圖文解說 | 3大類頸部腫物大匯總

頸部解剖

1、頸部邊界：上部以下頜下緣、乳突至枕外粗隆的連線與頭面部分界。

下部以胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關節、鎖骨與肩峰的連線與胸部、上肢、背部分界。

2、頸部分為三部分：

(1)頸前區—頜下頦下區(1)和頸前正中區(2)；

(2)頸側區—胸鎖乳突肌區(3)、肩胛舌骨肌斜方肌區(4)和鎖骨上窩(5)；

(3)頸后區—(6)

3、頸部淋巴結：淺、深淋巴結，按部位分為頸上部、頸前區及頸外側區淋巴結。

>>頸上部淋巴結：

(1)枕淋巴結：收納枕區及項上部皮膚淋巴，注入頸外側淺、深淋巴結。

(2)乳突(耳后)淋巴結：收納顳、頂、乳突區及耳廓的淋巴，注入同上。

(3)腮腺淋巴結：收納面、耳廓、外耳道的淋巴，注入頸外側淺及頸深上淋巴結。

(4)下頜下淋巴結：收納眼、鼻、唇、牙、及口底的淋巴，注入頸深上及下淋巴結。

(5)頦下淋巴結：收納頸部、下唇中部、下頜切牙、口底及舌尖等處的淋巴，注入下頜下及頸內靜脈二腹肌淋巴結。 

>>頸前區淋巴結：

以頸筋膜淺層分為淺、深兩組。

 (1)頸前淺淋巴結：收納舌骨下區的淋巴結，注入頸深下或鎖骨上淋巴結。

 (2)頸前深淋巴結：

喉前淋巴結：收納聲門裂以上及喉的聲門下區及甲狀腺的淋巴；注入頸深上或下淋巴結。

甲狀腺淋巴結：收納甲狀腺的淋巴，注入頸深上淋巴結。

氣管前淋巴結：收納甲狀腺及頸部氣管的淋巴，注入氣管旁及頸深下淋巴結，并與縱隔淋巴結相交通。

氣管旁淋巴結：收納甲狀腺、喉、氣管與食管的淋巴，注入頸深下淋巴結。

咽后淋巴結：收納鼻腔后部、鼻竇、中耳、腭后部及鼻咽部的淋巴，注入頸深上、下淋巴結。

>>頸外側區淋巴結：

以頸筋膜淺層分頸外側淺、深淋巴結

(1)頸外側淺淋巴結：收納枕、耳后及腮腺淋巴結引流的淋巴，注入頸深上、下淋巴結，也可注入鎖骨上淋巴結。

(2)頸外側深淋巴結：分三組

a.副神經淋巴結：收納枕、耳后及肩胛上的淋巴，注入頸深上及鎖骨上淋巴結。

b.鎖骨上淋巴結：收納副神經淋巴結、胸上部、乳房和上肢引流區的淋巴，注入頸深下淋巴結，或直接注入胸導管、右淋巴導管。

c.頸內靜脈淋巴結：以肩胛舌骨肌分頸深上和頸深下淋巴結。

頸深上淋巴結收納枕、乳突、鼻咽、腭、扁桃體及舌引流來的淋巴，注入頸深下淋巴結。

頸深下淋巴結收納頸深上淋巴結及頸上部淋巴結引流來的淋巴，其輸出管變粗，注入右淋巴導管、胸導管(左側)，或直接注入靜脈角。 

頸部腫塊的分類

頸部腫塊：頸部任何部分組織或其間隙發生的異常腫脹、膨大或隆起。按發生原因及病理，分為先天性、炎癥性、腫瘤性三大類。 

 1、炎性病變 
由于頭頸部淋巴網絡豐富，炎性腫塊可發生于各個年齡段。 

淋巴結核：多見于青年，患者可有低熱、盜汗等結核毒性癥狀。查體可見腫大的淋巴結，常發生在頸部血管周圍，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如內部發生干酪性壞死，則可觸到波動，穿刺可抽出稀薄膿液，可夾雜干酪樣壞死物；晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成瘢痕。若無典型結核病史，尚有腫塊發生于頸前正中，隨吞咽上下活動等特點時，導致誤診為甲舌囊腫行手術切除，形成結核瘺口久治難愈。因此對病程較短的頸部腫塊懷疑結核者，可行結核桿菌特殊培養、胸片、血沉檢查、PPD試驗及PCR等檢查。 

 2、先天性疾病

>>頸前正中區 
 1）甲狀舌管囊腫： 
約1/3出生即被發現，但多于青少年期發病；囊腫多在頸正中線舌骨上下，尤以舌骨上區為多，一般無自覺癥狀。查體可見腫塊質軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動，伸舌試驗陽性。需與異位甲狀腺、皮樣囊腫、頸部結核等鑒別。 

