【原】第一節(jié) 局部麻醉藥

   局部麻醉藥簡(jiǎn)稱(chēng)局麻藥，是一類(lèi)局部應(yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周?chē)芸赡嫘宰钄嗌窠?jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒的條件下引起局部感覺(jué)暫時(shí)消失的藥物

一、局麻藥的藥理作用

  1.局麻作用

   （1）作用機(jī)制：局麻藥能在細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)阻滯na+通道，抑制na+內(nèi)流，從而阻止動(dòng)作電位的發(fā)生和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生局麻效應(yīng)

   （2）麻醉順序：在低濃度時(shí)阻斷無(wú)髓鞘感覺(jué)神經(jīng)、無(wú)髓鞘自主神經(jīng)節(jié)后纖維沖動(dòng)的發(fā)生及傳導(dǎo)，較高濃度時(shí)對(duì)髓鞘感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和中樞神經(jīng)均有阻斷作用。痛覺(jué)是由細(xì)而無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維進(jìn)行傳導(dǎo)，因此，感覺(jué)消失的順序是痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)、壓覺(jué)。神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的恢復(fù)則是按相反的順序進(jìn)行

   （3）影響局麻作用的因素：劑量越大，作用的潛伏期越短、強(qiáng)度越大、維持時(shí)間越長(zhǎng)。 加入血管收縮藥，局麻藥液中常加入1:20萬(wàn)腎上腺素，可減少局麻藥的吸收，增加局麻藥的作用，防止吸收中毒，但在手指、足趾等末梢部位的麻醉時(shí)禁用

 2.吸收作用

   （1）抑制中樞神經(jīng)：局麻藥吸收后可抑制中樞神經(jīng)元，表現(xiàn)為中樞先興奮后抑制。先抑制對(duì)藥物敏感的中樞抑制神經(jīng)元，引起脫抑制而出現(xiàn)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為不安、失眠、震顫；甚至驚厥；隨后抑制中樞興奮神經(jīng)元，引起中樞廣泛性抑制，甚至昏迷、呼吸麻痹。故麻醉藥中毒時(shí)應(yīng)注意呼吸

   （2）抑制心臟：局麻藥能降低心肌興奮性，減慢傳導(dǎo)并減弱心肌收縮力，甚至引起心臟停搏。偶有人應(yīng)用小劑量時(shí)突發(fā)心室纖顫而死亡

  （3）擴(kuò)張血管：局麻藥能通過(guò)對(duì)交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)后纖維的阻滯，使血管擴(kuò)張。

二、局麻藥的給藥方法

   1.表面麻醉  也成黏膜麻醉，將藥物直接噴灑或涂布于粘膜表面，使粘膜下的感覺(jué)神經(jīng)末梢麻醉。常用于眼，鼻，口腔，咽喉，氣管等手術(shù)。一般選表面穿透力較強(qiáng)的局麻藥，如丁卡因，利多卡因等

   2.浸潤(rùn)麻醉  將藥液注入手術(shù)切口部位的皮內(nèi)，皮下或手術(shù)部位的深部組織，阻滯該部位的神經(jīng)纖維及末梢。適用于淺表小手術(shù)。注射給藥時(shí)，應(yīng)避免注入血管內(nèi)。常選用毒性低，安全性較高、穿透力小的藥物普魯卡因，其次是利多卡因

   3.傳導(dǎo)麻醉  亦稱(chēng)阻滯麻醉，將藥液注入外周神經(jīng)干周?chē)宰钄嗌窠?jīng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉。適用于四肢及口腔科手術(shù)。常用的藥物有普魯卡因、利多卡因和丁哌卡因

   4.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉  亦稱(chēng)腰麻或脊髓麻醉，將藥物從第3-4或第4-5腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，麻醉該部位的脊神經(jīng)。此法用于下腹部及下肢手術(shù)。腰麻時(shí)由于交感神經(jīng)被阻滯，可引起血壓下降，應(yīng)預(yù)先給予麻黃堿升高血壓。常用的的藥物有普魯卡因、利多卡因和丁卡因

   5.硬脊膜外麻醉  將藥物注入硬脊膜外腔，以麻醉附近的神經(jīng)根。此法適用于從頸部至下肢的多種手術(shù)，尤其適用于上腹部手術(shù)。常用藥物利多卡因、普魯卡因、丁哌卡因、丁卡因

