達到減肥作用。
制作與服用方法：先將大戟、甘遂、芫花研為細散狀，每次服用0.2g，最大用量不能超過0.5g，用大棗煎湯送服。每日服1次，1個月為1個療程，2個療程見效，可服用4～6個療程。

十棗湯的用法------《胡希恕講傷寒論》

第152條
太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人蟄蟄汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表里未和也，十棗湯主之。

這段可不好講了，一般注家都搞錯了，他這個病呀，開始太陽中風，下利嘔逆，這說的什么呢？這說的葛根湯，葛根加半夏湯。翻到32條葛根湯都知道了。太陽陽明合病，必下利，若嘔者，加半夏湯主之。他怎么擱個太陽中風呢？

這就是古人以方藥立證，就給證歸一個立字而已，你看葛根湯這個藥，他是桂枝湯為基礎，桂枝湯加麻黃、葛根，這么一個藥，桂枝湯治中風啊，所以古人也叫中風，他和大青龍湯一樣，大青龍湯也有桂枝的關系，那個都包括桂枝去芍藥湯，他也叫太陽中風，可是他沒有中風證候，脈緊身疼痛，不汗出而煩躁，葛根湯也是，你看葛根湯惡風兩個字，古人的意思中風就怕風啦？

其實這是存在問題的，但我們這一點要知道，在臨床上，葛根湯這個藥啊，他惡寒甚都惡風，大青龍湯也是，所以我們在臨床上遇到表證啊，惡寒特別厲害，同時發燒，這個不是葛根湯證就是大青龍湯證，這兩個方劑也好辨別了，葛根湯證是項背強幾幾厲害，大青龍湯證是煩躁的厲害，他得有熱，熱較里突出，這得思考，大量的思考，那么古人說中風也有道理，他是有這個桂枝證氣上沖的厲害，葛根湯就是由于氣上沖啊，體液不向下走，處于上邊所以項背特別強，這個項背強達到高度就要抽了，就因為氣上沖的關系，所以就用桂枝，由于這個征候里包含著桂枝證，所以古人管葛根湯叫太陽中風，那么這個病應該是這樣的，你們看下葛根湯，應該是太陽中風，頭痛發熱惡寒這個病，同時呢有下利或嘔逆，這是說表證這一方面，同時還有下邊這些東西，心下痞硬滿，引脅下痛，心下痞硬滿引脅下痛啊

在《金匱要略》里頭是指懸飲了，這個飲積與脅謂之懸，脅的一側，我們現在嚴重的心膜炎哪等等，類似這類的病，他還兩種病，這個懸飲須攻，但是他有葛根加半夏湯證，這個頭痛發熱惡寒，脈浮又嘔吐又下利，同時有這個心下痞硬滿引脅下痛這個懸飲內痛的征候，這個應該先解表，所以他說表解者乃可攻之，乃可攻之指的下邊說的，并不是指下利嘔逆呦，下利嘔逆用十棗湯那可不行你看這文章，錯語的厲害，很不好懂，他本來是十棗湯證，同時又有葛根加半夏湯證。所以太陽中風下利嘔逆，這是葛根加半夏湯證。那么必須表解乃可攻之，表解用什么，舊用葛根，葛根加半夏。

所以底下這一套，都是吃完這個藥之后啦，其人蟄蟄汗出，發作有時，頭痛，這十棗湯也有頭痛啊，心下痞硬滿，引脅下痛，那這個時候他不是下利嘔逆啦，是干嘔短氣，沒有下利嘔逆了，是吃過葛根加半夏（湯），下利嘔逆隨著表證全解了，只是干嘔短氣，他為什么感到短氣？有水飲在里頭啊，要短氣沒有水飲他也干嘔但是他不象下利嘔逆那個樣子，所以底下說汗出不惡寒，可見以前是惡寒，由于蟄蟄汗出他就不惡寒了那么這個時候，他底下說表解里未和，這是表沒有了，只是里未和呀，十棗湯主之。

有很多注家都這么給講的，說有發燒怕冷，要吃解表的藥,表解了，又有下利嘔逆，這都擱里頭了，就用十棗湯。這個用十棗湯的藥相當厲害呀，瀉下相當兇,下利嘔逆能吃這個藥嗎?沒有這個事.這一段你們看看注家那本可以參考一下。這個勻兩頭看，一個是發汗以前，吃葛根加半夏以前，他有下利嘔逆頭痛，發熱惡寒，心下痞硬滿引脅下痛，那么經過服葛根加半夏之后，沒有下利嘔逆，發熱惡寒，這都沒有了，只是頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，這是吃完葛根加半夏的證候了，根據這個來說，這是表解里未和也，應該用十棗湯。

那么這三個藥啊，芫花、甘遂、大戟，這都是下水的毒藥，這都有毒，所以用量都特別的輕，瀉下相當的重，我們看看方后注的說法。上三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，就是壯實的人可以給到一錢匕，這個匕是古人盛藥的器皿，就像現在小勺似的，古人的一錢就是現在的三分了，強人吃這些，羸人服半錢，瘦弱的人吃半錢，半錢那很少了，一分半，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，瀉的少而病還不去，明日更服，一天不要連續吃這個藥，這個毒藥，但他也毒不死人哪，加半錢。明天吃的藥量稍稍加一點，吃一錢的吃一錢半，吃半錢的增加到一錢，得快下利后，糜粥自養。快下利，這個藥我用過，下利非常的兇，這時候停藥，糜粥自養，這么兇的藥能治嘔吐下利嗎？

不能。這三個藥啊，芫花、甘遂、大戟這三個藥差不多，都是下水的藥，那么擱上大棗，這個妙不可言，大棗這個藥，古人方子中用猛峻的藥都用甘藥調和,都用甜藥,甜能補脾呀,就是安胃,你不顧正不行啊，胃不都給治壞了嗎,所以胃不能給治壞,他為什么不要甘草而用大棗啊，大棗這個藥,甜藥之中能利小便,能去水,既能顧正而制這個毒藥,同時也能去水,可是這個棗得多用,藥只是用幾分(按現在說),就擱上十個肥大棗,藥如果多用大棗也得多用,所以這個方子我常用，他不但治懸飲這類病,凡是胸水都能治,甚至有時也用來治腹水,真正的實證的腹水也可以用

但不要這么用，.我用這個大棗最少用半斤,有時我用一斤,這大棗先煮他,煮得沒魂似的，把披和核挑出來不要，只是湯和棗肉都在里頭，我用湯劑不用這個粉劑,這幾個藥芫花、甘遂、大戟,我都用二錢到三錢,用的好象挺重的，其實沒多大關系，你要這么大量的棗,把這么幾味藥擱到棗湯里煮，要大沙鍋，要一斤得用大沙鍋，擱里頭煮,煮一個差不多，把藥撈出來，就喝這個棗湯,吃棗肉，讓他少吃，一下子吃多少?那得瀉的不得了，一會吃一點,稍稍的下了，那就暫停,我這么治好很多人，尤其胸水，相當保險,你們可以這么用，心里沒底擱二錢也行啊，不過這棗必須得擱,沒棗可不行,我就根據這個來用這個湯劑的，在胸水、腹水我都用.必須得加小心,所以古人在這上頭是特殊注意的。

文源:醫品閣