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伴隨我國交通運輸和建筑業的發展，髖臼骨折的發病率呈上升態勢，嚴重、復雜的髖臼骨折患者越來越多。隨著臨床醫生對髖臼骨折認識的不斷深入，髖臼骨折的分型、手術方式、入路選擇、復位質量及手術療效等也不斷發生變化，合適的手術入路及可靠的骨折復位固定技巧可直接影響手術效果[1,2]。因髖臼位置深在、局部解剖復雜、毗鄰重要神經血管組織，故其治療目前仍是骨科醫生所面臨的巨大挑戰。 一、髖臼骨折的損傷機制 髖臼骨折是暴力通過股骨頭撞擊髖臼而產生的結果，股骨頭的應力隨受力傳導方式和股骨頭位置的不同而發生變化，而其撞擊髖臼不同部位將會產生不同的髖臼骨折類型。根據髖臼發生骨折時髖臼受力部位的不同將髖臼骨折分為前部受力型、中部受力型和后部受力型[3]。前部受力型指股骨頭撞擊髖臼前部造成髖臼前方結構的破壞，這類損傷類型包括髖臼前壁骨折、前柱骨折、前柱+后半橫斷骨折和雙柱骨折；中部受力型指股骨頭撞擊髖臼中部造成的損傷，包括橫斷骨折、'T'形骨折和橫斷+后壁骨折；后部受力型指股骨頭撞擊髖臼后部造成的髖臼后方結構的破壞，這類損傷類型包括髖臼后壁骨折、后柱骨折和后柱+后壁骨折。 由于髖關節的杵臼關節性質及受傷時髖關節可能處在前屈、后伸、內外旋轉等不同狀態，所以髖臼骨折的影像學表現差異較大。對于簡單髖臼骨折，如前壁、前柱、后壁、后柱骨折，其受傷機制與臨床表現一致，容易理解。然而對于復雜的髖臼骨折，其損傷機制可能由混合暴力導致，故受傷機制與臨床表現可能不一致，如臨床常見的髖臼雙柱骨折，臨床表現一般為前方受力型，其損傷機制可能為髖關節處于外旋狀態時，髖臼前方受到股骨頭暴力撞擊后，先導致前方結構（前壁、前柱）的破壞，而后再進一步引起方形區和后柱的骨折，股骨頭向中心性脫位，影像學上表現為典型的'馬刺征'（圖1A）；也可能是能量進一步釋放，因后方關節囊的牽拉和股骨大轉子的撞擊而引起髖臼后壁的撕脫性骨折，臨床表現為'倒馬刺征'（圖1B）。  點擊查看大圖 圖1 髖臼雙柱骨折的影像學表現 A 閉孔斜位X線片示'馬刺征'（箭頭示） B 閉孔斜位透視示髖臼后壁的撕脫性骨折形成的'倒馬刺征'（箭頭示） 點擊查看大圖 圖1 髖臼雙柱骨折的影像學表現 A 閉孔斜位X線片示'馬刺征'（箭頭示） B 閉孔斜位透視示髖臼后壁的撕脫性骨折形成的'倒馬刺征'（箭頭示）  點擊查看大圖 點擊查看大圖 二、髖臼骨折手術入路選擇的原則 髖臼由前壁、前柱、后壁、后柱和方形區構成，所以其內、外側結構損傷須通過不同的手術入路來完成骨折的復位和固定。理論上講，波及前壁、前柱的骨折進行復位和固定時，須選擇前方手術入路；對于后壁的骨折進行復位和固定時，須經后方入路才能完成；因后柱有內、外兩個面，故對于后柱骨折采用前方或后方入路均能對后柱進行復位和固定。因此，對于前方受力型的髖臼骨折（前壁骨折、前柱骨折、前柱+后半橫斷骨折、雙柱骨折）原則上選擇前方手術入路，對于中部受力型的橫斷+后壁骨折或后方受力型骨折（后壁骨折、后柱+后壁骨折）選擇后方手術入路，而對于后柱骨折、橫斷骨折、'T'形骨折這三類特殊骨折，由于髖臼后柱從前、后方入路均能顯露、復位和固定，術者可根據自己的習慣，結合傷者情況選擇前方、后方或聯合手術入路。 （一）前方入路 前方入路主要處理髖臼前部受力型骨折，包括前壁骨折、前柱骨折、前柱+后半橫斷骨折、雙柱骨折；目前報道的前方入路有：髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、腹直肌旁入路（pararectus approach, PRA）、腹直肌外側入路（lateral-rectus approach, LRA）（圖2）、高位髂腹股溝入路、髂股入路等。每種手術入路均有自己的適應證和局限性。  點擊查看大圖 圖2 四種前方手術入路示意圖，其中紫色體表髂腹股溝入路，藍色體表腹直肌外側入路，粉色體表腹直肌旁入路，黑色代表改良Stoppa入路 點擊查看大圖 圖2 四種前方手術入路示意圖，其中紫色體表髂腹股溝入路，藍色體表腹直肌外側入路，粉色體表腹直肌旁入路，黑色代表改良Stoppa入路 1．髂腹股溝入路 經典髂腹股溝入路起自髂嵴中后1/3，弧形向髂前上棘，沿腹股溝韌帶止于恥骨聯合上方約2 cm處（圖3），目前仍然是髖臼骨折前方入路的主流。自1961年用于臨床治療大部分髖臼前方骨折以來，取得了較好臨床療效，但也存在不足，包括操作復雜、醫生學習曲線較長、手術切口較大、不美觀、手術顯露時間長、不能直視下處理髖臼方形區骨折、術中血管神經牽拉等問題，所以許多作者在髂腹股溝入路的基礎上對切口和內固定方式進行改良。如起于臍與髂前上棘連線中外1/4，止于髂前上棘與恥骨聯合連線內1/3的高位髂腹股溝入路，其解剖窗與經典髂腹股溝入路基本一致，但改善了對髖臼前壁、髂骨前1/2及方形區的顯露；又如起自髂嵴中后1/3，弧形向髂前上棘并過髂前上棘下方平行于腹股溝韌帶下方走行，止于恥骨聯合上方的腹股溝韌帶下入路，增加了對髖臼前壁及頂部的顯露[4,5,6,7]。  點擊查看大圖 圖3 髂腹股溝入路及其顯露范圍 A 髂腹股溝入路體表切口示意圖，切口起自髂嵴中點，弧形延伸至髂前上棘，繼而與腹股溝韌帶平行，止于恥骨聯合上方2 cm處（紅色實線）。紅色虛線結合實線為'T'形延長的髂腹股溝入路 B，C 髂腹股溝入路顯露范圍，黃色區域為觸覺通路，手指可觸及的范圍；綠色區域為視覺通路，可以顯露從骶髂關節前方、整個前柱到恥骨聯合，包括方形區上部和恥骨上、下支 點擊查看大圖 圖3 髂腹股溝入路及其顯露范圍 A 髂腹股溝入路體表切口示意圖，切口起自髂嵴中點，弧形延伸至髂前上棘，繼而與腹股溝韌帶平行，止于恥骨聯合上方2 cm處（紅色實線）。紅色虛線結合實線為'T'形延長的髂腹股溝入路 B，C 髂腹股溝入路顯露范圍，黃色區域為觸覺通路，手指可觸及的范圍；綠色區域為視覺通路，可以顯露從骶髂關節前方、整個前柱到恥骨聯合，包括方形區上部和恥骨上、下支 2．改良Stoppa入路 Stoppa入路最早是普外科醫生用于修補腹股溝疝的入路[8]，后經Cole和Bolhofner[9]改良并用于治療髖臼骨折，皮膚切口可取恥骨聯合上方2 cm的橫行切口或下腹部正中直切口（臍下至恥骨聯合上緣）（圖4）。