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著名醫(yī)家李東垣所創(chuàng)清暑益氣湯，為治療“長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚”“暑傷胃氣”的方劑。全面理解該方的組方思路可以認(rèn)識(shí)暑證治病特點(diǎn)、李東垣脾胃病學(xué)說(shuō)。臨床上，李氏清暑益氣湯不但可以治療夏日陽(yáng)暑證，還可以廣泛的運(yùn)用到內(nèi)科雜病的治療。 方劑出處 李氏清暑益氣湯由黃芪、蒼術(shù)、升麻、人參、白術(shù)、橘皮、神曲、澤瀉、炙甘草、黃柏、當(dāng)歸、麥冬、青皮、葛根、五味子組成，針對(duì)“長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚”“暑傷胃氣”，組方思路受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“氣虛身熱，得之傷暑”及“炅則氣泄”理論的影響。暑熱之邪傷人，腠理開，氣血外泄，患者表現(xiàn)為精神短少、懶于動(dòng)作、大汗出、小便黃而少，脈象洪緩或沉緩，脈見緩象，提示正氣虧虛；暑邪挾濕，極易困脾影響脾胃升降功能，出現(xiàn)不思飲食、胸滿氣促、心下膨痞、大便或溏痢出黃糜。后世一般將李氏清暑益氣湯證病機(jī)總結(jié)為“氣陰兩虛，濕熱中阻”。 組方思路 李氏清暑益氣湯集李東垣用藥之大成，涉及常用的補(bǔ)虛藥、風(fēng)藥、升陽(yáng)藥、滲濕藥、苦燥藥、消食導(dǎo)滯藥。有后世醫(yī)家認(rèn)為李氏用藥藥味龐雜，說(shuō)理繁雜，不若經(jīng)方簡(jiǎn)潔明了，在臨證中難以靈活運(yùn)用。就此方組成來(lái)看，暑證沒有使用常規(guī)的滋陰清熱藥反而運(yùn)用較多的補(bǔ)氣藥、風(fēng)藥、苦燥藥，著實(shí)令人費(fèi)解，即便是《方劑學(xué)》教材也多錄王孟英所創(chuàng)王氏清暑益氣湯而不用李氏清暑益氣湯。其實(shí)緊扣上述暑邪傷津耗氣和暑多挾濕困阻中焦兩個(gè)基本的病機(jī)，可以將李氏清暑益氣湯藥物簡(jiǎn)化分為兩組，一組為補(bǔ)虛藥，包括黃芪、黨參、麥冬、五味子、炒白術(shù)、當(dāng)歸、黃柏、炙甘草，這其中雖然有《中藥學(xué)》中的補(bǔ)氣藥、滋陰藥、補(bǔ)血藥、健脾藥、苦寒藥，看似龐雜，但總體的作用是“虛則補(bǔ)之”，使虧虛的人體變的強(qiáng)壯。方中運(yùn)用了黃柏，大多醫(yī)家認(rèn)為苦寒?dāng)∥福渖倭坑每梢詧?jiān)陰補(bǔ)虛，通過(guò)苦味快速遏止津液的外泄，用于多汗、腹瀉等，“少用黃柏益其真陰”“如汗大泄，津脫也，急止之，加五味子十枚，炒黃柏五分，知母三分，此按而收之也”。方中另一組為調(diào)理脾胃功能、升清降濁、消食導(dǎo)滯的藥物，包括橘皮、升麻、葛根、青皮、澤瀉、神曲、蒼術(shù)，升脾陽(yáng)之清氣，降胃陰之濁氣。由此來(lái)看，李東垣用藥雖藥味多，但極具條理，對(duì)于暑證的基本病機(jī)也是極其扣題的。另外他在本方加減法中提到黃芪自汗者多用，無(wú)汗者少用；汗出者慎用滲利藥，故澤瀉酌情使用。李氏清暑益氣湯中原方每味藥物用量極少，少則二三分，多則不過(guò)一二錢，對(duì)于脾胃虛證的治療，小劑量緩緩圖之便于脾胃受納，不致戕害胃氣，這在李東垣治療脾胃病、內(nèi)傷病中均有體現(xiàn)。 鑒別應(yīng)用 有關(guān)暑證的鑒別，李東垣在《脾胃論·脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制方》中論述的中暑、中熱相當(dāng)于后世所說(shuō)陰暑證、陽(yáng)暑證。