甲狀舌管囊腫

 2）異位甲狀腺： 
一般位于舌根部，與周圍組織無粘連，少數位于喉前正中者易誤診為甲狀舌骨囊腫。異位甲狀腺質地較韌，可隨吞咽上下移動，但不隨伸舌而移動。超聲的診斷價值較大，可表現為正常甲狀腺區域無甲狀腺組織，頸前區皮下層內有回聲類似甲狀腺的塊狀結構，無正常甲狀腺的形態。但仍須注意鑒別，在診斷困難時，穿刺也有助于判斷腫塊的性質。術中腫塊為暗紫色是甲狀腺組織的特殊征象。必要時可行甲狀腺核素掃描。 

 3）皮樣、表皮樣囊腫： 
多見于兒童或青年，好發于頭頸部、頭皮、腮腺附近，尤以頦下區多見。多為單發，腫塊生長緩慢，無自覺癥狀；查體見腫塊質韌，界清，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的面團樣感覺；穿刺可抽得牙膏狀油脂樣物質。病理可鑒別二者：囊腔內有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為皮樣囊腫；囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。 

皮樣囊腫(Dermoid cyst)

>>頸側區 
 1）鰓裂囊腫： 
第二、三、四鰓裂囊腫可表現為頸部腫塊。發病原因為發育過程中鰓裂和鰓弓融合未完全，尤以第二鰓裂囊腫最為常見。好發于一側頸部，位于下頜角后方，下頜下腺和胸鎖乳突肌前緣之間，外口多位于頸側胸鎖乳突肌前緣中下1/3交界處。但不隨吞咽動作而活動。 

鰓裂囊腫

 2）頜下腺囊腫和舌下腺囊腫： 
舌下腺囊腫較為多見，而舌下腺囊腫有些病例舌下區正常而頜下區有囊腫表現（潛突型舌下腺囊腫），因此發生在頜下區的囊腫不應簡單視為頜下腺囊腫，要注意術前及術中的鑒別診斷，以免給患者造成不必要的痛苦。可仔細觀察口底有無腫脹，用手指輕壓頜下區腫塊，如口底出現有波動感的囊腫，即可確定為舌下腺囊腫；二者穿刺液淀粉酶試驗均為陽性，但以舌下腺囊腫的液體較為黏稠；如無法在術前確定囊腫來源，可于手術中觀察囊腫與腺體的關系，最后確診。舌下腺囊腫應將舌下腺與囊腫一并切除，殘留舌下腺或誤將舌下腺囊腫當下頜下腺切除常為術后囊腫復發的原因。 

 3）囊性水瘤： 
臨床上以兒童多見，90%在頸側部，生長緩慢，無自覺癥狀；查體可見腫物表面皮膚正常與腫物無粘連，但深部活動度甚差，腫物呈分葉狀，質軟，觸診有波動感，體位移動試驗陰性，透光試驗可陽性，但如腫物部位較深或有內出血和感染則失去透光性。穿刺有時可抽出清亮透明的淋巴液，不含膽固醇結晶，鏡檢可見淋巴細胞，較易臨床確診。頸部B超和CT是重要的輔助檢查，尤其CT可清晰顯示腫塊范圍及累及部位。 

囊狀水瘤(Lymphangi oma )

 4）海綿狀血管瘤： 
位置表淺時表面皮膚呈藍色或紫色，如位置深則皮膚顏色可正常；觸診腫塊邊緣不清，按壓時柔軟，且可壓縮，放手后又恢復。體位移動試驗陽性（瘤體低于心臟平面時瘤內血液回流受阻，瘤體增大，瘤體高于心臟平面時血液回流通暢，瘤體縮小），在瘤體內有時可捫及靜脈石，穿刺可吸得可凝固的血液，應注意：神經鞘瘤較大時中央可發生液化甚至呈囊性時穿刺可得紅褐色血性液體，但經久不凝，可資鑒別。 

血管瘤

 3、腫 瘤 

>>良性腫瘤 
 1）神經鞘瘤： 
好發于青壯年，以迷走神經及交感神經常見，生長緩慢，可伴有神經功能癥狀：來自交感神經者可有Horner征；來自迷走神經者可出現聲音嘶啞；來自舌下神經者可有伸舌偏斜，半舌萎縮；腫瘤來自感覺神經（頸叢或臂叢）可有疼痛、麻木，甚至患臂叢腫瘤的上肢可有放射性電擊樣疼痛。頸動脈三角區的腫塊、頸動脈移位及神經功能障礙為臨床三主征。多表現為頸部單個圓形或卵圓形腫塊，有完整包膜，質地中等硬度，界清，可呈分葉狀，有時囊性變或黏液性變；腫塊活動度與神經方向有關，一般腫塊可沿神經干左右活動而不能沿神經干長軸方向移動，囊變區穿刺可抽吸出褐色不凝血性液。診斷主要依靠病史、臨床表現特點、B超、CT以及細針抽吸活檢等。需與頸動脈瘤、鰓裂囊腫、皮樣囊腫、頸部轉移癌等鑒別。 

