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本文原載于《中華骨科雜志》2017年第13期 髖臼骨折的復位及內固定質量與術后臨床預后密切相關。骨折復位內固定的關鍵在于術者能否暴露出開闊的術野并將其最大化利用，以達到髖臼壁、柱的解剖復位。不可否認，對于髖臼骨折而言，手術入路選擇至關重要，一個合適的入路不但能夠提供開闊的術野、對各骨塊進行解剖復位和有效固定，而且還能縮短手術時間及降低手術出血量。目前，髖臼骨折的手術入路多樣，大致可分為以下幾種：前入路、后入路、擴大入路以及聯合入路，涉及髂腹股溝入路、Stoppa入路、腹直肌旁入路、髂股及擴大的髂股入路、K-L入路及前后聯合入路以及在這些基礎上衍生出的改良手術入路等。 一、前方入路 髂腹股溝入路自1961年應用以來取得了良好的治療結果，常作為涉及前壁和前柱髖臼骨折的'金標準' 。對于累及后柱的骨折類型，常用的內固定方法是經前方的后柱拉力螺釘固定。但這種固定方式由于安全通道狹小，置釘困難，易發生螺釘突入關節和神經損傷等，所以許多作者在髂腹股溝入路的基礎上對切口和內固定方式進行改良。 本期陳開放等采用了高位髂腹股溝入路（superior ilioninguinal approach）治療復雜髖臼骨折，相比傳統的髂腹股溝入路手術切口更靠上、靠內，直接切開三層腹肌避免了解剖腹股溝管，無需打開內環，術后無腹股溝斜疝風險，且切口向上、內平移后，距四方區及死亡冠更近，可從內向外直視四方區及死亡冠，方便在弓狀緣內側及后柱內側面放鋼板，直接固定后柱。另外，他們術前采用3D打印快速成型技術打印個體化仿真骨盆模型，在模型上預演示骨折復位順序，確定安放內固定物的種類及最佳位置，鋼板預塑形備用。作者認為結合以上兩種技術可以縮短手術時間，減少出血量，并可以達到滿意的復位。根據作者描述所謂的高位髂腹股溝入路，無論切口的位置還是走行均與髂腹股溝相距較遠，4個窗的顯露實質更接近腹直肌旁入路，該入路的命名容易讓讀者產生誤解。作者報告病例數較少，該入路能否廣泛推廣尚需進一步證實。 臨床診治中經常遇到不典型的復雜髖臼骨折，如累及后壁的髖臼雙柱骨折，損傷機制為股骨頭向內上方直接撞擊髖臼頂部，導致股骨頭向骨盆內移位，主要骨折移位方向位于前側，而髖臼后壁常因牽拉造成骨折。該骨折塊因位于髖臼負重區域，故后側關節囊完整、移位小、非粉碎，與傳統的髖臼后壁骨折特點明顯不同，因此治療方法不同。髖臼雙柱骨折主要移位方向位于前側，因此必須選擇前方手術入路，而爭論的焦點也許為：后壁骨折塊是否需要固定、是否需要聯合使用后側入路。Keith等[1]與Moed等[2]研究認為當后壁骨折塊<20%時，髖臼穩定性良好；當后壁骨折塊超過50%時髖臼不穩定。Firoozabadi等[3]在麻醉下檢查髖臼后壁骨塊的穩定性，結果表明當后壁骨折累及髖臼頂時，髖臼明顯不穩定。而對累及后壁的髖臼雙柱骨折，后壁骨塊均累及髖臼頂部，雖然這種骨折因后側軟組織完整而不會明顯移位，但存在潛在不穩定，如不進行固定，術后早期活動時髖臼后壁可能會發生再移位。聯合使用髖臼后方入路必然會增加手術創傷，且難以完全顯露整個后壁骨折塊，在復位及固定時仍存在困難。本期王虎等報告了髂腹溝入路下治療累及后壁的髖臼雙柱骨折35例，作者通過髂骨外板微創復位髖臼后壁并使用拉力螺釘從前側固定，避免了后側手術切口，隨訪期內無一例患者出現后壁骨塊再移位及異位骨化，可為這種類型髖臼骨折手術方法的一個選擇。但需要強調的是，后壁骨塊復位的前提是髖臼柱獲得滿意復位，當髖臼柱復位不滿意時，建議慎用此方法。此外，該研究缺少對照組，難以說明采用拉力螺釘固定后壁骨塊對手術效果的影響。 對于前方入路治療復雜髖臼骨折，髖臼后柱復位與固定是手術的難點。文獻報道了多種內固定方法。