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▲羅永佳 生于1938年，廣東省南海縣人（今佛山南海），廣東省名中醫，廣州市中醫院主任中醫師，曾任廣州市中醫院院長、廣州市中醫中藥研究所專職副所長、廣州中醫藥大學教授、碩士研究生導師、全國中西醫結合周圍血管疾病專業委員會副主任委員、廣東省中醫藥學會外科分會副主任委員、廣東省中醫藥科技專家委員會委員、廣東省藥品審評專家庫專家、廣州市中醫藥學會顧問，是廣東省第七、第八、第九屆人大代表，中國農工民主黨廣東省委員會常務委員、廣州市委員會副主任委員。 類風濕性關節炎治療宜益氣溫經和血通痹【基本資料】
韓先生，時年57歲。就診日期：2017年6月10日。現病史：患者多年前因工作原因長期在外露宿感受寒濕之邪，常感左髓關節疼痛，程度輕重不一，偶可連及左下肢，疼痛難忍，每遇勞累或天氣變化而疼痛加重，曾在某醫院按類風濕性關節炎住院治療40余日，好轉出院后。2月前再逢陰雨連綿，前癥復發且更嚴重，左下肢活動時疼痛加劇。近日納可，受疼痛影響，眠差，二便尚調。 體格檢查：表情痛苦，面色蒼白無華。左下肢痛不可觸，關節無紅腫。舌淡，苔白，脈沉細。輔助檢查：血沉偏高，類風濕因子（+），C反應蛋白（+）。 中醫診斷：痹證—痛痹。 證候診斷：寒濕凝滯、陽氣不行。 西醫診斷：類風濕性關節炎。 治法：溫經祛濕、和血通痹。 處方：威靈仙15g，細辛3g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，川烏10g（先煎），姜黃15g，甘草6g。七劑。 復診：2017.06.17 癥狀及體征：患者服藥后，痛減大半。 處方：威靈仙15g，細辛3g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，熟附子10g（先煎），姜黃15g，甘草6g，麻黃9g。七劑。 用法：每天一劑，水煎煮為300ml。 癥狀及體征：服藥后大汗出，飲食增加，二便正常，身體輕松，尚能下床活動，惟腰腿酸痛。處方：威靈仙15g，細辛3g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，熟附子10g（先煎），姜黃15g，甘草6g，續斷10g，桑寄生15g，杜仲15g。七劑。《素問·痹論》曰:“寒氣勝者為痛痹，以血氣受寒則凝而留聚，聚者為痛，是為痛痹，此為陰邪也。”寒為陰邪，易傷陽氣，所謂“陰盛則陽病”。寒主收引，其邪侵犯經絡則氣血凝滯，運行不暢，則身劇痛，甚至肢體不可屈伸，若寒邪侵至筋骨，則筋骨疼，即“痛者寒氣多也”。本例患者屬寒濕盛引起痛痹，非大辛大熱之藥不能除其寒、解其痛，故以黃芪桂枝五物湯加大辛大熱的川烏、祛其寒，秦艽、防己、威靈仙祛風除濕、通絡止痛，細辛、姜黃祛風散寒止痛，淫羊藿溫腎陽、壯筋骨、祛風除濕，甘草緩急止痛、調和諸藥，諸藥共奏祛風除濕、散寒止痛之功。腰痛治療以補腎先【基本資料】
