Essex Lopresti損傷的診斷和治療

前臂應力傳遞方式與損傷的關系

前臂及腕?肘關節大部分損傷都是由跌倒時手撐地產生的軸向-旋轉復合暴力所造成。受傷時肘關節所處的位置（內翻?中立?外翻）及前臂旋轉狀態（旋前?中立?旋后）不同所造成的應力傳導機制也不同。例如，當肘關節外翻而前臂處于旋后狀態時，由腕部軸向傳導的應力會造成肘關節后外側旋轉不穩定，進一步損傷將會造成恐怖三聯征。在前臂，外傷應力可通過尺橈骨之間不同平面的韌帶結構傳遞。當應力從尺骨遠端通過下尺橈韌帶傳遞至橈骨近端

時，可發生Galeazzi骨折（蓋氏骨折）；當應力從尺骨遠端通過上尺橈韌帶傳遞至橈骨頭時，可發生Monteggia骨折（孟氏骨折）；當肘關節外翻?前臂處于旋前狀態時，腕部承受的暴力從尺骨傳向近端，應力完全從尺?橈骨之間的韌帶結構而非通過骨結構傳遞，最后到達橈骨頭，則導致Essex Lopresti損傷。

“前臂環”結構示意圖

早在Monteggia提出孟氏骨折時，他就提及“前臂環”的概念。Rehim等在對孟氏骨折進行回顧性研究后提出了完整的概念，明確“前臂環”是由尺橈骨?近端尺橈關節和遠端尺橈關節共同構成的環形結構。維持該環狀結構穩定的成分包括環狀韌帶?骨間膜及三角纖維軟骨復合體（TFCC）。骨間膜主要由掌側的中央束和背側近端的骨間束組成，此外還有其他1~5個旁束及膜性結構。前臂70%的穩定性有賴于骨間膜的中央束，而損傷中央束以外的骨間膜結構將增加中央束的負荷。生物力學實驗表明，前臂的縱向應力會直接導致骨間膜撕裂，最后造成橈骨頭壓縮性骨折。

前臂骨間膜超聲檢查影像

a.正常骨間膜超聲檢查影像

b.骨間膜損傷超聲檢查影像

前臂骨間膜MRI檢查影像

a.正常骨間膜MRI檢查影像

b.骨間膜損傷MRI檢查影像

Essex Lopresti損傷典型表現為橈骨頭骨折?骨間膜損傷及下尺橈韌帶/TFCC損傷。大部分Essex Lopresti損傷漏診是將其診斷為單純橈骨頭骨折，而忽略了骨間膜?下尺橈韌帶損傷。因此，對于橈骨頭骨折的患者，需要注意是否存在下尺橈關節疼痛及半脫位臨床表現。對于有下尺橈關節臨床癥狀的患者，除需攝前臂縱向牽拉?加壓應力位X線片外，還可以進行超聲檢查，骨間膜損傷超聲影像表現為原有的高回聲信號連續性中斷。如果有條件，可以進行MRI檢查以診斷前臂骨間膜損傷，骨間膜損傷的MRI檢查影像表現為T1加權像中低信號的骨間膜連續性中斷。

Essex Lopresti損傷的治療目的是恢復“前臂環”解剖結構及其穩定性，包括恢復橈骨長度?下尺橈關節穩定性，如有必要需重建骨間膜中央束。

1.橈骨頭骨折處理

橈骨頭骨折處理是恢復橈骨長度至關重要的步驟，具體方法包括切開復位內固定和假體置換，實施時需根據骨折粉碎程度及預期固定穩定程度選擇手術方式。內固定手術入路有Kaplan入路?Kocher入路及Hotchkiss入路3種，其優缺點見表。

