腔鏡技巧 | 10種方法讓術野暴露更充分

腹腔鏡手術布孔以有利于暴露、有利于操作、互不影響為原則。為此，腹腔鏡手術戳孔在病灶與左右操作孔之間遵循以病灶為頂點的等腰三角形原則，或者以病灶為中心呈扇形建立觀察孔和操作孔的原則，左右操作桿夾角應大于60度有利于操作，且不影響腹腔鏡暴露。有時常規戳孔不易暴露術野，可以增加操作孔以直達通常戳孔難于暴露的部位。例如：在進行右肝后葉或S8段切除時，增加一個右側肋間戳孔，可以直達右肝后葉和S8段，此操作優于傳統的尾側入路。

腹腔鏡猶如黑暗里的指路明燈和手術醫生的眼睛，醫生必須在腹腔鏡的監視下才能手術。扶鏡手要跟上主刀醫生思路，掌握好扶鏡技巧，使術野暴露達到最佳狀態。國內學者將扶鏡技巧總結為“泡、擦、平、中、進、退、旋、跟”八字要訣。

利用臟器重力，結合體位調整是腔鏡手術的特征性的暴露方法，可以使無關臟器離開手術區域，同時提供臟器附著點在暴露中的自然牽拉作用。

第一，使無關臟器離開手術區域，可以顯著增加目標器官的暴露效果。例如：腹腔鏡膽囊切除術中采取頭高足低右側抬高的體位，使胃腸道及大網膜移向左下腹，有利于暴露肝下膽囊；腹腔鏡脾切除時采取頭高足低左側抬高的體位或直接采取右側臥位，使胃腸道及大網膜移向右下腹或右側腹腔，有利于暴露脾臟及脾門。

第二，提供臟器附著點在暴露中的牽拉作用。在重力作用下，目標臟器下墜提供附著點一定的張力，再輔助以適度的牽拉就可為解剖提供合適的暴露。例如：腹腔鏡肝切除過程中，取頭高足低斜坡臥位，可以使肝臟自然下垂，肝周韌帶張力增加，有利于超聲刀離斷這些韌帶，游離肝臟；通過體位改良行腹腔鏡下尾側入路右肝后葉切除；采用半俯臥位，通過半俯臥位，S6向下，向左自動牽開，可以很好的暴露S7。

腔鏡手術暴露的基本方法，要點是利用牽拉與反牽拉增加目標組織張力。牽拉暴露的基本原則是組織三角原則，即針對目標組織實施三個方向的牽拉使待解剖組織形成一定張力。通常是主刀、助手和臟器固有附著處分別對組織實施三個方向的牽拉，形成“組織三角”，使目標組織形成一定的張力，有利于手術解剖。例如：在腹腔鏡膽囊切除術中，利用固有附著點膽囊床自動向上牽拉，助手向右上10點方向牽拉膽囊底，主刀夾住膽囊頸向左上牽拉可以充分暴露膽囊后三角，向右下牽拉可以暴露膽囊前三角，有利于手術順利進行。

膽囊床、結腸側腹膜、肝胃韌帶、胃結腸韌帶、腸系膜附著處等都是固有附著點，腹腔鏡手術中要盡可能結合體位調整，利用臟器固有附著點協助暴露。例如：肝切除分離肝腎韌帶時，助手用吸引管器桿將肝臟向上托起，主刀向下牽拉橫結腸即可充分暴露肝腎間隙；腔鏡胰體尾切除時，助手將胃結腸韌帶向右下牽拉，主刀將胃向前牽拉有利于切開胃結腸韌帶打開小網膜囊而暴露胰體尾部；腹腔鏡脾切除時，助手用鈍性桿狀器械如腸鉗或吸引器將脾臟向上托起，主刀將結腸脾曲向右下牽拉即可暴露、切斷脾結腸韌帶。

應用吊帶、膠帶、粗縫線或紗布等，將無關組織在體內或體外懸吊起來以暴露目標器官、組織、結構。例如：體外懸吊肝圓韌帶和膽囊有助于暴露膽囊三角；腹腔鏡右半肝切除過程中，為了暴露、游離右肝后區，用紗布包繞右肝，讓助手向左側牽拉或懸吊；行腹腔鏡胰體尾切除時，可以用吊帶將胃體向右上方懸吊以協助暴露胰體尾部；左肝外葉切除時，有時可以不切斷肝圓韌帶和肝鐮狀韌帶，這時可以用縫線將肝圓韌帶向前上方懸吊以協助暴露S2、S3段肝蒂，懸吊肝左外葉有利于胃食道結合部的暴露。

將器官翻卷，使牽拉點接近解剖位置。例如：腹腔鏡左肝外葉切除時，離斷左冠狀韌帶和左三角韌帶后，將左肝外葉向右上方翻卷，可以協助解剖Arantius韌帶，協助暴露左肝靜脈或左中肝靜脈共干；在腹腔鏡胰體位切除術中，為了暴露胰腺，應盡可能分離胃大彎，使胃體向右上翻卷。

用腔鏡下拉鉤（又稱拉鉤法）或其它器械遮擋和保護無關臟器以協助暴露。例如：用三葉拉鉤、扇形拉鉤等機械牽拉或遮擋肝臟，可以充分暴露肝下結構，在胃食道結合部手術術野暴露中發揮重要作用；直腸手術中用器械遮擋小腸等。

在肝、脾等實質臟器切除過程中，常用吸引器、腸鉗等無創器械將肝脾向上托起以暴露肝脾下方的結構。類似的方法還有利用生物膠水的黏貼法，但肝膽外科不常用。

對于右肝后葉的暴露，可以應用旋轉暴露法。暴露并游離肝鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶及后腹膜，使肝臟獲得向左旋轉的自由度，有助于精細解剖右腎上腺及肝短靜脈，游離右肝直至右肝靜脈韌帶和下腔靜脈右側壁，有利于右肝后葉的切除。腹腔鏡胰十二指腸切除術中Kocher切口將胰十二指腸結合部向左旋轉有利于暴露胰腺后方鉤突及腸系膜上血管。

置入人工襯墊托起臟器，幫助顯露的方法。例如：用裝滿生理鹽水的自制水囊或無菌手套墊在游離的右肝后方，有利于右肝的暴露和離斷肝實質。