由于該入路具有對髖臼前、后柱，尤其是方形區顯露充分、方便、快捷，解剖簡單且并發癥少，單一切口可以處理雙側髖臼等特點，所以近年來在臨床上得到較廣泛的推廣。其最主要的適應證是雙側低位髖臼骨折。但因其顯露范圍有限，對髖臼前壁顯露困難，故不適合處理髖臼前壁骨折；同時對復雜髖臼骨折的旋轉移位較難判斷，因此在處理復雜髖臼骨折時常需輔助髂窩入路（圖5），甚至需聯合其他手術入路。由于該入路不顯露髂外血管，所以對于骨折移位可能傷及髂外血管的骨折類型，應盡量避免選擇改良Stoppa入路。另外，有腹部手術史，尤其是膀胱手術史者是該入路的禁忌證。  點擊查看大圖 圖4 改良Stoppa入路及其顯露范圍 A 改良Stoppa入路體表切口示意圖，切口從臍下2 cm至恥骨聯合上2 cm（紅色實線） B 改良Stoppa入路顯露范圍，從恥骨聯合、整個前柱、前壁到骶髂關節下方，對閉孔環、方形區及髖臼后柱內側顯露更為直接，其最大的特點是單一切口可以顯露雙側髖臼結構（紅色區域） 點擊查看大圖 圖4 改良Stoppa入路及其顯露范圍 A 改良Stoppa入路體表切口示意圖，切口從臍下2 cm至恥骨聯合上2 cm（紅色實線） B 改良Stoppa入路顯露范圍，從恥骨聯合、整個前柱、前壁到骶髂關節下方，對閉孔環、方形區及髖臼后柱內側顯露更為直接，其最大的特點是單一切口可以顯露雙側髖臼結構（紅色區域）  點擊查看大圖 圖5 改良Stoppa入路聯合髂窩入路示意圖 點擊查看大圖 圖5 改良Stoppa入路聯合髂窩入路示意圖 3．腹直肌旁入路（PRA） PRA在2012年由Keel等[10]首先報告。該入路沿腹直肌外側緣切開腹直肌前鞘，通過腹膜外顯露，可直視下復位固定髖臼前柱、前壁、后柱及方形區骨折，可提高髖臼骨折的解剖復位率，并能減少術中出血量、縮短手術時間，比較適合老年髖臼骨折的處理[11]。但PRA也存在不足：沿腹直肌外側緣切開腹直肌前鞘縫合時，因只修復腹直肌前鞘而有發生腹壁疝的可能；腹膜損傷風險較高；可能切斷支配腹直肌的運動神經，導致腹直肌功能障礙；術中需游離髂外血管，故有髂外血管牽拉損傷風險；對髂骨翼顯露不足，如果處理髂骨翼骨折時，需聯合髂窩入路[12]。 4．腹直肌外側入路（LRA） LRA于2014年報道[13]以來，目前在國內得到較廣泛推廣。LRA起自臍與髂前上棘連線外1/3，止于腹股溝韌帶的內1/3，在腹膜外通過三個窗口進行顯露，其顯露范圍可達整個半骨盆環[14,15]（圖6）。很多術者將LRA與PRA混淆為一個入路，其兩者區別在于：①LRA斜向外側切斷腹壁肌肉，方便顯露髂骨翼，可單一切口復位固定髂骨翼，無需聯合髂窩入路；可同時縫合修復肌肉層，減少術后發生腹壁疝的風險；②LRA避開支配腹直肌的神經走向，可能有助于保護術后腹直肌功能；③LRA顯露過程中不分離髂外血管束及精索，可減少髂外血管牽拉損傷的風險。LRA因操作簡單，顯露充分，可直視下復位髖臼的前壁、前柱、后柱、方形區等部位的骨折，故髖臼骨折的解剖復位率較高，且醫生的學習曲線短[16]。