|
這是一位擴張型心肌病的患者，全心增大，射血分數低至25%，你們一定以為她一定是氣喘吁吁的，語聲低微，甚至所謂的虛則鄭聲吧！ 其實不然，患者語聲高亢有力，雙手也并不是那么無力的。住院的主要問題是夜間不能平臥，憋氣明顯。其實患者說的憋氣，實際上詳問部位的睛候，手指的卻是劍突下。一看腹大如鼓，敲一敲全是氣。 患者是一個五十多歲的女性，面色暗黃沒有光澤，雙目有神，肢體瘦弱。查房的時候患者一直端坐著，主要是夜間不能平臥，白天有時也發病，發病時覺憋滿不適，吸氣費勁，吸氧會好一些，坐起來休息半個小時到一個小時左右，癥狀逐漸好轉。無汗，口苦，口干不喜飲水，腹脹，飲食據患者說已經近一個月沒怎么吃了，每日頂多一碗小粥，幾塊餅干，也不覺得怎么餓，還時不時地干嘔，較前明顯消瘦了不少。大便幾日一行，倒也不干，小便量少，查雙下肢也不腫。既往查過冠脈CT檢查排除了冠心病診斷，結合心臟超聲檢查，全心明顯擴大，左室舒張末期內徑都到78mm了(正常女性一般低于50mm)，未發現先心病及明顯瓣膜病，故考慮擴張型心肌病。因為射血分數很低，予告知家屬患者病重，隨時有生命危險。當然也囑咐家屬自己明白就可以了，最好不要告知患者本人，以免加重思想負擔。不曾想，患者家屬倒是挺開明，轉臉就跟患者本人說了，其實她們早就了解這病的嚴重性了，因為發現這病已經有好幾年了，只是之前沒有這次這么嚴重。患者自己倒很明白，指著自己胖大的腹部說：“我的病都在這呢，你看看鼓鼓的，憋得難受，大夫你拿個針頭給我放放就好了。” 再次追問病史，原來患者這次發病確實是因為生氣了。查舌光紅無苔，摸脈六脈沉，但也不是特別地虛弱無力。我說：“你這病，都是你自己老當好人，把氣都憋著，所以這樣了。”這下可把患者勾起來了，整一個話癆，說她年輕的時候如何如何風光，如何如何一個人操持著一大家子的往事。在旁人看來，患者跟我聊天時，感覺就沒有病似的，說話也有力氣，語速還很快，但是有一點我注意到了不一樣，那就是患者說著說著臉潮紅了，我想大概是陽氣不降所致。我查了查患者腹部，整個心下硬滿，兩脅下也是，真的像張仲景說的“心下堅，大如盤，邊如旋杯”，下腹部沒有觸及壓痛。 從西醫來說顯然是一個慢性心衰，但是患者目前沒有雙下肢水腫，肺部也未聞及明顯濕啰音，也就是說沒有明顯水鈉潴留，臨床上當以擴管、抑制心室重構為主。考慮到尿少，還是給加了利尿劑，以減輕心臟負擔，但是療效并不理想，患者癥狀依然。 從中醫方面而論，患者口苦，口干不喜飲，加之食欲缺乏，胸脅苦滿加之因生氣而發病，考慮肝脾不調，肝郁脾虛兼有津液內停，于是選用了柴胡桂枝干姜湯，三劑藥下去，如石沉大海，一點反應也沒有。 重新調整思路，考慮患者心衰，西醫都能通過查體知道水鈉潴留，中醫也是不是應該考慮存在水飲呢? 患者脈沉，張仲景不是說“脈得諸沉，當責有水”嘛，加上患者素盛今瘦，《金匱要略》分別講四飲的時候，講到痰飲的時候是這么說的：“其人素盛，今瘦，水走腸間瀝瀝有聲，謂之痰飲。”該患者也是比較符合的嘛，而且“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，不是都提示水飲嘛。雖然此條后面的一個方子是桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，整個感覺又不像是去水飲的吧，加上患者舌紅無苔，怎么也不會是麻桂劑吧?于是我選用了治療痰飲的己椒藶黃丸，合用了另外一個針對“心下痞堅”的方子—木防己湯。 三劑藥后，雖然不是那么理想，但是患者感覺還是稍微好了一點，發作次數比之前少了一點，腹診較前沒有明顯變化，舌變得比之前更干燥了，但也不是特蒼老的那種。患者訴口干明顯，卻不愿多喝水，喝多一點心下就堵得慌。我想是不是如張仲景木防己湯條文所說：“虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。”于是又開了三劑木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯，三天后結果卻并不如愿，心下依舊，喘滿依然。 于是我再次審視氣分、水飲的問題，張仲景條文說：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之”，后條是“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。”對于后一條醫家們都沒有什么疑義，枳實行氣，白術利水，顯然是治水飲的嘛。但是前個方劑，有很多醫家認為“水飲所作”四個字是指下一條的，甚至有人認為 整個條文是衍文，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之，當接在“名曰氣分之后。因為他們都覺得這個方子是治“氣分”的，沒有水飲不水飲的。后來我一想，人家小青龍湯不也是麻桂劑嘛，一樣治療水飲啊，要說起來跟這個方子還挺像，人家小青龍湯多了半夏就名正言順地祛水飲了，這個沒有道理的嘛，如果加了半夏之類的逐水飲的藥才算是治療水飲，你讓人家大青龍湯怎么看，壓根就沒有半夏，甚至連細辛這種藥也沒有。所以我認為還是得尊重原文，該方就是治療水飲的，只是跟傳統的散飲藥方不一樣，因為全在氣分的緣故吧。 其實我一直想嘗試一下這個方子，但是之前一直出于患者舌紅無苔，沒有敢使用，考慮到前面木防己湯已經用了少量桂枝，患者癥狀似乎有些改善于是暫開一劑藥試試。令我沒有想到的是，第二天一查房，患者高興地說：“匡大夫，我的病好了，你看這肚子都小了，不憋了，昨天晚上一直出汗，現在已經好了，也能吃東西了，好了，真好了。 我立即讓患者伸舌頭給我看，一看舌體沒有以前那么紅了，倒是多日來直沒有津液的舌頭，反而有了津液了，甚至可以看到薄薄的一層苔。再一查腹診，那個硬滿的心下和脅下真軟了，我再一次在心中感嘆張仲景的神奇！后來那病人就出院了，之后因為咳嗽再次找我看病的時候，再問那個痞滿感從此就好了。 我后來分析，患者舌光紅無苔，提示的是天地不交，不正是一個痞結的狀態嘛！我常把舌苔比作飄在天空中的云，《內經》說“地氣上為云，天氣下為雨”，而舌苔正是脾胃之氣上朝所致，不正好比是云嘛。我把舌體比作是大地，因為舌體雖然從經絡來說跟脾、心等有關，但是舌體從體質來說就是一塊肌肉而已，脾主肌肉，太陰脾我們常常比作大地，所以用舌體比作一塊大地也是有道理的。天空中萬里無云，地上是一派炎熱景象，好比就是舌紅無苔了。使用麻桂類方，顯然不是因為直接增加了水分，導致天地相交而產生云雨，我想大概是因為麻桂附子，鼓動了郁結于心下的水氣，好比是刮來了一陣大風，把別處的水津帶了過來，因此有了云雨(汗和舌苔)至于大、小青龍湯的散飲作用，我想也離不開青龍興風的作用吧。 |
|
|
