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入秋以來，咳嗽病人漸多。雖然中醫自古有“秋燥傷肺”的說法，但秋天出現的咳嗽并不都屬于燥邪傷肺。近日治療咳嗽病人不少，基本都屬于寒邪犯肺或外寒內熱證，所用之方，多為仲景麻桂劑，使用最多的是小青龍湯。 書本所述：小青龍湯為治療外寒內飲所致咳喘的經典方劑。其主癥為咳喘，外寒的表現為惡寒發熱、頭身疼痛、無汗，內飲的表現為痰涎清稀而量多。關于其痰涎的特點，劉渡舟老描述得更為具體“清稀泡沫樣痰，落地成水；或痰寒而亮，如雞蛋清狀”（《傷寒論十四講》）。多年來，我都將以上內容作為臨床運用小青龍湯的金科玉律，不敢越雷池半步。由此也積累了一些典型案例，詳見本人拙著《經方淺悟》小青龍湯相關篇章。然而，臨證既久，發現臨床上有一類病人，其主癥為咳喘氣急甚至胸悶，兼見惡寒發熱（或不發熱）、頭身疼痛、無汗，鼻塞、鼻音重、噴嚏、流涕，舌淡苔潤，脈緊等典型的寒邪閉肺證，但卻表現為無痰，或僅有少量的白粘痰。此時，單純用麻黃湯或三拗湯治療，雖有療效，但功力還是稍遜一籌。這個問題促使我進一步思考：通常認為小青龍湯治療內飲的藥物組合是半夏、細辛、干姜，那么這組藥是不是只有出現以“痰涎清稀而量多”為特點的咳喘才能使用呢？半夏，《神農本草經》：“味辛平，主傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗。”記載了其治療咳逆的功效。細辛，《本經》：“味辛，溫。主咳逆，頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛，死肌。明目，利九竅。”其治療的主癥也有“咳逆”。干姜，《本經》：“味辛溫，主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利。”其治療主癥有“胸滿咳逆上氣”。干姜辛溫燥烈，除了可以化飲，溫肺散寒之力甚強，因此，寒邪閉肺，非此不能溫散。有一種說法認為干姜“守而不走”，這純屬道聽途說之言、以訛傳訛之論。干姜溫散之力甚強（相較而言，生姜力量要弱得多），我在《傷寒論》師承課堂曾經帶領學生們一次喝下10克干姜煎服的藥液，很多人喝完之后，頓覺胃部溫暖，隨之即感到全身溫暖并微微汗出，這是干姜溫散之力的明證，又怎么能說它“守而不走”呢。綜上可見：半夏、干姜、細辛的組合可以治療寒邪閉肺所致的咳逆，并不一定非要見到“痰涎清稀而量多”才能使用。此外，在小青龍湯中，麻黃、桂枝與干姜、細辛相配，其開“閉”的力量更強，治療咳喘兼有寒閉的種種癥狀（包括：惡寒、無汗，身痛、鼻塞、鼻音重、胸悶等）更有針對性。經過以上研究和思考后，我在臨床上只要見到寒邪郁閉之咳喘，即使患者無痰或痰少而粘，也以小青龍湯為主方，由此療效大增。此外，通過觀察和研究臨床病例，我們發現外寒內飲閉肺日久也可以化熱。因此，臨床如果發現患者咳喘，外寒閉表，內有郁熱，甚至內有痰熱，也可用小青龍湯加味治療。（《金匱》即有小青龍加石膏湯的先例）。案一：某男，14歲，3天前受寒感冒，服三九感冒靈顆粒癥狀不減。刻下：咳嗽，咽癢、微疼不適，少量白粘痰，鼻塞、鼻音較重，噴嚏，流清鼻涕，量不甚多。惡寒無汗不發熱。口不渴，不欲飲。舌淡紅，苔薄白潤。右脈浮緊略數。處方（小青龍湯）：細辛3、法半夏10、炙甘草6、五味子4、干姜10、桂枝15、生麻黃8、生白芍8，2副。服藥之初，即感渾身溫暖，溫暖氣流直貫鼻竅，諸證頓減。服完兩副藥后，諸證俱除。以桂枝去芍合二陳湯3副善后。案二：某女，39，受涼感冒4天，鼻塞，鼻癢，噴嚏，痰、涕色白，稀稠適中，量不太多，咽不適，不咳嗽。汗出、惡風寒。不發熱。口干欲溫飲，飲水量較多。感冒以來，大便干，腹不脹不疼。小便不黃。舌偏紅，苔少。處方（桂枝湯）：桂枝30、生白芍30、生甘草10、生姜20、大棗15，2付。服藥后，鼻塞減輕，大便已不干，仍咽干、癢，干咳，口干欲飲，飲多尿多。鼻塞，鼻涕粘稠色黃。汗較多（氣溫30多度），怕吹風扇。略有胸悶，稍有頭暈。舌淡，苔白滑。處方（小青龍湯加味）：生麻黃4、細辛3、法半夏8、生甘草6、五味子4、干姜3、桂枝6、生石膏20、生白芍10、杏仁8、桃仁8、魚腥草20、蘆根20，2付。案三：某女，58歲，咳嗽，夜間胸悶氣喘，至醫院輸液（抗生素）3天，效不佳。現：夜間仍有胸悶氣喘，晨起咳痰色黃量不多?粘，不易咳出（咳出痰，則胸部較適）。鼻塞、晚上重，鼻涕黃綠色、質粘。口干欲飲。頭脹，眼不欲睜。犯困，腿沒勁。咽不適。無汗不惡寒，后背有微微發熱感。舌質偏暗，苔薄白。血常規：白細胞總數、中性粒細胞比例均升高，胸片：支?氣管炎。處方（麻杏甘石湯、葦莖湯、瀉白散）：生麻黃6、杏仁10、生石膏20、生甘草10、蘆根50、桃仁10、冬瓜仁30、黃芩15、魚腥草30、桑白皮15、地骨皮15、桔梗 20、枳殼10、大米30，2副。服藥后，胸悶氣喘頭脹等大減，咯痰較順。鼻塞，鼻音甚重，鼻涕白粘。無汗，雖不惡寒，多穿點衣服也甚適。咽干欲飲。舌質偏暗，苔白根部偏厚膩。處方（小青龍加石膏湯）：生麻黃8、細辛3、法半夏8、生甘草6、五味子4、干姜4、桂枝6、生石膏15、生白芍6、杏仁8，1副。服藥后，鼻塞、鼻音重頓除。后以小青龍湯加石膏、杏仁、紫菀、蘆根、魚腥草3副，病遂愈。
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