LRA的手術適應證包括：前壁骨折、前柱骨折、橫斷骨折、后柱骨折、前柱+后半橫斷骨折、雙柱骨折等，經驗豐富的醫生還可用來治療'T'形骨折、雙柱伴后壁骨折等復雜髖臼骨折。因其具有手術顯露快、創傷小、術中出血量少等特點，故尤其適合處理老年髖臼骨折[17,18]。但該入路手術切口較小，術中需牽拉腹壁皮膚和肌肉來顯露骨折部位，因此手術團隊必須熟練掌握骨盆環的三維骨性結構及血管、神經走行，避免副損傷。 點擊查看大圖 圖6 LRA及其顯露范圍 A LRA體表切口示意圖，切口起自臍與髂前上棘連線的外1/3處，延伸腹股溝韌帶內1/3處（紅色實線） B LRA顯露范圍包括骶前正中區域（棕色區域）、骶髂關節（紫紅色區域）、整個髖臼內側面、恥骨支到恥骨聯合（綠色區域）、方形區和髖臼后柱內側面（紫色區域） 點擊查看大圖 圖6 LRA及其顯露范圍 A LRA體表切口示意圖，切口起自臍與髂前上棘連線的外1/3處，延伸腹股溝韌帶內1/3處（紅色實線） B LRA顯露范圍包括骶前正中區域（棕色區域）、骶髂關節（紫紅色區域）、整個髖臼內側面、恥骨支到恥骨聯合（綠色區域）、方形區和髖臼后柱內側面（紫色區域） （二）后方入路 后方入路主要處理髖臼后部受力型骨折，包括后壁骨折、后柱伴后壁骨折、后柱骨折、橫斷+后壁骨折及部分橫斷骨折等。20世紀50年代，Judet和Lagrange共同對Kocher和Langenbeck提出的髖關節后方入路進行改良，提出了K-L入路，后來又有學者對K-L入路進行改良，其中包括改良Gibson入路、經大轉子截骨入路、二腹肌截骨入路（Ganz入路）以及直接后方入路（direct posterior approach, DPA）等[19,20,21,22,23]。 1．K-L入路 K-L入路起自髂后上棘遠端5 cm處，弧形跨過髖關節及股骨大轉子，向遠端沿股骨干延伸約8 cm，止于臀大肌止點遠端（圖7），目前仍然是治療髖臼后部骨折的金標準[24,25,26]。對于累及后部結構的大部分髖臼骨折，均可以通過K-L入路完成骨折的復位和固定；但對于高位后壁、極低位后柱、后壁合并股骨頭骨折等處理較為困難。由于K-L入路切斷外旋肌群而影響行走步態及增加旋股內側血管損傷風險，所以衍生出新的入路。改良Gibson入路[21]、經大轉子截骨入路等能較好顯露高位髖臼后壁[27]；Ganz入路通過股骨頭前外上脫位，可處理復雜的髖臼后部骨折及合并股骨頭骨折病例[19]。但上述手術入路的創傷相對較大，且均存在發生異位骨化、損傷坐骨神經和（或）旋股內側動脈及外旋肌乏力等并發癥。 點擊查看大圖 圖7 K-L入路及其顯露范圍 A K-L入路體表切口示意圖，切口起自髂后上棘，弧形向下經過大轉子頂點，再沿股骨干垂直向遠端延長8 cm，止點在臀大肌止點遠端（紅色實線） B K-L入路顯露范圍，其中綠色區域為視覺通路，顯露范圍包括后柱、后壁、坐骨神經、臀上神經及血管束；黃色區域為觸覺通路，即通過坐骨大切跡和小切跡，可以用手指觸到前方方形區和前柱，間接顯露前方方形區和骨盆緣 點擊查看大圖 圖7 K-L入路及其顯露范圍 A K-L入路體表切口示意圖，切口起自髂后上棘，弧形向下經過大轉子頂點，再沿股骨干垂直向遠端延長8 cm，止點在臀大肌止點遠端（紅色實線） B K-L入路顯露范圍，其中綠色區域為視覺通路，顯露范圍包括后柱、后壁、坐骨神經、臀上神經及血管束；黃色區域為觸覺通路，即通過坐骨大切跡和小切跡，可以用手指觸到前方方形區和前柱，間接顯露前方方形區和骨盆緣 2．