【廣西讀片系列】食管腫瘤與縱隔淋巴結結核之辯

病例影像視頻

 討論實錄

一切∮隨緣:

左主支氣管旁多結節(jié)堆積腫塊，邊緣清楚，部分包繞左肺動脈，左肺動脈受壓變窄，平掃密度尚可，增強后可見低密度壞死，邊緣強化，后縱隔食管旁多發(fā)類圓形結節(jié)影，平掃密度尚可，增強后可見低密度壞死，邊緣強化，考慮惡性:小細胞肺癌，鱗癌，轉移瘤，淋巴瘤，病史有吞咽困難，查查是否有食管癌伴轉移，鑒別:結核，結節(jié)病(建議PET~CT及穿刺活檢)

joyzhy:

中年女性吞咽困難1個月，相關實驗室檢查未見明顯異常。影像見縱隔（主要是6、7區(qū)）及左肺門多發(fā)腫大淋巴結，靜脈期見環(huán)形強化，中心壞死表現(xiàn)。淋巴結未見明顯融合，周圍脂肪間隙模糊。考慮縱隔淋巴結炎（結核性），環(huán)形強化，周圍滲出，肺內沒有確切腫塊。鑒別轉移性淋巴結，1小細胞，女，未見確切融合，且有明顯壞死，不符合。2鱗癌，可以有環(huán)形強化并壞死，但是肺內未見確切腫塊，食道腫瘤？需要內鏡排除下。3低分化腺癌，可以壞死，女性多見，同樣肺內沒有確切病灶。必要時排查腹部來源。最后 結核性淋巴結炎>腫瘤性轉移性淋巴結

那個人:

中年女性，吞咽困難入院，病史考慮食管癌沒毛病，但女性，少吸煙飲酒，桂林吃泡菜么？沒有貧血，這個是臨床給的疑問。影像，肺窗沒啥大的發(fā)現(xiàn)，縱隔窗上，雙側肺門，縱隔多發(fā)淋巴結腫大，有融合，淋巴結有些環(huán)形強化，淋巴結有鈣化。臨床應該簡單，胃鏡，EBUS，考慮方向，淋巴增值類，結核？癌？轉移？食管癌？?? ？

紅星：

患者女，56歲，現(xiàn)病史，進行性吞咽困難1月余。左肺上葉主動脈旁片狀陰影，邊界不清，內部的支氣管血管依然可見，部分支氣管出現(xiàn)擴張及狹窄。整體病灶不實，磨玻璃為主。左肺門區(qū)及縱隔隆突下多發(fā)融合腫大淋巴結，增強掃描淋巴結部分環(huán)狀強化，內部壞死，壞死內緣邊界光整。考慮左肺上葉結核性病變，縱隔淋巴結增大。鑒別診斷：小細胞癌？結節(jié)病？

小魚:

淋巴結環(huán)形強化，邊界清晰，先考慮淋巴結核，鑒別鱗癌

如圖淋巴結強化明顯，內壞死邊界清晰，還有很多鈣化

雪狐7305:

中年女性，縱隔和左肺門多發(fā)淋巴結腫大，環(huán)形強化，考慮結核可能性大

謝加平:

局部食管環(huán)形增厚強化，示原發(fā)病灶

安智軒:

進行性吞咽困難，這個是否有臨床意義？結核可以嗎？

?? 花開:

這個主訴的第一考慮還是食道癌

不吝慷慨:

食管癌近段食管不擴張，還沒見過

南邊老師分析

右肺上葉見小鈣化灶，雙肺門及縱隔多發(fā)鈣化淋巴結，提示結核應該有

金豆:

除了結核 還有哪些會出現(xiàn)鈣化

南邊:

淀粉樣變性，問題是隆突下病變的來源

食道

小魚:

淋巴結都有壞死了，就是轉移和結核的問題

不吝慷慨:

我傾向結核

南邊:

從這里觀察請問食道是前方受壓侵犯？還是本身病變侵犯前方與淋巴結融合？

這是隆突下——7組

王崇軍:

食道中段的確有問題，淋巴結腫大伴壞死，肺內沒有任何病變，結核還是不應該考慮吧

若晗:

3P組淋巴結還是食道病變的可能

joyzhy:

