【原】麻醉科臨床案例：急性心肌梗死患者行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

急性心肌梗死患者行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

患者，男性，80歲。因"反復(fù)胸悶胸痛2天，加重6h余"就診?；颊?4h前睡眠過程中出現(xiàn)胸悶胸痛不適，含服"保心丸"1h后上述癥狀逐步緩解。今晨5點(diǎn)患者再次出現(xiàn)胸悶胸痛不適，并且持續(xù)不緩解，胸痛主要位于胸骨中下段，伴雙下肢無力，無大汗，心慌，肩背部放射痛，無頭暈黑矇。遂至我院急診科查心電圖提示：

(1)室性早搏。

10年前患者曾于我院行CAG+PCI術(shù)，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)中間支中段90%狹窄，放置支架。另患者有高血壓病史，血壓最高曾達(dá)200mmHg／110mmHg，血壓平時(shí)控制于140mmHg/80mmHg左右。糖尿病史5年，未規(guī)律服藥。3年前本院頭顱MRI證實(shí)有腦梗。慢性腎病史4年，具體不詳。患者長期患有老慢支，間斷服用阿斯美對癥處理。否認(rèn)藥物食物過敏史。

(1)患者Ht170cm，Wt73kg，T37.1℃，P80次／min，R17次／min，較淺快，BP135mmHg/85mmHg。

(3)聽診患者雙肺R音略粗，未及干、濕啰音哮鳴音，律不齊，可聞及5～8個(gè)早搏／min，未及心臟雜音。

(4)患者張口度>3指，Mallampati分級Ⅱ級，頭頸活動(dòng)度好，甲頦間距6cm。有缺齒、義齒。

(1)心肌蛋白CK-MB定量101ng/ml，肌紅蛋白定量254ng／ml，肌鈣蛋白I78.12ng／ml。

(2)胸片：兩肺紋理增多增粗紊亂模糊，兩下肺滲出考慮；兩側(cè)胸膜反應(yīng)；縱隔增寬；心影增大，主動(dòng)脈迂曲。

(3)心電圖：

①室性早搏；

(4)心臟彩超：LA43，LV53/37，室間隔中下段和心尖部收縮活動(dòng)明顯減弱，二尖瓣主動(dòng)脈瓣輕中度反流，輕度三尖瓣反流，估測肺動(dòng)脈壓57mmHg，EF56%。

(5)血常規(guī)正常范圍，Bs6.79mmol/L，Cr177μmol／L，BUN8.8μmol/L，BUA483μmol／L，BNP3392pg/ml。

(6)血管造影：LM遠(yuǎn)端90%狹窄，LAD開口80%狹窄，中段70%狹窄，LCX開口95%狹窄，RCA　　近中段40%狹窄，PDA開口70%狹窄。

①急性ST段抬高型前壁心肌梗死；

②心律失常（室早）；

③高血壓3級（極高危）；

④Ⅱ型糖尿病；

⑤腦梗死；

⑥慢性支氣管炎。

(1)擬全麻下行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

(2)患者進(jìn)入手術(shù)室后，即刻為患者行面罩供氧。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，并建立外周靜脈通路，抽取血樣行血?dú)夥治?，給予鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖2mg和舒芬太尼5μg，并在局麻下行左手橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)測壓。

(4)胸部正中切口進(jìn)胸，術(shù)中取左側(cè)大隱靜脈(SVG)并游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)制備血管橋，半量肝素化后行LIMA-LAD，Aorta-SVG-OM不停跳搭橋，測橋血管流量滿意后魚精蛋白拮抗，復(fù)查血?dú)夥治?，?yán)密止血排查出血點(diǎn)，縫合心包，逐層關(guān)胸?；颊邘Ч芑匦耐饪艻CU病房。麻醉維持期常規(guī)微泵維持多巴胺、硝酸甘油、米力農(nóng)三種血管活性藥物，加上瑞芬太尼、順式阿曲庫銨和異丙酚維持麻醉深度。循環(huán)波動(dòng)時(shí)以手推去氧腎上腺素40～80μg/次，去甲腎上腺素20～40μg/次，硝酸甘油50～100μg/次；甚至腎上腺素10～20μg/次為首選，輔以微泵背景劑量調(diào)整。