二腹肌截骨入路 二腹肌截骨入路的手術切口既可以是K-L入路的切口，又可以是Gibson入路的切口。切開皮膚和皮下淺筋膜之后，在K-L入路中沿切口線劈開闊筋膜，將術側髖關節內旋，顯露并辨認臀中肌后緣，在大轉子稍遠處將股外側肌從股骨干表面分離出約3~5 cm，并用Hoffmann拉鉤撬起，從臀中肌在大轉子的止點最后緣向前少許開始，止于股外側肌在大轉子上的止點以遠少許，使用擺鋸做大轉子截骨。截骨平面應與人體的冠狀面平行，大轉子截骨片厚度不能超過1.5 cm，截骨后絕大部分臀中肌應附著在截下來的大轉子骨片上；將截下來的大轉子骨片充分向前方推開，而后將髖關節屈曲并輕度外旋，完全顯露關節囊并'Z'形切開。注意切開關節囊時應使用手術刀而不是電刀，以防產熱燒灼損傷血管。此時將髖關節進一步屈曲和外旋，使股骨頭從髖臼窩前方完全脫出，以獲得接近360°直視觀察股骨頭。該入路能廣泛顯露整個股骨頭、髖臼窩及大部分后壁，但操作復雜、手術創傷大；其主要適應證為股骨頭骨折合并髖臼后壁骨折、廣泛髖臼后壁骨折等。 3．直接后方入路（DPA） 2019年，黃復銘等[22,23]報告了DPA治療髖臼后部骨折，取得了較好療效。DPA起自大轉子頂點后緣與髂后上棘連線的中點，止于股骨大轉子后緣（圖8）；其手術適合證基本與K-L入路相似；該入路在俯臥位下操作，通過梨狀肌與臀中肌間隙先找到坐骨大孔頂點后，找到臀上血管神經并加以保護（圖9），沿髖臼后柱骨膜下向坐骨棘、髖臼后壁及關節囊顯露，不切斷外旋肌群。DPA具有創傷小、手術并發癥少的優點，但其也存在因手術切口小、顯露不充分等不足，對處理肥胖患者或復雜髖臼后部骨折等有一定局限性。 點擊查看大圖 圖8 DPA入路及其顯露范圍 A DPA入路體表切口示意圖，切口中起自髂后上棘與股骨大轉子頂點后緣連線的中點，向股骨大轉子后緣做直切口，長8~10 cm（紅色實線） B DPA入路顯露范圍，可以直接顯露整個髖臼后壁、部分髖關節囊及大部分髖臼后柱（綠色區域） 點擊查看大圖 圖8 DPA入路及其顯露范圍 A DPA入路體表切口示意圖，切口中起自髂后上棘與股骨大轉子頂點后緣連線的中點，向股骨大轉子后緣做直切口，長8~10 cm（紅色實線） B DPA入路顯露范圍，可以直接顯露整個髖臼后壁、部分髖關節囊及大部分髖臼后柱（綠色區域） 點擊查看大圖 圖9 圖片示坐骨大孔頂點及臀上血管、神經（箭頭示） 點擊查看大圖 圖9 圖片示坐骨大孔頂點及臀上血管、神經（箭頭示） （三）前、后聯合入路 隨著骨科醫生對髖臼骨折認識的不斷深入，大部分髖臼骨折均可通過單一前方或后方入路完成手術，并且骨折的復位質量也明顯提高[28,29]。然而，但對于某些特殊類型骨折或者臨床經驗欠缺的手術團隊，前、后聯合入路手術仍非常必要。