食道癌淋巴結轉移，一般范圍比較廣，但是比較少累及肺門側。這個淋巴結比較局限區(qū)域，且周圍滲出。更傾向炎性。單純的縱隔淋巴結結核，沒有肺內病灶，還是挺常見

小魚:

淋巴結的壞死也是炎性特點，淋巴結周邊壞死邊強化明顯

南邊：

關鍵點在這里，提示食道是受壓推移，受侵犯為主，不是主體病灶，主體病灶在縱隔淋巴結，結合鈣化、環(huán)形強化，肺內病灶，綜合分析結核首選

雪狐7305:

主訴就提示食管癌，但如果是食管癌太簡單了吧，拿出來討論的病例沒有那么簡單，就像今天上午看到一片考慮淋巴瘤的時候，我就在想，啊，估計錯了，不會是淋巴瘤。這個也一樣，如果主訴就給了答案，不會拿出來討論，再加上腫大的淋巴結是環(huán)形強化，支持結核，就會優(yōu)先考慮結核了。小細胞淋巴結這種壞死比較少見

小魚:

而且融合更加厲害，具有偏側性，冰凍縱隔表現(xiàn)

必有路:

臨床工作，還是結合病史，先排除食道先

 病例結果

                    病例分析

影像與臨床：

1.中老年女性，進行性吞咽困難一月余。

2.影像顯示雙肺門及縱隔（第7組）多發(fā)增大淋巴結，邊界不清，似有融合，部分可見鈣化。增大淋巴結輕度強化。氣管及支氣管壁未見異常增厚，管腔未見狹窄，僅左主支氣管后壁輕度內凹，更像是外壓性改變。

3.食管中段（增大淋巴結）區(qū)域食管壁環(huán)形增厚，管壁粘膜強化較為明顯，未顯示壁結節(jié)樣，腔內積液，相應中上段食管擴張。

4.雙肺未見明顯異常（未見結節(jié)影）。

綜合分析：

1.食管壁環(huán)形增厚、異常強化，結合進行性吞咽困難臨床表現(xiàn)，無論能否觀察到結節(jié)影或塊影，都應當將它們緊密關聯(lián)起來進行進一步的內窺鏡及病理檢查。或新生物，或炎性病變（包括Crohn病等）的可能性都是存在的。

2.食管壁缺乏漿膜層，一旦出現(xiàn)惡性新生物，如食管癌，更易于向鄰近組織蔓延開，并順淋巴結轉移，但不易造成雙肺門淋巴結腫大，鈣化更為罕見。

3.雙肺門及縱隔淋巴結腫大鈣化，多見于結節(jié)病、淋巴結結核，也可見于支氣管淀粉樣變性等病變。

1）未見支氣管壁增厚，管腔未見狹窄，支氣管淀粉樣變性的診斷似乎缺乏依托。

2）結節(jié)病的增大淋巴結常密實，邊界清楚，很少融合。本例肺部缺乏特有肺間質改變，也讓結節(jié)病的判斷缺乏底氣。

3）淋巴結結核相對較為常見，是應當考慮到的，無論是否存在食管本身病變。

一般單純外壓性改變（如增大淋巴結）較少造成進行性吞咽梗阻臨床表現(xiàn)，除非外壓物堅硬且相對尖銳（如骨贅）。

一、定義：原發(fā)性肺結核為結核分枝桿菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染病灶，并引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎，包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。原發(fā)性肺結核多見于兒童，成人有時亦可見。

    原發(fā)綜合征在X線上的典型特征為肺部原發(fā)病灶-引流淋巴管-肺門或縱隔淋巴結的結核性炎癥的三者組合。通常肺部原發(fā)病灶和引流淋巴管已吸收或不明顯，X線上僅顯示肺門或縱隔淋巴結腫大，稱為支氣管或氣管淋巴結結核（即胸內淋巴結結核）。

二、臨床表現(xiàn)：

⒈ 起病緩慢，常以全身結核中毒癥狀為主，長期不規(guī)則低熱，食欲不振，盜汗，乏力等。

⒉ 高度腫大淋巴結可使患者出現(xiàn)壓迫和刺激癥狀，常見為干咳和刺激性咳嗽、哮鳴、聲音嘶啞。

⒊ 少數(shù)患者可伴有結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn)：結節(jié)性紅斑、皰疹性結 膜炎和結核風濕癥等。 