應(yīng)注意：

②在搭橋期間，心臟被多次搬動(dòng)，并需要在搭橋部位放置固定器，固定局部心室表面以便于血管縫合。這些操作也會(huì)限制心臟收縮，對心功能有不同程度影響，甚至引起急性二尖瓣反流影響循環(huán)。此期間要觀察心臟表面收縮頻率、幅度和協(xié)調(diào)性，結(jié)合ST段和CI變化，調(diào)整血管活性藥物用量，必要時(shí)改變患者體位也有利于緩解血壓波動(dòng)。

本例患者在搭完LIMA-LAD后視心率逐步開大多巴胺至5mg/(kg·min)，減少手推藥的用量，根據(jù)CVP和ST段變化調(diào)整硝酸甘油微泵［0.05～0.5μg/(kg·min)］，根據(jù)肺動(dòng)脈壓和CI調(diào)整米力農(nóng)微泵［0.1～0.5μg/(kg·min)］。而在搭橋整體血管流量滿意后逐步減少兩者用量至0.03μg/(kg·min)和0.05μg/(kg·min)，維持帶入監(jiān)護(hù)室。另外患者在搭橋過程中曾出現(xiàn)室早，室早連發(fā)，發(fā)現(xiàn)血鉀水平低于4mmol／L，靜脈補(bǔ)鉀，適當(dāng)給予利多卡因和硫酸鎂靜推，并適度加深麻醉。

(2)無手術(shù)外傷史，無哮喘過敏史。

(3)麻醉相關(guān)體格檢查發(fā)現(xiàn)：

①患者Ht170cm，Wt73kg，T37.1℃，P80次／min，R17次／min，較淺快，BP135mmHg/85mmHg。

③聽診：患者雙肺呼吸音略粗，未及干濕啰音哮鳴音，律不齊，可聞及5～8個(gè)早搏／min，未聞及心臟雜音。

④患者張口度>3指，Mallampati分級Ⅱ級，頭頸活動(dòng)度好，甲頦間距6cm。有缺齒、義齒。

診斷：

①急性ST段抬高型前壁心肌梗死；

②心律失常（室早）；

③高血壓3級（極高危）；

④Ⅱ型糖尿??；

⑤腦梗死；

⑥慢性支氣管炎。

診斷依據(jù)：

(1)男性，80歲。主訴：反復(fù)胸悶胸痛2天，加重6h余。

(2)既往曾于我院行CAG提示中間支中段90%狹窄，行PCI植入支架。另有高血壓多年，糖尿病史5年，有腦梗病史、慢性腎病史、老慢支病史。

(3)查體：聽診患者雙肺呼吸音略粗，未及干濕啰音哮鳴音；心律不齊，可聞及5～8個(gè)早搏／min，未及心臟雜音。

(4)輔助檢查：本院EKG示：

①室性早搏；

(1)主動(dòng)脈夾層：表現(xiàn)為胸背部撕裂樣疼痛，伴有虛脫表現(xiàn)但血壓下降不明顯甚至增高，脈搏細(xì)速甚至消失或兩側(cè)肢體動(dòng)脈血壓明顯不等，行CT/MRI檢查可見血管夾層形成，累及冠脈時(shí)可表現(xiàn)為心電圖心肌缺血，必要時(shí)可行胸部增強(qiáng)CT進(jìn)一步鑒別。

(2)X綜合征：患者多表現(xiàn)為胸痛、胸悶，但無明顯誘因，心電圖可有缺血表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性，但冠脈造影正常，主要機(jī)制為微血管內(nèi)皮功能異常。該患者目前不考慮此病。

