【每周一例】 116期 讓人擔憂的“肺不張”

一切∮隨緣:

左肺體積縮小，上葉可見一實變影，形態不規則，邊緣平直，跨多個葉段，支氣管壁增厚，病灶內部可見空洞影，平掃密度尚均勻，增強掃描可見低密度壞死，血管束穿行病灶內，縱隔多發淋巴結腫大，左肺舌段可見一類圓形孤立性結節影，邊緣光滑，臨床:無肺部癥狀，以腦出血入院，實驗室:感染指標無增高，考慮:一元論左肺支氣管結核，二元論:左肺上葉支氣管結核，舌段腫瘤(腺癌)建議支氣管鏡檢查。

暈暈菜:

患者老年男性，以突發頭暈伴右側肢體無力5小時入院。

有吸煙史。

輔助檢查血常規中性分類百分比增高，降鈣素原增高。

（一）胸CT：左肺固有上葉及舌葉上舌段膨脹不全，病灶對胸膜無侵犯，實變病灶內可見低密度區，及沿支氣管內低密度區，增強掃描可見病灶強化，靜脈期延遲，舌葉支氣管纖細，氣管外可見鈣化淋巴結，冠狀位病灶周圍可見小的衛星灶

綜合考慮感染性肉芽腫性病變

1、 結核?

2、 放線菌感染？

（二）右肺下葉前基底段實性結節，周圍有短毛刺刺，冠狀位可見分葉，不除外惡性病變，小細胞肺癌？

joyzhy:

老年女性，左肺上葉支氣管壁增厚、周圍鈣化，遠端肺實變，上葉體積減小、強化散在低密度區，臨近縱隔多個飽滿小淋巴結，考慮1結核，2，支氣管內占位性病變。  體積小、增強未見確切腫塊，散在鈣化，提示慢性感染，綜合考慮結核>腫瘤，建議結合纖維支氣管鏡檢查。

那個人:

老年男性，腦出血，高血壓病史，可能和肺沒啥關系。如果相關，肺腦一元，臨床會考慮腫瘤結核，奴卡，隱球菌，肺克等，影像，左側胸廓縮小，左肺上葉外圍大，肺門小的實變影，上葉支氣管壁增厚，狹窄擴張？實變邊緣平直為主，實變明顯強化，有粘液栓，血管有破壞，實變周圍有樹芽，肺門淋巴結腫大伴鈣化。支持結核。問題左肺下葉還有個膨隆結節，支氣管關系密切。一元結核，或者上面結核，下面個癌？

張延軍:

左肺上葉尖后段見條片狀高密度影，界不清，貼于縱膈旁，密度不均勻，增強后見多發斑片狀壞死區，界欠清晰，支氣管鑄型形成，相應尖后段支氣管狹窄，閉塞，臨近肺葉內見多發結節，偏清，下舌段見一小結節，位于胸膜下，縱隔及左肺門見腫大淋巴結，后者密度不均內夾雜鈣化灶。臨床以出血入院，考慮炎性，結核?建議支氣管鏡除外占位

紅星:

男性，65歲。突發頭暈伴右側肢體無力5小時余。左側丘腦出血破入腦室。

左肺上葉支氣管變窄，管壁局限性增厚，相應左肺上葉見大片狀實變影，內部見多發小空洞影，病變內側緣邊界較清晰，外緣邊界不清，有滲出性病灶，部分邊界平直，胸膜下見小結節狀影。

增強掃描病灶呈明顯不均勻強化，內部見斑片狀壞死區，實變影中見多發微血管征象，血管顯示粗細不一，毛糙。

考慮：鱗癌并左肺上葉不張、阻塞性肺炎。

鑒別診斷：淋巴瘤？

放射線:

左肺上葉大片實變，邊緣平直收縮，部分邊緣膨隆，密度不均，內可見低密度壞死，病灶內血管影模糊，左側胸腔體積縮小，左肺上葉支氣管開口處延壁增厚，縱膈淋巴結腫大，考慮鱗癌，鑒別支氣管內膜結核

許慧良:

老年男性患者，因腦出血入院，白細胞及CRP、PCT正常，胸部CT：左肺上葉大片實變密度影，邊界不規則，左上葉開口處見管壁明顯增厚，增強掃描無明顯強化，考慮惡性病變，鱗癌伴肺不張