三、常用的局麻藥

普魯卡因

普魯卡因系酯類(lèi)化合物，其鹽酸易溶于水。

體內(nèi)過(guò)程

   注射后1-3min起效維持30~45 min.吸收后，大部分與血漿蛋白暫時(shí)結(jié)合，隨即釋放而分布于全身。能透過(guò)血－腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在體內(nèi)很快被血漿假性膽堿酯酶水解，其產(chǎn)物為對(duì)氨基苯甲酸和二乙氨基乙醇。其中對(duì)氨基苯甲酸是許多病原菌的代謝必需物，能競(jìng)爭(zhēng)性地對(duì)抗磺胺類(lèi)藥物的抗菌作用，故不宜同用；二乙氨基乙醇能增強(qiáng)強(qiáng)心苷類(lèi)藥物的毒性；抗膽堿酯酶藥能抑制普魯卡因的水解過(guò)程，使其毒性增加。
藥理作用和臨床應(yīng)用
   1.局部麻醉普魯卡因毒性小，對(duì)黏膜穿透力弱，不適于表面麻醉。采用注射給藥方法，起
和硬脊膜外麻醉。效快，作用持續(xù)0.5~1h,加入腎上腺素后可延長(zhǎng)至90 min.適用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬脊膜外麻醉
   2.局部封閉 常用0.25%或0.5%溶液注射于病灶有關(guān)的神經(jīng)周或病變部位，可減少病灶
對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的惡性刺激，有利于改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)，使發(fā)炎、損傷部位的癥狀緩解，促進(jìn)病變愈合。常用于治療急性化膿性炎癥、神經(jīng)痛及外傷痛。

不良反應(yīng)及用藥護(hù)理
   1. 毒性 常用量很少出現(xiàn)毒性，大劑量使用可出現(xiàn)中毒反應(yīng)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為先興
奮后抑制；在心血管系統(tǒng)，引起血壓下降，嚴(yán)重者可因心肌抑制而致心跳停止。發(fā)生驚厥時(shí)可靜脈注射地西泮，出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)需立即進(jìn)行人工呼吸并給氧。
2. 過(guò)敏反應(yīng) 少數(shù)患者可發(fā)生，表現(xiàn)為蕁麻疹、皮膚紅斑、血管神經(jīng)性水腫、黏膜水腫等，嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克，甚至死亡，故用前必須詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，應(yīng)作皮試。酯類(lèi)局麻藥之間可有交叉過(guò)敏
3.低血壓 腰麻及硬膜外麻醉時(shí)常見(jiàn)血壓下降，術(shù)前采用肌內(nèi)注射麻黃堿防治；術(shù)后去枕平臥8~12h,以免引起直立性低血壓。

藥物相互作用
麻藥液均顯酸性，不得與堿性藥液混合
應(yīng)避免與磺胺類(lèi)藥物、強(qiáng)心苷類(lèi)、膽堿酯酶抑制藥合用

丁卡因
丁卡因系酯類(lèi)化合物，與普魯卡因比較具有麻醉效力強(qiáng)(比普魯卡因強(qiáng)10倍)、毒性大、穿透力強(qiáng)、起效快、麻醉效力維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。主要用于表面麻醉，可用于傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。由于毒性大，吸收迅速，故一般不用于浸潤(rùn)麻醉。用量過(guò)大可引起心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制;若藥液誤人血管可致猝死。

利多卡因
利多卡因系酰胺類(lèi)化合物。

藥理作用和臨床應(yīng)用

   1.局部麻醉本 類(lèi)藥物脂溶性較高，穿透力強(qiáng)，彌散范圍廣，對(duì)組織無(wú)刺激性。作用較普魯卡因快而持久，與相同濃度的普魯卡因相比，起效快，維持1 ~2 h, 麻醉效力為普魯卡因的兩倍。臨床上常用于表面麻醉、浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉、硬膜外麻醉等，有全能麻醉藥之稱(chēng)。由于擴(kuò)散能力強(qiáng)，麻醉范圍不易控制，故用于腰麻時(shí)應(yīng)慎重。因其化學(xué)結(jié)構(gòu)與普魯卡因的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，故與普魯卡因無(wú)交叉過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)普魯卡因過(guò)敏患者可改用利多卡因。
   2. 抗心律失常靜脈注射可用于治療室性心律失常。

不良反應(yīng)及用藥護(hù)理

毒性與普魯卡因相似或略強(qiáng)，用量過(guò)大可引起驚厥及心臟停搏，故切勿過(guò)量。肝功能?chē)?yán)重不全、 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、有癲癇大發(fā)作史者禁用。

丁哌卡因

丁哌卡因系酰胺類(lèi)化合物，麻醉作用比普魯卡因強(qiáng)8~10倍，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)約10倍。血藥濃度較低，為一 種較為安 全的長(zhǎng)效麻醉藥。常用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。因?qū)︷つさ拇┩噶θ酰贿m于表面麻醉。常用量不良反應(yīng)少，偶有精神興奮、低血壓等不良反應(yīng)。