揭開激越性抑郁癥的面紗

      抑郁癥的典型特征是顯著而持久的心境低落、思維遲緩、意志活動減退、負性認知、睡眠障礙、伴植物神經功能紊亂等等。但抑郁癥作為一個龐大的精神疾病抑郁譜系家族，還有許多其他的亞型和不同的臨床表現，激越性抑郁癥就是比較常見的一種。現實社會中，一個人某一個階段的脾氣大超過了以前的性格特點和一貫的行為方式，無法用常理來解釋，很可能就是激越性抑郁癥引起的。不要認為脾氣不好是人際關系和環境影響的，往往是疾病的先兆，應該引起注意，各年齡段都可以發病，尤其是老年人是激越性抑郁癥的高發年齡段。

      激越性抑郁癥沒有典型的思維遲緩、語言活動減少，說話也不是有氣無力或低聲細語，反而話語不斷，其行為和動作也未必遲鈍呆板，但有一個顯著的特征就是急躁易怒，因一點小事大發雷霆，渴望通過暴力來發泄自己的不滿，甚至與他無關的事也發脾氣，看誰都不順眼、充滿敵意，不能正確看待問題，對事情格外較真。腦中反復思考一些沒有意義的事情，思維內容雜亂無章、無調理，大腦一直處于緊張狀態，無法集中注意力思考一個問題；情緒上煩躁不安，患者自感精神緊張，表情不自然（驚慌失措或氣憤），對內外刺激高度敏感，大喊大叫，敵對情緒；行為上來回走動，或抓耳撓腮、抓頭發、抓皮膚、撞墻、捶胸頓足，片刻不得安寧，甚至出現攻擊行為（自殘或傷害別人），但是患者不能自我控制，不知道自己為什么煩躁，因不為別人或家人所理解而造成人際關系沖突。患者也有強烈的不安全感，對一切事情敏感多疑，無法感受到家人朋友對自己的關愛，總想采取暴力的方式來對待自己或者家人。

       盡管患者有那么多與典型抑郁癥不同的表現，但是患者的內心感受是痛苦的，情感的“底色”是灰暗的、壓抑的，負性體驗明顯，比如悲觀、恐懼、不滿、憤怒等，而這種底色影響者其精神活動的每一個“畫面”。比如，“滔滔不絕”的話語背后所要表達的都是帶有悲傷、陰暗的內容，之所以不斷的說，只是掩飾內心的苦悶、孤獨、無助罷了；發脾氣和易怒可能是痛苦和壓抑的外在釋放，也有一種渴望被關注，尋求家人的幫助，甚至是一種對抑郁情緒的掩飾和隱藏。其本質上還是情緒低落，伴隨對現實的不滿及努力擺托痛苦的心態。激越性抑郁癥的核心就是在內心壓抑、情緒低落背景下的高焦慮狀態。

      激越性抑郁癥，通常還伴有一些其他的癥狀表現，如植物神經功能紊亂（心慌、出汗、手抖、胃腸痙攣、腹瀉等），睡眠障礙（多失眠、早醒，多惡夢），飲食障礙（貪食或厭食），精力不足，性功能障礙或快感缺失，軀體游走性疼痛等等。

      激越性抑郁癥的發病機制可能和其他抑郁癥不同，除了5_HT不足，另外GABA（抑制性神經遞質）低下也可能有關，相反和NE,DA增高也有關系。提示抑郁癥是一種異源性疾病，有不同的疾病類型和亞型。故激越性抑郁癥在認知功能損害上與其他抑郁癥不同，除了記憶力、執行功能下降外，選擇性集中注意下降更突出（不能靜下心來思考一個問題）。

      激越性抑郁癥的童年被欺負、被傷害、被拋棄和家庭關系緊張的不幸經歷，對疾病的形成也有一定的關系，其內心除了抑郁，更多的是憤怒，往往因一直自我承受壓抑不愿意說出來而被掩蓋。不愿意表達可能更能說明家庭關系的不和諧及家庭成員之間的相互不信任，患者沒有可以信賴的人，所以內心的痛苦只有壓在心里，遇到不愉快，長期壓抑的感受才通過憤怒表達出來（對別人發脾氣，或者自殘）。