陰暑為夏月受寒，主以大順散、藿香正氣散等；陽(yáng)暑證為夏月受熱。對(duì)于陽(yáng)暑證還要進(jìn)一步分虛實(shí)，實(shí)證以蒼術(shù)白虎湯、王氏清暑益氣湯，虛證以生脈散、李氏清暑益氣湯。 李氏清暑益氣湯證可歸于傷寒之太陰病的狀態(tài)，大致相當(dāng)于桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯等類方。臨證時(shí)要與其他類方相鑒別。與真武湯相較，前者為氣虛為主，后者陽(yáng)虛為主；與小建中湯相較，前者夾有濕邪，后者無(wú)濕邪；與四君子湯、參苓白術(shù)散相較，前者脾虛為本、中焦蘊(yùn)熱，用藥辛甘苦燥相合，對(duì)汗出、腹瀉等外泄癥狀能較快取效，后者純脾氣虛，用藥平和，以甘淡味為主，久服緩圖；與王氏清暑益氣湯、白虎湯相較，前者屬太陰，后者屬陽(yáng)明，一虛一實(shí)；與藿香正氣散相較，前者為氣陰兩虛、濕熱中阻，屬虛屬熱，后者為寒濕困阻，屬寒屬實(shí)。 李氏清暑益氣湯不單單用于夏季的陽(yáng)暑證，還可以廣泛運(yùn)用于內(nèi)科雜病治療。現(xiàn)代山西名中醫(yī)朱進(jìn)忠善用李氏清暑益氣湯治療內(nèi)科雜病。筆者查閱《朱進(jìn)忠老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話》，書中記載李氏清暑益氣湯治療疾病的醫(yī)案有19處、醫(yī)話8處，治療疾病有痰飲、心悸、泄瀉、脅痛、浮腫、鼻鼽、痤瘡、帶下病、小兒胃腸型感冒、扁桃體炎、咳嗽、哮喘、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性心肌炎等。朱進(jìn)忠將李氏清暑益氣湯病機(jī)總結(jié)為氣陰俱虛、濕熱蘊(yùn)阻、升降失常。他十分重視脈象，凡脈象多見弦大、弦緩、滑大提示正氣虧虛、升降失常，即可加減使用李氏清暑益氣湯，不必拘于病名，極大的豐富了其的臨床使用。 筆者臨證使用李氏清暑益氣湯時(shí)一般抓脈虛緩或兼有弦象、神疲乏力、多汗、大便不實(shí)、舌淡苔膩等癥狀，治療更年期綜合征、脾胃病、慢性腹瀉、失眠癥、焦慮癥、心悸、慢性咳嗽、畏寒等病癥。 臨床驗(yàn)案 張某，女，50歲，近期乏力、心悸、汗出，活動(dòng)后明顯，情緒焦慮，眠差，二便尚可，舌質(zhì)暗淡，苔略膩，脈浮緩，沉取無(wú)力。 處方：黃芪15克，炒白術(shù)9克，陳皮6克，升麻3克，葛根12克，當(dāng)歸9克，麥冬12克，五味子6克，焦神曲12克，青皮6克，澤瀉15克，黃柏6克，蒼術(shù)9克，龍骨18克，牡蠣18克，浮小麥24克，紅景天12克，酸棗仁15克，炙甘草6克。5劑。 服藥后患者心悸、汗出癥狀明顯減輕，食欲改善。 董某，女，60歲，大便不成形多年，黏滯不暢，時(shí)有腹脹，平素乏力，面色少華，眠差，舌暗淡苔白厚膩，脈緩無(wú)力，不數(shù)。曾服參苓白術(shù)散、真武湯、香砂六君子湯皆效不佳。 處方：黃芪12克，炒白術(shù)9克，陳皮6克，青皮6克，升麻3克，葛根12克，當(dāng)歸9克，黨參9克，麥冬12克，五味子6克，焦神曲12克，澤瀉12克，黃柏6克，蒼術(shù)9克，厚樸6克，海螵蛸15克。7劑。 患者服藥后腹瀉、腹脹明顯減輕。 李氏清暑益氣湯以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“氣虛身熱，得之傷暑”及“炅則氣泄”立論，緊扣暑證病機(jī)，全方由氣陰雙補(bǔ)、升清降濁兩組藥物組成，藥味多、用量輕，集李東垣用藥之大成，不但為暑證而設(shè)，凡臨床脈癥符合正氣虧虛、升降失常即可加減使用，學(xué)習(xí)掌握此方有助于了解李東垣脾胃病學(xué)說(shuō)。（甄維帥） |
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