    ⒋ 患兒常呈發(fā)育延緩、營養(yǎng)不良、消瘦、貧血，可同時伴有周圍淺表淋巴結腫大，以頸部和耳后常見。

三、影像學表現(xiàn)

      (1)原發(fā)綜合征的 X 線直接征象主要表現(xiàn)由肺內原發(fā)病灶、淋巴管炎和胸內腫大淋巴結組成“雙極像”或稱“啞鈴像”。在急性進展期常見原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結炎及其病灶周圍炎融合成大片狀陰影，易誤診為肺炎。

     (2)胸內淋巴結結核 X 線上主要表現(xiàn)為三種類型：1）腫瘤型：腫大淋巴結呈團塊狀陰影，密度高而均勻，境界較清楚。2）炎癥型：腫大淋巴結及其周圍炎融合成片狀影，中心密度較周圍高，境界模糊。3）隱匿型：胸片上腫大淋巴結被縱隔、心臟、大血管所遮蓋。

(3)對可疑者或個別疑難病例應進行胸部 CT 檢查，增強 CT片顯示淋巴結呈環(huán)形增強，中央?yún)^(qū)呈低密度改變（干酪壞死版液化）。CT 檢查能清楚顯示肺門、縱隔內淋巴結、心影背后等隱蔽部位的淋巴結，對于了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況，以及與縱隔腫瘤鑒別常可提供有價值的參考。 

一般結核的淋巴結：

1、多個結節(jié)獨立，可能壁相連，但是各自獨立；可以環(huán)形強化，環(huán)形強化一般壁偏薄，均勻；也可以均勻強化。

2、當有一處壁破潰了，干酪壞死物就會蔓延出來，形成炎性反應，呈冰凍改變（冰凍其實就是多個病灶融為一團），但是肉芽腫環(huán)還是強化，周圍的炎性病變也可以有肉芽腫，也會強化，可以混為一起。

四、鑒別診斷

1、結節(jié)病：與縱隔淋巴結核有時難以鑒別。結節(jié)病累及肺部表現(xiàn)：肺內多發(fā)結節(jié)，主要沿血管束、淋巴管周、小葉間隔、胸膜下分布，可呈串珠樣改變。結節(jié)較大時可以融合；還可有實變及團塊影；后期纖維化不可逆。

    結節(jié)病的肺門及縱隔淋巴結增大也較有特點，較少融合，較堅硬密實，密度偏高，可鈣化。偶或可以觀察到低密度壞死，但較少且輕微。

    雙側肺門明顯的淋巴結腫大與常見腫瘤轉移途徑不一致。

2、小細胞肺癌：一般有原發(fā)灶，縱隔肺門淋巴結轉移融合，呈娘小崽大表現(xiàn)，一般由于淋巴結引流原因，呈單側肺門淋巴結腫大多見。

3、淋巴瘤：淋巴瘤呈多結節(jié)、多中心表現(xiàn)，密度偏低可融合，大小及密度常趨于一致，其間夾雜一些脂肪間隙，病灶較軟、容易包繞血管也是其特點之一。

來自王武章老師經(jīng)驗總結：

      結節(jié)病的淋巴結與毗鄰結構邊界常相對清晰，易產生質感較硬的接觸和擠壓，較之淋巴瘤明顯的多。淋巴瘤是“糊”，雖有擠壓，但有更多糊的成分，相對質感軟一點。結核最常見的淋巴結是2、4、7、10等淋巴結增大，質感軟，與毗鄰結構糊的意向更明顯。小細胞癌也是糊，還有包繞。

      結節(jié)病可以有壞死，但幾率和程度常較小。

      引流區(qū)域的淋巴道變化，也有類似變化。

參考文獻：結核 診療指南2015版。

相關鏈接

1. 【胸部CT入門系列】急性血行播散型肺結核

2. 【廣西群讀片系列】酷似“孿生兄弟”：結核與馬尼的較量

3.  每周一例】82期 討論實錄  掩人耳目的—干酪性肺炎

4.  南邊講解---干酪性肺炎與粘液腺癌的鑒別

5. 2020江蘇省醫(yī)師協(xié)會核醫(yī)學醫(yī)師年會之袁懷平-《肺結核的臨床、病理和影像》

6.  淺談縱隔、肺門淋巴結結核

編輯：許慧良

審核：馮連彩  徐  曉