臨床醫生在處理復雜髖臼骨折常用的聯合入路選擇中，髂腹股溝入路聯合K-L入路較常見，術中通過漂浮體位消毒，前后聯動進行骨折的復位、固定，基本能解決幾乎所有的復雜髖臼骨折；但其帶來的手術創傷和手術并發癥也較常見。腹直肌外側入路、腹直肌旁入路聯合后方K-L入路也是常用的選擇。由于改良Stoppa入路適合平臥位操作，所以一般不適合漂浮體位下聯合后方K-L入路完成手術。 三、髖臼骨折的復位及固定技巧 髖臼骨折的眾多手術入路中，因解剖路徑不同、顯露方法不同、暴露范圍差異等，對骨折的復位順序、固定方法也存在差異。 （一）髂腹股溝入路的手術技巧 以髂腹股溝入路為代表的前方入路顯露方式為從髂骨翼邊緣向髖臼方形區的自外向內顯露，其處理骨折復位順序為自外向內，先處理髂骨翼骨折，再處理前壁、前柱骨折，然后再處理后柱及方形區骨折。髂腹股溝入路主要通過三個窗進行骨折顯露：外側窗顯露髂骨翼，直視下對髂骨翼骨折進行復位和固定，操作相對容易；中間窗顯露髖臼前壁、前柱，同時可通過手指觸摸復位后柱及方形區骨折，由于其從外向內側顯露，所以內固定鋼板多放置于真骨盆緣上方來固定前壁、前柱骨折，采用梳狀螺釘固定方形區骨折（圖10），采用后柱拉力螺釘固定后柱骨折；內側窗顯露恥骨支及恥骨聯合，主要用于此區域的骨折復位及固定。由于髂腹股溝入路需要牽開髂腰肌進行顯露，術中對肌肉松弛要求較高，同時牽拉顯露髂外血管時易損傷血管內膜，所以術中應避免銳性牽拉或長時間牽拉，以免損傷血管內膜后血栓形成。 點擊查看大圖 圖10 方形區及后柱骨折固定方式 A 梳狀螺釘固定方形區骨折 B 后柱通道螺釘固定后柱骨折 點擊查看大圖 圖10 方形區及后柱骨折固定方式 A 梳狀螺釘固定方形區骨折 B 后柱通道螺釘固定后柱骨折 （二）改良Stoppa入路的手術技巧 改良Stoppa入路是由內向外側，對前柱、方形區顯露較充分。其復位順序多為先復位前柱，恢復髖臼的輪廓，再復位后柱及方形區；固定前柱的鋼板一般放置在真骨盆緣的內側，后柱一般選擇髂坐鋼板固定，方形區表面也可放置阻擋鋼板進行固定。由于改良Stoppa入路顯露范圍小，所以對于復雜的髖臼骨折，尤其是合并髂骨翼骨折、坐骨大孔上方骨折，需聯合髂窩入路進行復位及固定。 （三）LRA的手術技巧 LRA的顯露方式與上2種入路不同，其正下方對應髖臼的中心區，顯露方式是先顯露髖臼正上方的前壁、前柱，再向兩側顯露髂骨翼、后柱及方形區，均為直視下顯露。其復位順序多為先復位坐骨大孔上方的關鍵骨塊；再復位前柱、前壁，恢復髖臼及骨盆環的輪廓，固定鋼板可放在真骨盆緣上方，也可放在真骨盆緣的內側；然后復位后柱及方形區，后柱可選擇后柱鋼板或螺釘固定。由于LRA能兼顧真骨盆緣的內、外側，螺釘置入方向可自內向外，也可自上向下置入，所以對復雜髖臼骨折可選擇髖臼一體化翼形鋼板固定整個髖臼[30,31]（圖11）。對于髂骨翼骨折，通過對前、后柱及方形區復位固定后，如果髂骨翼復位較好，則可不進行固定；如果復位不良，則可通過外側窗顯露、復位和固定骨折。 