表 橈骨頭骨折手術入路比較

Martin教授推薦選擇Hotchkiss入路，不過他也指出，實際入路選擇需要根據橈骨頭骨折位置來決定。

橈骨頭假體置換恢復橈骨長度

a.術前右肘CT三維重建影像顯示橈骨頭骨折粉碎無法修復

b.術后X線片顯示橈骨頭置換

Martin教授指出，術中應根據骨折固定后的穩定性來決定是否需要進行橈骨頭假體置換，其中至關重要的因素是橈骨頸固定的穩定程度。此外，鋼板需放置在橈骨頭旋轉安全區內，其測量方法為橈骨遠端Lister結節至橈骨莖突的90°扇形區域向近端橈骨頭投影的范圍。當橈骨頭骨折無法修復，或骨折固定后穩定性不理想時，需進行橈骨頭置換以恢復橈骨長度。

Martin教授指出，可根據切除橈骨頭高度?上尺橈關節緣高度及肱尺關節間隙判斷橈骨頭假體高度。

2.下尺橈關節處理

下尺橈關節處理 Essex Lopresti損傷

橈骨頭置換及下尺橈關節復位術后X線片顯示下尺橈關節復位，克氏針貫穿固定

當橈骨頭處理完成后，橈骨長度即可恢復。此時需將下尺橈關節復位，并應用克氏針將其固定，固定時間為4~6周。對于是否需要一期修復TFCC，目前存在爭議。上圖下尺橈關節處理Essex Lopresti損傷橈骨頭置換及下尺橈關節復位術后X線片顯示下尺橈關節復位，克氏針貫穿固定

3.骨間膜重建

急性Essex Lopresti損傷通常不需要進行骨間膜重建，但在治療陳舊性Essex Lopresti損傷時，對于手術處理橈骨頭及下尺橈關節后仍存在關節不穩者，需考慮重建骨間膜。目前常用的重建方案包括髕腱-骨復合移植?橈側屈腕肌轉位重建及同種異體跟腱移植。Stabile等的生物力學實驗證實，除原有的骨間膜韌帶外，髕腱-骨復合移植的強度要高于其他重建方法。

Essex Lopresti損傷手術治療臨床例證

a.傷后右肘關節正側位X線片顯示橈骨頭MasonⅡ型骨折

b.雙側腕關節正側位X線片顯示右側橈骨與健側相比存在短縮

c.術后右肘關節正側位X線片顯示橈骨頭骨折切開復位螺釘內固定

d.術后右腕關節正側位X線片顯示帶線錨釘固定修補TFCC，克氏針貫穿固定下尺橈關節

e.術后3年隨訪，右腕關節正側位X線片顯示下尺橈關節位置良好

Martin教授用臨床病例闡述Essex Lopresti損傷手術治療?；颊吣行?，54歲，跌倒后右手撐地致右側肘關節處腫痛，第2天來醫院就診，攝片檢查發現右橈骨頭MasonⅡ型骨折（a），體檢時發現右側腕部存在壓痛，疑為Essex Lopresti損傷，遂攝雙側腕關節正側位X線片，與健側比較，發現右側橈骨較健側存在短縮（b），表明骨間膜可能損傷。收治入院后，手術切開對右橈骨頭骨折進行直接復位，用2枚螺釘內固定（c）；手術探查右側下尺橈關節，發現TFCC損傷，用帶線錨釘修補，前臂旋后位用2根克氏針貫穿尺橈骨以固定下尺橈關節（d）。

術后4周取出固定下尺橈關節的克氏針，開始前臂旋轉功能鍛煉。術后3年隨訪，前臂旋轉功能正常，X線檢查證實右側下尺橈關節位置良好（e）。

Essex Lopresti損傷最常見的并發癥是橈骨短縮后向近端遷移，造成下尺橈關節脫位，從而引發一系列癥狀。有研究采用尺骨短縮及橈骨頭置換方法進行陳舊性Essex Lopresti損傷或Essex Lopresti損傷并發癥治療，但效果不一。對于陳舊性Essex Lopresti損傷，Martin教授建議進行骨間膜重建以增加尺橈骨之間的軸向穩定性。