駱先生，時年32歲。就診日期 2015年7月28日。病史：半年前開始出現腰背部酸痛不適，勞欲后劇，夜尿頻，平素易疲倦，覺偶有頭暈、視物昏花。 腰背部酸痛不適，勞欲后劇，夜尿頻，平素易疲倦，覺偶有頭暈、視物昏花。脈緩，舌淡薄，苔少，右尺弱。辨證施治：患者辛勞過甚，養護失當，出現腰背疼痛不適，中醫當屬腰痛；勞欲后加劇，伴隨夜尿頻多，為腎虛表現；腰為腎之府，腎氣虧虛則腰部疼痛不適，氣不固攝，則夜尿頻多；腎氣虧虛，腎中精氣不能上達清竅，則出現頭暈、視物昏花等。處方：川芎10g，青皮10g，菟絲子10g，補骨脂10g，紅花10g，當歸15g，柴胡12g，益母草15g，熟地黃15g，川牛膝15g，甘草3g。6劑。癥狀及體征：腰痛、尿頻等癥狀緩解，訴反復咳嗽2月余。體查可聞及雙肺少許哮鳴音，脈緩，舌淡薄，苔少，右尺弱。 西醫診斷：腰肌勞損；支氣管炎。 中醫診斷：腰痛（腎虛證）。 治法：益腎、活血利濕。 處方：川芎10g，白芍10g，補骨脂15g，紅花10g，當歸15g，柴胡12g，益母草15g，熟地黃15g，川牛膝15g，甘草6g，淫羊藿15g。7劑。腰痛常因腎虛邪客腰部，導致血氣運行不暢，脈絡絀急，腰府失養所致。腰痛病久后日因氣血虛容易導致血瘀濕困，出現本虛標實之象，故腰痛當以補腎為先，同時分清標本虛實。
本病案方以菟絲子、補骨脂、熟地黃、淫羊藿補腎同時，以川芎、紅花、當歸之品活血化瘀，益母草利濕，標本兼治。腰腿疼痛治療以溫陽補腎是為本李先生，時年68歲。 初診時間：2015年8月11日。患者1年前開始出現雙下肢發涼，天氣變冷或接觸冷水后明顯加重，伴有輕度麻木、腫脹不適；常伴腰膝酸痛不適，夜尿頻，滴瀝。體查：雙足背、脛后動脈搏動減弱，腘動脈搏動可，皮溫降低，皮色可。 癥見：雙足背、脛后動脈搏動減弱，腘動脈搏動可，皮溫降低，皮色可。舌暗紅，苔薄，脈沉澀。辯證施治：緣患者年近七旬，陽氣不足，不能溫陽肢體，故出現下肢發涼；先天之本虧虛，元陽虛損，出現腰膝酸痛，夜尿頻等癥狀。治療方面當以溫陽補腎為主，配伍活血化瘀藥物。處方：丹參20g，川芎10g，益母草10g，淫羊藿15g，補骨脂15g，巴戟天10g，覆盆子10g，牛膝15g，續斷15g，雞血藤20g，甘草6g。6劑。癥狀及體征：雙下肢遇冷覺涼好轉，腫脹較前好轉。舌暗，脈略沉。辯證施治：患者癥狀稍解，當以繼續溫陽補腎鞏固療效；氣為血之帥，在丹參、川芎、當歸補血活血同時，配伍黃芪補氣，加強溫通活血之功。處方：丹參20g，川芎15g，熟地黃10g，淫羊藿15g，補骨脂15g，當歸10g，覆盆子15g，黃芪15g，續斷15g，甘草6g。6劑。癥狀及體征：雙下肢涼感好轉，無腫脹，但天氣變化后，左腳2~4趾疼痛，大便不爽，但成形。舌淡紅，苔薄，脈滑。處方：決明子30g，杜仲15g，桂枝10g，淫羊藿15g，肉蓯蓉15g，獨活10g，覆盆子10g，黃芪15g，續斷15g，甘草6g，牛膝10g，巴戟天10g。6劑。男子以腎為本，久勞久作或縱欲過度，則容易耗損腎陽，表現為肢體不溫，腰膝酸軟，夜尿頻多等，巴戟天、淫羊藿之品大補腎陽，此為本；配合活血化瘀及益氣藥物，使得氣血通暢，氣血得以貫達肢體；桂枝溫通助氣化，川牛膝引藥下行加強藥效均為點睛之筆。濕熱痹癥，清補兼施周女士，時年68歲。初診時間：2015年9月1日。 主訴：右膝關節疼痛，下肢乏力。灼熱感，活動不便，口苦，口干，飲水多。納眠可。癥見：舌淡紅，苔黃，脈緩細。 辯證施治：此為風熱濕邪侵襲，故關節灼熱疼痛，口干苦，苔黃，乃濕熱之象。