(1)麻醉前積極評估患者心功能，做好術(shù)前準(zhǔn)備，給予恰當(dāng)?shù)男g(shù)前用藥。急性心肌梗死患者應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期心臟功能的維護(hù)，術(shù)前給予抗凝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的治療；還要考慮應(yīng)用口受體阻滯劑，有效控制心率，充分降低心肌的氧耗。

(2)麻醉誘導(dǎo)應(yīng)做到個(gè)體化，必須達(dá)到足夠的深度以抑制插管應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)盡量避免對循環(huán)功能的過度抑制。

(3)麻醉期間要維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，維護(hù)心肌的氧供需平衡，預(yù)防心肌缺血，保護(hù)心臟功能。

冠狀動(dòng)脈突然發(fā)生阻塞，局部心肌由于血供中斷而發(fā)生缺血壞死。左冠狀動(dòng)脈前降支阻塞最常見，主要產(chǎn)生前壁、心室間隔前部及部分側(cè)壁的心肌梗死，這與該患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果相符合。急性心肌梗死因心肌嚴(yán)重缺血壞死，可出現(xiàn)四種異常形式的心肌收縮運(yùn)動(dòng)，包括非同步收縮運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)功能減退、不能運(yùn)動(dòng)、反常運(yùn)動(dòng)，常導(dǎo)致左心室功能不全、心功能下降。而非梗死區(qū)心肌運(yùn)動(dòng)則通過Frank-Starling機(jī)制和血循環(huán)中兒茶酚胺類物質(zhì)的增加而使代償性增強(qiáng)，即呈高動(dòng)力性收縮狀態(tài)。當(dāng)心肌梗死面積較大時(shí)，左心室功能抑制明顯，每搏輸出量降低，左心室充盈壓升高。

此時(shí)，膜電位明顯降低，促使出現(xiàn)慢反應(yīng)動(dòng)作電位。慢反應(yīng)的自律活動(dòng)隨膜電位減小而不斷增高。心臟內(nèi)的潛在起搏點(diǎn)可由于這種特殊自律活動(dòng)而形成異位節(jié)律，常見為室性期前收縮（也稱"室早"）。此外缺血區(qū)心肌細(xì)胞缺血性損害程度不一致，造成復(fù)極化的速度不均勻或有部分極化狀態(tài)存在，易引起折返性室性心動(dòng)過速。若同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣關(guān)閉不全，則血流動(dòng)力學(xué)更趨惡化。

但如果心肌梗死不嚴(yán)重，正常心肌可以代償以維持左心室功能。隨著心肌保護(hù)及外科技術(shù)的進(jìn)步，近來的觀點(diǎn)認(rèn)為，對于確診為急性心肌梗死的患者，在無法實(shí)施經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)時(shí)，應(yīng)考慮施行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)。因?yàn)樵缙谥亟ü跔顒?dòng)脈血運(yùn)可縮小心肌梗死范圍，保護(hù)局部及整體的心肌功能，提高患者的生存率，但由于急性心肌梗死的病理生理改變，使麻醉處理難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。急性心肌梗死患者行OPCAB的麻醉管理原則為：維持心肌的氧供需平衡，預(yù)防心肌缺血，保護(hù)心臟功能。但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡稱"冠心病"）患者的冠狀動(dòng)脈儲備能力差，難以通過增加冠狀動(dòng)脈血流來彌補(bǔ)心肌氧耗增加，因此，維持氧供需平衡的重點(diǎn)在于降低心肌氧耗，這是手術(shù)成功和降低早期死亡率的關(guān)鍵。

具體做法是：

①控制心率(60～80次/min)：首先要維持足夠的麻醉深度，其次應(yīng)用血管活性藥物，最常用的是艾司洛爾，但要注意此類患者藥物的耐受力低，應(yīng)用時(shí)要防止心功能惡化；