點擊查看大圖 圖11 左側髖臼復雜骨折切開復位，髖臼一體化翼形重建鋼板對髂骨、恥骨、坐骨及方形區進行聯合固定 A 術中半骨盆環正位透視 B 術中閉孔斜位透視 C 術中髂骨斜位透視 點擊查看大圖 圖11 左側髖臼復雜骨折切開復位，髖臼一體化翼形重建鋼板對髂骨、恥骨、坐骨及方形區進行聯合固定 A 術中半骨盆環正位透視 B 術中閉孔斜位透視 C 術中髂骨斜位透視 （四）髖臼后部骨折的手術技巧 點擊查看大圖 點擊查看大圖 需要從后方入路手術治療的髖臼后部骨折主要有后壁骨折、后柱骨折、后柱+后壁骨折、橫斷+后壁骨折及'T'形+后壁骨折。除股骨頭骨折合并后壁骨折需行二腹肌截骨入路外，其他骨折類型均可選擇K-L入路或DPA入路來解決。對于簡單的后壁骨折，通過K-L入路或DPA入路顯露髖臼后壁后，將后壁骨塊翻向遠端（圖12A），清理關節腔；有臼頂壓縮時，則通過骨刀撬起復位并植骨（圖12B），以股骨頭為模板進行同心圓復位后，充分植骨，克氏針臨時固定，再將后壁骨塊復位，沿髖臼后緣放置后壁解剖鋼板固定（圖12C）；如果后壁骨塊太小，可使用彈簧鉤板固定。 點擊查看大圖 圖12 髖臼后部骨折的手術技巧示意圖 A 翻轉后壁骨塊顯露關節腔 B 有臼頂壓縮則通過骨刀撬起復位并植骨 C 將后壁骨塊復位，沿髖臼后緣放置后壁解剖鋼板固定 D 橫斷+后壁骨折中的前柱移位可通過坐骨大孔用手指觸摸下伸入歪形鉗進行鉗夾復位，打入前柱順行通道螺釘導針 E 前柱順行通道螺釘固定 F 橫斷+后壁骨折中的后柱可直視下復位，或采用歪形鉗鉗夾復位，選擇經皮逆行后柱通道螺釘固定 點擊查看大圖 圖12 髖臼后部骨折的手術技巧示意圖 A 翻轉后壁骨塊顯露關節腔 B 有臼頂壓縮則通過骨刀撬起復位并植骨 C 將后壁骨塊復位，沿髖臼后緣放置后壁解剖鋼板固定 D 橫斷+后壁骨折中的前柱移位可通過坐骨大孔用手指觸摸下伸入歪形鉗進行鉗夾復位，打入前柱順行通道螺釘導針 E 前柱順行通道螺釘固定 F 橫斷+后壁骨折中的后柱可直視下復位，或采用歪形鉗鉗夾復位，選擇經皮逆行后柱通道螺釘固定 對于復雜的后部骨折，其復位原則是先復位柱，再復位壁。橫斷+后壁骨折中的前柱移位可通過坐骨大孔用手指觸摸下伸入歪形鉗進行鉗夾復位（圖12D），前柱順行通道螺釘固定（圖12E）；其后柱可直視下復位后，選擇后柱鋼板固定或逆行后柱通道螺釘固定（圖12F）；前、后柱均復位固定后，牽拉股骨頭，從髖臼窩檢查前、后柱骨折的復位情況；最后再復位后壁骨折，采用重建鋼板或后壁解剖鋼板固定。 總之，由于髖臼的骨性解剖結構極不規則、位置深在、周圍血管、神經等結構復雜等因素導致手術操作復雜、風險較大，所以手術入路的選擇直接關系到手術能否順利進行、手術創傷、術中出血量、手術并發癥及手術療效等。在眾多的手術入路中還沒有一種手術入路能解決所有的髖臼骨折，故選擇手術入路時必須考慮骨折的分型、患者的全身狀況、局部軟組織條件等。另外，術者的經驗和喜好也是一個重要因素。因此，術前一定要仔細分析患者的影像學資料、全身狀況及局部軟組織條件，制定詳細的手術方案，必要時使用3D打印技術制作骨折模型，進行體外模擬手術，同時應對術中可能出現的困難有應急預案，確保手術安全實施。 參考文獻 [1] WangG. 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