【文章鑒賞】中醫(yī)腎病診療心悟！

文章來源：甘草論壇

作者：吳修昌

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腎病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的概念，是臨床常見病、多發(fā)病，也是中醫(yī)優(yōu)勢病種。從宏觀思路上把握住腎病特點(diǎn)，執(zhí)繁從簡，便于臨床。

一、腎病病因

1.寒邪直中少陰
2.久病及腎

二、病理

具有郁、熱、虛、毒病理過程，慢性腎病瘀濁貫穿整個(gè)病理過程。

三、辨證論治

病為綱，證為目，形神一體，中西璧合。

1.形：腎臟實(shí)質(zhì)受損，郁、毒、痰、濁閉阻，造成腎實(shí)質(zhì)性損害。

2.神：功能性改變，乏力、水腫、血尿、蛋白尿、貧血等。

辨證要點(diǎn)：辨表里輕重虛實(shí)，以腎功能損害為表里輕重的界點(diǎn)。

四、常用藥物及劑量掌握

在辨證論治的基礎(chǔ)上，有側(cè)重的選用。

1.解表：麻黃、連翹

2.補(bǔ)氣：黃芪、茯苓、靈芝

3.解毒：連翹、白花蛇舌草、土茯苓、黃柏、爵床

4.利水消腫：防己、茯苓、豬苓、澤瀉、石韋、萆薢、牽牛子、琥珀

5.血尿：小薊、大薊、白茅根、仙鶴草、茜草、三七

6.活血：益母草、丹皮、丹參、牛膝、水蛭、螻蛄

7.蛋白尿：補(bǔ)腎為先，金櫻子、芡實(shí)、桑螵蛸、益智仁、胡蘆巴、鬼箭羽、山萸肉、阿膠、牡蠣

五、特別提示

1.急性腎炎多寒邪直中少陰，無論寒化或熱化，散寒解表為主要治則，選用麻黃、連翹等輕靈宣散藥物，不可過用寒涼，避免陽氣郁結(jié)、轉(zhuǎn)為固疾。

2.慢性腎病血尿化瘀為要，不可過早收斂固澀，以免閉門留蔻，邪去血自安。

3.不可拘泥“腎無實(shí)證”，慢性腎病多濕濁痰阻血瘀，祛瘀化濁是主要治則，但病根是腎虛，需時(shí)時(shí)固護(hù)腎氣。

4.腎病多纏綿難愈，用藥遣方處處照顧胃氣，有胃氣則生，維護(hù)升降樞機(jī)。

5.用藥切記盡量避免腎毒性藥物，不可雪上加霜，特別是現(xiàn)代中藥研究的免疫性藥物大劑量應(yīng)用。

6.白花蛇舌草、續(xù)斷加大劑量黃芪治療蛋白尿，效果不錯(cuò)。取其白花蛇舌草清熱解毒和降蛋白尿的雙重功效，現(xiàn)在藥理證實(shí)，白花蛇舌草有抗炎、免疫功能。慢性腎炎反復(fù)發(fā)作與感染有關(guān)。

7.補(bǔ)益腎陽關(guān)鍵藥—附子

附子三宜兩不宜：

一宜：多數(shù)慢性腎炎病人療效不佳時(shí)，無論何種類型的水腫，只要熱象不顯，均宜大膽遣用附子以溫陽利水。

二宜：腎陽虛且浮腫較重者，不可輕量使用附子，用量過輕，則藥力發(fā)揮于上焦，宜量大力沉，力達(dá)下焦。

三宜：慢性腎炎有腎功能損害者，宜加入附子振奮腎中陽氣，激活腎小球細(xì)胞，恢復(fù)腎功能。

一不宜：腎惡燥，非水濕盛時(shí)，不可過用附子，以免過燥傷腎。

二不宜：對(duì)于腎陰虛的浮腫，可以在大堆滋補(bǔ)腎陰藥物中伍以附子，但用量不宜過大，一般6克左右，意在陽中求陰，陰易速復(fù)。

8.峻下逐水—牽牛子

牽牛子藥性滑利，氣味雄烈，善于通利水道，通大腸。可使水濕從二便迅速排出，為歷代醫(yī)家首選藥。《中醫(yī)臨床絕招》牽牛子具有明顯的消水腫和消除蛋白尿作用。對(duì)于尿蛋白反復(fù)不消者，在辨證方藥中加入10～15克水煎服，屢用屢效。一般用量3～9克，研磨每次1.5～3克。

六、注意

五臟藏精氣，滿而不實(shí)。腎所收藏的是很清凈的東西，不是藏污納垢，這就是所有慢性腎病的著眼點(diǎn)，所以治療慢性腎病，首先要去除瘀濁。蛋白尿是陽氣郁陷，精氣外泄，瘀濁內(nèi)阻。