②維持血壓穩(wěn)定：足夠的灌注壓對維持側(cè)支循環(huán)和狹窄遠(yuǎn)端的心肌灌注至關(guān)重要，因此必須維持有效的灌注壓，同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油以增加冠狀動(dòng)脈血流。冠心病患者應(yīng)給予術(shù)前用藥，防止出現(xiàn)患者因手術(shù)緊張，導(dǎo)致心率血壓升高的情況。該患者術(shù)前心功能較好，術(shù)前用藥選擇舒芬太尼5μg，咪唑安定2mg靜脈推注，使其在麻醉誘導(dǎo)前處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，再完成外周靜脈和橈動(dòng)脈穿刺置管的操作。但患者處于心肌梗死的亞急性期，藥物耐受性差，因此給藥后可能出現(xiàn)循環(huán)的一過性波動(dòng)。心功能較好的冠心病患者誘導(dǎo)期最常用的阿片類藥物仍然是芬太尼（或舒芬太尼），劑量為10～20μg/kg。

異丙酚對循環(huán)有較大抑制作用，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者循環(huán)反應(yīng)酌情添加或輔以咪唑安定加深鎮(zhèn)靜。肌松藥可選擇羅庫溴銨或維庫溴銨等起效迅速的非去極化藥物。誘導(dǎo)期一旦出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)血壓下降，立即給予去氧腎上腺素糾正，直到完成插管并無明顯心血管反應(yīng)。注意掌握緩慢、多次、間斷給藥的原則。冠心病患者的麻醉維持要力求血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，在切皮和劈胸骨等刺激大的手術(shù)步驟前應(yīng)加深麻醉。術(shù)中維持麻醉應(yīng)根據(jù)患者心功能變化予以動(dòng)態(tài)調(diào)整深度，若能輔助以腦電功能監(jiān)測如BIS/Narcotrend之類指標(biāo)則更能做到精確化管理。

患者經(jīng)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測CO較低，血壓也較低，多次給予去氧腎效果不佳，單用米力農(nóng)維持心排易致外周血管床過度開放加重低血壓狀態(tài)，遂加用低劑量腎上腺素［0.03～0.05μg/(kg·min)］泵入維持有效心排，增加心肌收縮力及足夠心率。在搬動(dòng)心臟、上固定器及冠狀動(dòng)脈吻合期間，由于心臟位置和容積的改變，血壓會(huì)波動(dòng)明顯，一般如果平均壓低于60mmHg或收縮壓低于80mmHg，同時(shí)伴有心律失?；騍T-T改變，應(yīng)立刻處理，一般首先考慮去氧腎上腺素50～100＇μg單次推注，若改善無效且伴有心肌收縮乏力心臟飽滿等情況，就應(yīng)考慮改用其他強(qiáng)有效的升壓藥（如去甲腎上腺素20μg甚至腎上腺素10μg單次推注）并輔以強(qiáng)心藥（泵注米力農(nóng)或腎上腺素劑量調(diào)整）以求迅速改善心臟整體狀態(tài)，避免進(jìn)一步惡化，若給藥無效可與外科醫(yī)師商榷暫停該步驟，讓心肌"休息"改善氧供減少氧耗。

但需注意的是，搭橋期間需避免不必要的心率增快，過高的心率如超過90～100次／min會(huì)大量增加心肌氧耗，也不利于外科操作進(jìn)行。另外術(shù)中需要持續(xù)泵入硝酸甘油，防止冠狀動(dòng)脈吻合期間血管張力增加及痙攣，但要注意劑量應(yīng)不影響血壓。低體溫可以導(dǎo)致心率減慢、冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌氧耗增加，因此術(shù)中要積極保溫，維持外周和中心體溫36.5℃以上。

1.若患者術(shù)中出現(xiàn)急性心功能不全，監(jiān)護(hù)指標(biāo)會(huì)有何表現(xiàn)？如何處理？ 2.如患者搭橋過程中出現(xiàn)連續(xù)惡性心律失常，甚至室顫，可能原因有哪些？該如何處理？