施奠邦（ 1924-2005 )，著名中醫(yī)學(xué)家，原中國中醫(yī)研究院院長。一生勤奮治學(xué)，善于繼承，勇于創(chuàng)新，學(xué)術(shù)見解獨特，臨床療效顯著。本文從一個真實的脾胃虛寒胃脘痛的病例，引出治病要有層次的話題，頗有啟迪意義。該患者先后經(jīng)歷三個層次方藥的轉(zhuǎn)換，最終取得較好療效。
施老說，辨證無誤，所選方藥亦無錯謬，但服之無效，此乃常見之事。因為對一個患者來說，辨證正確，但治療立法可有多種，立法相似，選方用藥又可不同，臨證常需根據(jù)服藥后病情反映，逐步調(diào)整，最后找到一個比較有效的治法。因此，醫(yī)者必須掌握治法層次，做到胸有成竹，才能提高中醫(yī)療效，否則遇到治療無效時，就會束手無策。某日，進修大夫帶了一位患者來問:“這位病人患胃脘痛，是否為脾胃虛寒之證?請老師為我釋疑。”我遂向患者詢問病情，得知該病人胃脫痛已有多年，這次病發(fā)已有數(shù)月未愈。其主要癥狀為胃脘作痛，空腹則甚，得食則稍緩，飽食則脘脹不舒。平素畏食生冷，食欲不振，口不干，胃中無灼熱之感，常覺手足發(fā)涼。按其脈沉細而弦，舌苔薄白，舌質(zhì)淡嫩。根據(jù)上述癥狀，我說:“此證可以診為脾胃虛寒。”進修大夫又問:“此病人曾用香砂六君一類的方劑無效,而后根據(jù)文獻報道，胃脘痛脾胃虛寒型可用黃芪建中湯。但這位病人已多次用此方加味，療效仍不明顯，請問老師再用何法施治?”我說:“辨證無誤，所選方藥亦無錯謬，但服之無效，此乃常見之事。對此病人進一步以何法施治,《傷寒論》有:'傷寒陽脈澀，陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛，先用小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。’細察《傷寒論》此條原意，用小建中湯并不錯誤，但因無效而改用小柴胡湯。這是一證而可用兩法。另外，可參閱《丁甘仁醫(yī)案》脘脅痛一門中的韋左一案，亦為中氣虛寒，脘腹作痛，初用小建中湯未愈，而后改用小建中湯加小柴胡湯。此丁氏所謂:'復(fù)方圖治，奇之不去則偶之之意，先使肝木條暢，則中氣始有權(quán)衡也。’丁氏此案，是對虛寒性胃痛，從肝脾胃調(diào)治，結(jié)果使病延二載未愈之疾，用本法獲效。故丁氏之經(jīng)驗，可以作為治療這類病人的借鑒。丁氏所用之法，我體會可能就是從《傷寒論》中所來，并且還作了理論的闡述;其實丁氏之方，也就是《外臺》治心腹卒中痛之柴胡桂枝湯方加減。根據(jù)以上所談，對此病人如何進一步治療，可以用柴胡桂枝湯去黃芩之苦寒，加草豆蔻之溫中，當(dāng)歸以養(yǎng)肝血，烏梅之酸以斂肝氣，使肝木之氣不橫，脾胃之氣得以溫養(yǎng)，其胃痛可得以緩解。”隨即與進修大夫共擬一方。交患者調(diào)治。一周后，患者來復(fù)診，謂經(jīng)服此方后，胃痛大見減輕。過了幾天，這位進修大夫又來告，他又遇另一患者，病情與上述病者基本相同，其他大夫也是診為脾胃虛寒而用黃芪建中湯加味未見效果，后仿照前例之治法，改用柴胡桂枝湯加減，也取得較好療效。以上病例說明中醫(yī)治病，要提高療效，一方面必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治，另方面還需要很好地繼承挖掘前人的寶貴經(jīng)驗。因為對一個患者，辨證正確，但治療立法可有多種;立法相似，選方用藥又可不同，在臨證時，常常需要根據(jù)服藥后之病情反映，逐步調(diào)整治療方法，即使有經(jīng)驗的醫(yī)家，特別對某些疑難病例，往往有一個治療觀察過程，最后才有一個比較有效的治法。 所以對某一病證，醫(yī)者必須掌握治法層次，否則遇到治療無效時，就會感到束手無策，這對一位缺乏臨證經(jīng)驗的初學(xué)中醫(yī)的大夫來說更是重要。以上述脾胃虛寒胃脘痛為例，來說明治病的層次。如香砂六君子湯以治虛寒胃痛，乃是較淺層次;如服之無效，用黃芪建中湯乃溫養(yǎng)脾胃，又兼治肝，使木不乘土之法，這就是較深的層次;如若無效，上述柴胡桂枝湯加減，是較黃芪建中湯更深一層; 若從肝脾治療無效，而脾胃虛寒較重，還可用補火以生土法，這又有兩層, 一以補養(yǎng)心火，一以補養(yǎng)命門，應(yīng)以具體癥狀不同選用，這是另一層次的治法。其他如羅謙甫的扶陽益胃湯以附子理中湯合桂枝湯加吳茱萸、草蔻、陳皮、益智仁等脾腎肝同治，對胃痛虛寒較著者也是一法，可供選用。所以見癥皆屬脾胃，雖無肝經(jīng)之證而從肝治，雖無腎虛之證而從腎治，或者以諸臟相兼調(diào)治，這就是根據(jù)臟腑虛實，寒熱陰陽，以及五行生克制化等中醫(yī)基礎(chǔ)理論在臨證時的運用。總之，醫(yī)者治病，必須對病情，證候十分清楚，治法層次胸有成竹，才能提高中醫(yī)療效。 |