      激越性抑郁癥多共病雙相障礙、焦慮癥、多動癥、人格障礙、飲食障礙、沖動控制障礙等。由于激越性抑郁癥較其他抑郁癥有較多的共病，所以自殘自殺風險更高。

      激越性抑郁癥的鑒別，多與青少年情緒障礙相混淆，青少年情緒障礙是發生在青少年時期與發育不完善和境遇不良有關的一組心理障礙，如抑郁、焦慮、強迫、恐懼等。主要是由于生理發育不成熟、心理能力不足及過度依賴和環境因素的相互影響，導致青少年的生活內容、思考方式、應對方法、情感反應、行為表現出現偏差，并且同時影響到自己的學習、工作、情緒狀態、家庭關系及人際關系等。其中最重要的是家庭教養方式（過度保護或嚴厲），有研究發現，家庭教養方式和家庭成員之間的感情融合程度是影響青少年心理健康發展的重要因素。過度偏愛往往造成孩子缺乏獨立性、增加任性蠻橫，過度拒絕又會讓孩子缺乏安全感和信任感，這樣的話遇到問題，孩子被動采取哭鬧、冷戰、發怒、抵抗、不合作等方式逼父母妥協，久而久之甚至暴力對抗等。情緒障礙大多有好的預后，成年期會慢慢消失或減退。情緒障礙和激越性抑郁癥的主要鑒別在于家庭的影響因素不同、高發年齡段不同（激越性抑郁癥老年人高發，青少年較少）。

      激越性抑郁癥與雙相抑郁發作的異同，共同點是雙相抑郁多伴有激越癥狀，而不同點更多，發病年齡高峰，家族史，自知力，認知水平，癥狀特點，功能受損程度等等不同，重要的一點是雙相抑郁發作以抑郁癥狀為主或為基本癥狀，其他癥狀為輔。

      產后抑郁癥與激越性抑郁癥的異同，產后抑郁癥有明顯的發病時間段（一部分也可以在產前就有抑郁癥狀），多在產褥期發病（產后4周最多），癥狀特點是輕度抑郁癥狀（心情低落、興趣喪失、孤獨空虛、自卑自罪）、緊張恐懼、行為反復無常（易激惹、易發脾氣）、嚴重失眠伴軀體癥狀。產后抑郁癥很少有重度抑郁癥狀，但多伴有焦慮癥狀或驚恐發作。一般幾個月后會癥狀減輕或消失，再產后易復發，少數遷延不愈。產后抑郁癥和激越性抑郁癥有個共同點是焦慮明顯、煩躁不安、易發脾氣。從發病原因上來說，有共同的生物學因素（內分泌激素的變化、兒茶酚胺的變化等等），所以有人認為產后抑郁癥和激越性抑郁癥疾病譜系比較接近。

      更年期綜合征也容易和激越性抑郁癥混淆，更年期綜合征有明顯的年齡段（絕經期前后），癥狀表現沒有抑郁癥的典型基本特征，只是過多的情緒不穩和植物神經功能紊亂癥狀，經過治療很快消失（雌激素治療）或過去這個階段慢慢減輕。

      激越性抑郁癥也易和混合性抑郁相混淆，本質上激越性抑郁癥屬于單相抑郁癥的范疇，自身典型的抑郁癥狀不是主要的或者不占主導地位，是以煩躁、發脾氣或憤怒為主要癥狀特點，沒有混合性抑郁癥的抑郁心境明顯或以抑郁心境為主。混合性抑郁癥就是符合重性抑郁發作的診斷標準，又伴有和抑郁發作相反的癥狀，如思維高（言語急促、思維奔逸）、情感高（心境高漲、夸大）、意志高（精力旺盛、睡眠減少）、不良活動多（購物多、做事多）、精神運動性亢進（躁動、沖動、話多），至少有其中3項，目前DSM_5將混合性抑郁稱為伴混合特征的抑郁發作。

      目前對于激越性抑郁癥的歸屬問題，一直沒有一個明確的說法，一種認為是伴有激越癥狀的單相抑郁癥（主流歸類），一種認為是抑郁混合狀態（發作），甚至有人認為是潛在的雙相障礙（只有激越和遲滯共存的抑郁癥才是雙相抑郁癥），所以激越性抑郁癥的治療方面意見不一，多選用具有鎮靜作用的抗抑郁藥，不首選能提高NE、DA的藥物，比如帕羅西汀、氟伏沙明、曲唑酮、米氮平、阿米替林、氯咪帕明等（不宜吃氟西汀、安非他酮）。治療早期可以配合安定類藥，如勞拉西泮（1~4mg/d）或氯硝西泮（2~4mg/d），阿普唑侖（0.8~1.6mg/mg）。如果比較理想，可以繼續足量足療程治療。這類患者往往單一抗抑郁藥效果不理想，或者不持久，可以聯合治療癲癇的藥物，不僅可以改善抑郁，也有利于易沖動易發怒的控制，比如丙戊酸鹽、奧卡西平等。低劑量的非典型抗精神病藥物往往聯合抗抑郁藥治療也有效果，比如喹硫平、魯拉西酮等（但阿立派唑不宜用，因其覺醒度太高）。

       心理治療在激越性抑郁癥方面也是必要的，對于家長來說，尊重患者想法和個人空間，不要語言刺激患者，多傾聽而不是控制，讓患者表達內心感受，改善家庭關系，提供患者安全環境，進行共情的交流與合作，對于老年人來說，更多的是家人的關愛，消除孤獨感等等；心理治療主要是改善患者認知水平、提高心理適應能力、糾正不良人格、調動患者積極性等等。

（轉自公眾號“郁香花園”）