處方：山茱萸15g，牡丹皮15g，澤瀉10g，山藥15g，枸杞子10g，菊花 10g，生地黃10g，地骨皮10g，豬苓15g，薏苡仁20g，甘草6g，烏藥10g，桂枝10g。4劑。癥狀及體征：14天前開始出現雙下肢浮腫，足部為重。昨因坐長途飛機后雙下肢浮腫明顯加重，右小腿外側疼痛，皮膚發紅。無胸悶及胸痛，無心悸。舌淡紅，苔黃，脈弦。處方：桂枝10g，茯苓10g，澤瀉10g，豬苓15g，薏苡仁30g，黃芪15g，白術15g，川芎10g，丹參20g，牛膝10g，生地黃15g。7劑。癥狀及體征：雙下肢浮腫消失，走路時偶有遲鈍。舌略干，脈弦。處方：天麻10g，何首烏10g，黃芪15g，桂枝10g，牛膝10g，枸杞子10g，地龍10g，甘草6g，當歸10g，川芎10g，白芷15g，薏苡仁30g。7劑。痹癥分風、寒、濕三大類。此患者屬腎虛濕熱范疇。治療以滋腎清熱祛濕為主。二診時候出現下肢腫脹，故加強祛濕之藥。痹癥日久，筋脈失養，故后期治療以補養肝腎，佐以活血通絡之品善后。指關節遇冷痹痛，治療以溫陽散寒、祛濕通絡潘女士，時年41歲。初診時間：2015年8月25日。病史：指關節疼痛2年，遇寒后加重。 體格檢查及實驗室檢查：2015.07.25 風濕三項 （ASO、RF、CRP）、尿素、肌酐未見異常。 主訴：雙手指關節疼痛2年。惡寒，惡風，胃納一般，月經正常。 中醫診斷：痹證（風寒濕痹）。 辯證施治：此患者陽虛癥狀明顯，關節疼痛遇寒加重。惡風表明陽虛不固，風寒束表。故治療以溫陽散寒，除濕通絡為主。患者久病，固兼以養筋柔肝。 治法：溫陽散寒，除濕通絡。 處方：土地骨20g，桂枝10g，玉竹20g，豨薟草10g，白芍20g，甘草9g，烏藥10g，牛膝15g，黃芪15g，防風10g，白術10g，地龍10g。7劑。 癥狀及體征：服藥后關節疼痛減輕，腰酸不適。末次月經2015年8月4日，舌苔暗淡，苔白，脈緊。處方：土地骨15g，桂枝10g，烏藥10g， 黃精10g，熟地黃10g，杜仲10g， 豨薟草10g，黨參10g，白術10g，黃芪15g，防風10g。4劑。癥狀及體征：疼痛明顯好轉，腰部沉重不適，身體困重感。舌淡胖，苔白膩，脈沉。輔助檢查：2015.08.28 類風濕二項、體液免疫五項、自身抗體二項：未見異常。處方：土地骨20g，桂枝10g，烏藥15g，黃芪20g，薏苡仁30g，白術15g，黨參10g，澤瀉15g，蒼術10g，黃柏10g，威靈仙10g，甘草6g，豬苓30g。7劑。患者平素體虛，陽氣不足，衛外不固，腠理空虛，不慎感受風寒濕邪，閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節處發生疼痛。 痹癥的治療，治寒應結合溫陽補火，即所謂“陽氣病則陰凝散”，治濕宜結合健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”。久痹正虛者，應補肝腎，益氣血。“腎主骨生髓”，二診時候患者出現腰酸不適等癥，予益腎藥物，起到溫補腎陽，助寒邪外出之功效。三診時寒邪已出，濕邪為主，故加強祛濕功效以收尾。 【來源：廣州醫科大學附屬中醫醫院脈管炎科】
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