神經鞘膜瘤

 2）脂肪瘤： 
臨床上多表現為無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。觸診腫物呈分葉狀，質軟、基底大、活動度小、界限不清、有假波動感。穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質。 

 3）纖維瘤： 
無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。觸診表面光滑、質地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。 

 4）頸動脈體瘤： 
較少見，多見于中青年。在頸動脈三角區出現無痛單個腫塊，生長緩慢，常有數年病史，腫瘤較小時可無癥狀，較大時可有神經壓迫癥狀。查體見頸動脈三角區內腫塊，位置較深，質地較硬，可左右移動但不能上下移動；在腫塊上可捫及傳導性搏動，聽診時可聞及雜音，壓迫頸總動脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。B超、CT檢查在確診時具有重要意義，尤其是CT檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動脈的位置關系。頸動脈造影可見“高腳杯”樣改變（頸內、外動脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變為鈍角等）。 

頸動脈體瘤

>>惡性腫瘤 

頸部惡性腫瘤

 1）轉移癌： 
頸部出現質硬、活動度差的腫塊，尤其40歲以上患者，有長期煙酒史時應高度懷疑轉移癌的可能，可依據頸部轉移癌80%規律，結合淋巴引流的區域及時、準確地尋找可疑病灶。要在關注腫物的同時兼顧頭頸部的檢查及全身檢查以免誤診或漏診。 

頸部轉移癌在頸部腫塊中的發病率僅次于慢性淋巴結炎和甲狀腺疾病。原發病灶多位于頭頸部。其中鼻咽癌較早發生頸淋巴結轉移，可為鼻咽癌的首發癥狀，多侵犯Ⅱ區及咽后淋巴結。腫大的淋巴結位于下頜角后方，逐漸增大，有時融合成團，質硬，活動差，無壓痛；常為單側性，也可雙側頸淋巴結同時受累；鼻咽部活檢有時需多次施行方可得出正確診斷，若高度懷疑而反復活檢為陰性，可全麻內鏡下活檢或切開表面黏膜取深層組織活檢。口咽癌亦可轉移至Ⅱ區及咽后淋巴結。喉癌所致頸淋巴結轉移尤以聲門上型者易發生，多轉移至Ⅱ、Ⅲ區，晚期可轉移至Ⅰ區、Ⅳ區；下咽癌與之類似，但更易發生淋巴結轉移，常轉移至Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區。鼻腔、鼻竇癌的淋巴結轉移，常發生于病變后期，腫大淋巴結多位于同側Ⅰ區。肺癌、食管癌等病變，有時可發生Ⅳ區淋巴結轉移，其中肺癌可表現為同側Ⅳ區淋巴結轉移，胃癌可表現為左Ⅳ區轉移。 

 2）惡性淋巴瘤：
以青壯年多見，主要表現為多發性淋巴結腫大，逐漸互相融合成團，不移動。淺表淋巴結的無痛性、進行性腫大常是惡性淋巴瘤的首發表現，尤以頸部淋巴結為多見（60%～80%），20%～25%的結外淋巴瘤發生于頭頸部；鎖骨上淋巴結腫大提示病灶已有播散（右側來自縱隔或兩肺，左側常來自腹膜后）。同時多伴明顯的全身癥狀，如頭痛、吞咽困難、咀嚼困難、發熱、消瘦、貧血、盜汗等，還可發生中樞神經系統侵犯，最常見者為腦膜浸潤。需與慢性淋巴結炎、結核性淋巴結炎、頸部轉移癌等鑒別。確診主要靠組織活檢，血沉、血清堿性磷酸酶檢查、骨髓穿刺有一定的輔助診斷價值。 

小 結

許多頭頸疾病都可表現為頸部腫塊。在病史的詢問中，年齡、發病時間、腫塊最初發生部位等可提供初步的診斷思路，查體時應包括腫塊檢查、頭頸部其他器官和全身的檢查，不同部位的腫塊對于診斷有提示意義。原發灶不明時可在內鏡下于鼻咽、扁桃體、舌根、梨狀窩、食道等處行多點活檢。若懷疑為惡性但FNA為陰性結果，可行腫塊切除活檢。FNA及組織活檢是頸部腫物診斷的金標準。