腎結(jié)石按腎虛治療效果很好。

小兒急性腎炎白茅根，車前草，生薏米量大些，都用30克以上。

受涼發(fā)作麻黃解表是正治。（開鬼門潔凈府首選麻黃）

連翹解毒清熱散結(jié)，是腎病解毒清熱常用藥物。

慢性腎炎纏綿難愈是內(nèi)部瘀滯，先去瘀濁，水蛭、螻蛄、蟋蟀可選用。

難治的尿蛋白，白茅根、胡蘆巴各30；芡實(shí)、金櫻子；桑螵蛸、益智仁大量都可以取效。

仝小林“龜?shù)販敝委熌I功能不全，降低肌酐、尿素氮效果明顯。龜板、熟地重用，黃芪、當(dāng)歸四味藥。

個(gè)藥應(yīng)用：

1.利水滲濕——茯苓

茯苓味淡性平，為利水滲濕消腫要藥。具有：補(bǔ)而不峻，利而不猛，既能補(bǔ)正，又能去邪，對(duì)各型慢性腎病水腫具有廣泛的適應(yīng)性。

2.清熱解毒——白花蛇舌草

白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，歸胃、大腸、小腸經(jīng)。利濕解毒，清熱通淋。濕熱貫穿慢性腎病始終，且能消除蛋白尿，抗炎解毒，是慢性腎炎清熱利濕首選。

3.活血化瘀——益母草

益母草味苦辛，性微寒，歸心、肝、膀胱經(jīng)，功效為活血調(diào)經(jīng)，利水消腫，清熱解毒。瘀血是慢性腎病的病理基礎(chǔ)。益母草主入血分，善于走散，其性滑利，消水與行血兼顧，藥性平和，可大量長期應(yīng)用。

4.補(bǔ)脾益氣——黃芪

黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)。功效為補(bǔ)氣升陽，益氣固衛(wèi)，利水消腫，托瘡生肌。（1）黃芪不補(bǔ)脾氣，為補(bǔ)氣良藥。（2）利水消腫（3）消除蛋白尿（4）增強(qiáng)免疫力，改善機(jī)體易感外邪，容易感冒，降低復(fù)發(fā)。

劑量：一般：10～15 大劑量：30～60

5.補(bǔ)益腎陽——附子

附子味辛、甘，性熱。歸心、腎、脾經(jīng)。通行十二經(jīng)，走而不守，為補(bǔ)先天命門真火第一要藥。溫脾、散寒、除濕，可直消慢性腎炎之浮腫，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，附子具有激活腎小球細(xì)胞的作用，能提高免疫功能。

附子治療腎小球腎炎“三宜”“兩不宜”：

一宜：慢性腎炎無論何種證型的浮腫，只要熱象不明顯，均宜大膽遣用附子以溫陽利水，無熱便是寒，人之大寶只此一息真陽。

二宜：腎陽虛且浮腫較重者，不可輕量使用附子，用量過輕，則藥力發(fā)揮上焦，宜量大力沉，力達(dá)下焦。

三宜：對(duì)腎功能損害者，應(yīng)注意在辨證施治的基礎(chǔ)上加用附子，以振奮腎中陽氣，激活腎小球細(xì)胞，恢復(fù)腎功能。

兩不宜：一腎惡燥，非水濕盛不可過用附子，以免傷腎。二是腎陰虛浮腫，可以在大堆滋補(bǔ)腎陰藥物中伍以附子，取陽中球陰之意，陰易速復(fù)。但劑量不宜過大，一般6克左右。

6.滋補(bǔ)腎陰關(guān)鍵藥——熟地

熟地味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)。功效：補(bǔ)血滋陰，益精填髓。熟地守而不走，滋補(bǔ)腎陰之固功著，雖藥性滋膩助濕礙胃，每配陳皮、砂仁等芳香行氣醒胃。

7.峻下逐水不忘——牽牛子

牽牛子味苦，性寒，歸肺、腎、大腸經(jīng)。功效為瀉下，逐水，去積，殺蟲。其性滑利，氣味雄烈，善于利水道，通大腸。特別對(duì)腰以下水腫及尿閉有效。較茯苓、車前輩力猛，較大戟、芫花稍緩，有顯著的利水功效，且少傷正氣。為二線利水首選。現(xiàn)代臨床牽牛子具有明顯的消水腫和蛋白尿的作用。對(duì)于尿蛋白反復(fù)不消失的急慢性腎炎，在辨證論治的基礎(chǔ)上加牽牛子10~15克水煎服，多收到較快消除尿蛋白的作用。

用量：3～10克，炒用力緩。

8.消除尿紅細(xì)胞（止血）——白茅根

白茅根味甘，性寒，歸肺、胃、膀胱經(jīng)。功效涼血止血，清熱利濕。具有：清熱不礙胃，止血不留瘀，利水不傷陰，是急慢性腎炎血尿佳品。多和大、小薊相輔使用。

用量：一般起步30克。

9.固澀關(guān)鍵用藥——金櫻子

金櫻子酸澀兼?zhèn)洌瑢?duì)固澀尿中蛋白下漏藥力頗著，常與芡實(shí)配伍。

注意：收澀藥專為脾腎虧虛，蛋白下漏者使用，濕熱未除不可過早使用，有斂邪之弊！

10.慢病入絡(luò)——牛膝

牛膝味苦、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)。功效為活血通經(jīng)，引火（血）下行。補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利水通淋。久病入絡(luò)，必有血瘀，對(duì)熱淋、血淋及泌尿道慢性炎癥常在辨證基礎(chǔ)上加入，往往收到奇功。

一般用量9～15  大量30以上。