Letournel和Judet[4]介紹了拉力螺釘的方法，通過骨盆上緣向髖臼后柱打入螺釘，經過方形區，但同時指出這種方法對方形區粉碎性骨折難以固定，原因是方向難以掌控，易進入關節腔，后柱向內側移位時，拉力螺釘固定的方向與骨折移位的方向垂直，難以堅強內固定，特別是對老年骨質疏松性骨折，固定效果更差。Tile[5]使用小的'T'型接骨板或3.5 mm重建接骨板垂直于骨盆緣放置，以作為彈性固定，同時Mears[6]描述類似的方法，使用1/3管型鋼板，與骨盆緣上鋼板垂直放置，固定髖臼后柱及方形區，由于鋼板折彎于固定角度無法提供理想的支撐固定，同時遠端不能置入螺釘，所以不能控制鋼板遠端的位移，特別是伴有髖臼后柱骨折向內側移位，難以達到堅強固定。本期楊運平等根據髖臼后柱在骨性結構上由髂骨部分與坐骨支構成（又稱髂骨-坐骨柱）這一解剖特點、借鑒后側入路髖臼后柱固定時接骨板的放置位置、結合目前臨床上流行的Stoppa入路使用內髂坐鋼板固定髖臼后柱治療16例復雜髖臼骨折，術后骨折復位及功能評價均具有很高的優良率。因此，作者認為對于涉及后柱的復雜髖臼骨折，經Stoppa入路內髂坐鋼板復位固定，患者術后恢復好及并發癥少，是一種安全、有效值得推廣的手術方法。但該研究缺少對照組以及生物力學研究，難以闡明與髂腹股溝入路后柱拉力螺釘比較，何種固定方式最佳。 二、后方入路 對累及髖臼后方結構的骨折，如后壁骨折、'T'形骨折、前柱 后半橫斷骨折、雙柱骨折等，采用單一后外側切口（K-L入路）即可達到滿意的療效。其固定的難點在于高位后壁、后壁嚴重粉碎以及從后方固定前柱。傳統的方法一般采用重建鋼板塑形后置入，對后壁高度粉碎的病例可加用彈性鋼板、'T'型鋼板甚至脛骨遠端鋼板來保護后壁[7]。這些方法存在鋼板不服貼、螺釘易突入關節的缺點。本期李明等設計一種新型的'通用型髖臼后方解剖鎖定鋼板'試圖解決這一難題。這種鋼板的特點是在髖臼后壁區域有增寬，可同時固定髖臼頂至坐骨結節所有骨塊，臨床應用55例，取得良好治療效果。根據作者報告，一些簡單的髖臼骨折亦可使用這種鋼板，但其臨床優越性是一個值得商榷的問題。 三、切口選擇 髖臼手術入路，特別是前方入路一直存在爭議。張斌飛等通過大量文獻檢索用系統文獻綜述的方法評價了髂腹股溝入路、Stoppa入路、腹直肌旁入路在治療髖臼骨折的療效和安全性方面的差異。基于納入的22項研究發現：Stoppa入路和腹直肌旁入路的解剖復位率高于髂腹股溝入路；Stoppa入路手術時間短于髂腹股溝入路。三種入路在術中出血量、術后功能及并發癥等方面未見明顯差異。相比傳統綜述，該研究從全球范圍篩選采用前方入路治療髖臼骨折已發表的文獻，有明確的納入和排除標準、質量評價及研究方法。從大數據的角度，較清楚且客觀地評價了三者的多方面特點，對進一步認識三種入路的異同點起到了引領作用。但該研究本身也存在多方面的局限性，如研究人群整體基線、納入研究質量參差不齊等，這可能會使結果產生偏倚。事實上，三種入路并不存在優劣之分，大多數術者除了依靠對應的暴露范圍選擇手術入路外，個人喜好可能是主要的決定因素。 總之，本期的焦點在于髖臼骨折手術入路及內固定方式的選擇。雖然各種方法均取得了滿意的療效，但均缺乏對照性研究，且末對患者自身條件進行描述，如對于有腹部大手術史的患者采用Stoppa或高位髂腹股溝入路均比較困難。另外，對手術入路相關并發癥的觀察也略顯不足。髖臼骨折的手術治療，一個切口不能解決所有的問題。每種入路、固定方式均有其最佳的手術適應證。作為一名專業的骨折醫生只有靈活熟練地掌握各種切口的適應證、手術技巧，才能從容地面對千變萬化的骨折形態、患者條件，提高髖臼骨折的治療水平。 “參考文獻略” |
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