麗:

老年男性，左肺上葉實變影，支氣管截斷，呈鼠偽狀狹窄，增強后不均勻強化，可見壞死，內血管毛躁，周圍可見阻塞性炎癥，考慮惡性，鱗癌，另縱隔及左肺多發腫大淋巴結，左肺孤立結節，考慮轉移。

謝加平:

左肺上葉大斑塊影，密度不均勻，實性中等強化，伴隨多灶壞死，支氣管血管束破壞粗細不均，邊緣毛糙，病灶邊界有平直和膨隆，胸膜下栽贓征，左肺舌葉結節，左肺門和縱隔多發淋巴結腫大，首選肺炎型肺Ca，與TB鑒別，肺穿刺病檢！

洪橋愛:

老年男性，既往長期吸煙史，此次因腦出血入院，CT提示左上肺容積縮小，左上葉支氣管起始段狹窄，支氣管壁增厚，可見鈣化，左上尖段不張，可見粘液栓，腺泡結節，考慮支氣管結核并肺不張；左下內前基底段結節，邊緣膨隆，支氣管截斷，毛玻璃影邊界清楚，增強無明顯強化，考慮腺癌（粘液腺癌？）

山鷹勇涌:

肺癌是否埋藏在這個低密度里

不張的肺組織里有腫塊？

這個結節血管是貼著邊的，推擠的

不吝慷慨:

沒有呼吸道癥狀，明顯強化，中間多發壞死，支持結核，鑒別op和IMT

一切∮隨緣:

這個結節縱隔窗和肺窗不一樣大，感覺不是那么實

嘻嘻??:

里面多發低密度邊界清楚，里面有類似支氣管走形，里面有低密度

燁:

粘液栓病例，有強化支持腫瘤，無強化支持結核，這粒好像沒強化，結核放前面

琦遇:

這個支氣管粘液栓

鱗癌也可以，關鍵看近端

山鷹勇涌:

結核里面不是沒有血管嗎

這個低密度里有血管

和肌肉比，還是強化不明顯

一切∮隨緣:

血管受侵，變直僵硬

感覺有些強化與不強化影分界不太清

胸膜上還有很多結節

琦遇:

這個兩支支氣管粘液栓也可以

中間有血管，血管有破壞

結核和鱗癌都可以

這個粘液栓密度夠高的，加個鑒別粘液腺癌

嘻嘻??:

里面這個大的低密度區有輕度強化？動脈期與靜脈期相差10.7HU

若晗:

血管感覺像擠壓，再破壞吧

結果：

              回顧性分析

影像與臨床：

1.老年男性患者，以腦血管意外入院，缺乏呼吸系統臨床表現。

2.左肺主支氣管不均勻狹窄。上葉支氣管起始段未能顯示，推測已阻塞。上舌段支氣管狹窄，管腔外側旁見鈣化結節影，未見強化。

3.左肺上葉體積明顯縮小伴實性密度區，后外緣以明顯上移葉間裂為界，頗為清楚。萎陷之實性密度區密度不甚均勻，未見鈣化，明顯不均勻強化并見血管穿行，可疑“液性”低密度區，有沿支氣管分布趨勢。

4.影像縱隔窗與肺窗圖像不能對應，但舌段仍可見散落小片影及類橢圓形結節影，結節影密度偏低不均，邊緣光整，未見典型分葉及毛刺。

5.左上縱膈見增大淋巴結，輕度強化。

綜合分析：

1.支氣管改變應當是本例焦點。周圍肺組織則可能因不張的存在而改變或掩蓋了病灶的原貌，如形態及強化特點等等。

2.如支氣管局限性腔內阻塞及相應腔內外結節影，加之相對少血供，更有利于肺鱗癌伴肺不張（或阻塞性肺炎）的判斷。所謂“反S征”，這是較為經典的影像學表現之一，本例似乎不典型。

3.如果支氣管受累較為廣泛或散落，或伴鈣化，或伴遠段支氣管擴張，或伴粘液潴留，則應想到結核的可能。本例部分老師判斷結核，或著眼于此。

4.左上縱隔及主動脈窗增大且強化淋巴結，頗使人躊躇。