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病例資料 群內討論 一切∮隨緣: 右肺下葉胸膜下實性小結節，呈條狀，長軸平行胸膜，寬基底與胸膜相貼，病灶邊緣毛糙，胸膜側可見U型凹陷，輕度牽拉胸膜，平掃密度均勻，增強掃描后中度強化，單發孤立性結節，中年男性，體檢發現，建議先隱球菌莢膜實驗，陰性考慮腺癌可能性大，必要時建議短期隨訪， 須臾。懂了: @河南省靈寶市城南醫院-張思雨?張老師，這種孤立性肺結節，即使是隱球菌，隱球菌莢膜抗原陽性的概率比較小。有它的局限性。 一切∮隨緣: @吉安市第一人民醫院呼吸內科周文平?是的，雖然陽性不高，但是可以先送檢一下 一切∮隨緣: @吉安市第一人民醫院呼吸內科周文平?可以穿刺，送病理科，隱球菌染色，做病理，你們臨床手段多 那個人: 支持惡性 年齡，類圓形結節，整體膨隆，強化。支持良性，無分葉毛刺空泡，無磨玻璃，病灶邊緣似乎有些平直，寬基底和胸膜相鏈，無侵犯，收縮力弱，支氣管關系不明確，縱隔淋巴結不大 秦化君: 右肺下葉胸膜下實性山丘狀結節影，密度均勻，邊緣可見棘狀突起，結節胸膜側收縮，見胸膜凹陷征。周圍無磨玻璃及衛星病灶，增強后結節輕-中等強化。考慮腺癌可能，肉芽腫性炎待排。 謝加平: 右肺下葉后基底段胸膜實性結節，不均勻輕＿中強化，見小湖泊樣壞死，壞死輪廊不清，形態不規則，邊緣見短小毛刺，有胸膜下浸潤征，考慮肺Ca（小細胞？），與炎性結節鑒別，建議穿刺活檢！ 薏米: 老年男性，右下肺近胸膜結節影，邊界清，邊緣部分膨隆，不均勻強化，可見壞死，可見臍凹，血管進入，血管擴張，未見明確支氣管影，考慮惡性，腺癌可能，鑒別隱球菌、小細胞 紅日東升: 老年男性，右肺下葉胸膜下孤立實性結節，邊緣平直凹陷+膨隆，胸膜下脂肪間隙增寬，空洞型胸膜凹陷，中度較均勻強化，與支氣管關系不明確。考慮炎性肉芽腫＞癌 紫氣東來: 右側胸膜下實性結節，邊緣毛刺，膨隆，強化，考慮炎性結節鑒別腺 小兜: 男性，53歲，體檢發現右肺下葉胸膜下小結節，整體膨隆，寬基底與胸膜相連，不均勻強化，內部似見壞死區，局部層面似見小尾巴，考慮惡性可能，腺癌或小細胞 飛鷹行動: 老年男性，右肺下葉胸膜下結節，有膨脹性和收縮性，可見短毛刺，胸膜凹陷征，血管穿入結節內，不均勻強化。考慮惡性病變，腺癌可能。鑒別隱球感染。 看圖說話: 緊貼胸膜實性結節，邊緣毛糙，輕強化，有壞死，壞死邊緣不清，形態不規則，胸膜浸潤，考慮小細胞，鑒別腺癌。 必有路: 圓鼓鼓的，考慮腺癌＞肉芽腫炎 大雄: 中年 實性結節 膨隆 毛刺 明顯強化 惡性需要考慮 不過胸膜重建是“圓洞”不是“裂隙”，好像 更多見于良性 總體印象 癌＞肉芽腫 建議穿刺 食客: 右側胸膜下結節，膨隆毛刺，強化，考慮惡性 王秀仙: 右肺下葉后基底段胸膜下實性結節，病灶邊緣毛糙，胸膜側可見凹陷，內側緣膨隆，輕度牽拉胸膜，增強掃描后中度延遲強化，考慮腺癌，鑒別隱球菌 王江濤: 結節邊緣多發棘狀突起，中等程度強化，周圍無暈，考慮癌可能性大 采蓮: 中年男性，查體發現，右肺下葉孤立實性結節，有膨隆，邊緣稍光滑，長軸與胸膜平行，似山丘征，胸膜下脂肪間隙清晰，密度較高，輕度強化，無壞死，惡性考慮小細胞肺癌？良性結節考慮SFT，肉芽腫等。 張晴: 較大結節，影像判斷比較難，惡性對待。直接穿刺或1個月復查。 大雄: 這種結節最好是穿刺 不建議隨訪復查 不吝慷慨: 一個月復查不太要緊，穿刺也行，看病人心態吧！ 小飛: 中老年男性，體檢發現，右肺下葉胸膜下結節，淺分葉、毛刺，均勻強化，考慮惡性 流心明智: 男，63，體檢發現肺部結節。胸部CT：右肺下葉胸膜下類圓形實性結節影，邊界清楚，邊緣膨隆、短毛刺，細支氣管在病灶邊緣截斷，小血管進入，胸膜牽拉圓洞樣凹陷，胸膜外脂肪間隙增寬。增強密度不均勻，內有點狀低密度。引流區域淋巴結增大？考慮惡性，腺？小？鑒別PC、TB等肉芽腫。 毛勤香: 右肺下葉胸膜下結節，膨隆為主，細小毛刺，增強靜脈期較動脈期變化不大，密度不均勻，體檢發現，鄰近胸膜有牽拉，重建呈圓洞樣改變，良惡性征象都有，老年人，孤立結節，按惡性對待，腺癌或轉移瘤＞炎性肉芽腫，建議穿刺活檢 張小兵: 腺癌>炎性肉芽腫，胸膜表面重建示洞周洞底光整，多見于良性結節，粘液腺癌也可。 自信人生: 老年男性，胸膜下孤立結節，血管進入及血管擴張，病灶有膨脹感及胸膜牽拉 支持惡性，靠近胸膜下 干脆拿掉 妞妞: 右下實性結節，膨隆，有毛刺，強化不甚明顯，胸膜下脂肪間隙清，重建空洞樣改變，良惡性征象皆有，惡性對待，建議穿刺活檢 吳婧wj: 這種可能會直接切除，沒有辦法或者穿刺，就是臨床評估。我會建議不管良性惡性，穿刺或切掉 塵緣: 腺癌，不鑒別（靠肺內側明顯膨隆，毛刺，胸膜側凹陷，兩端與胸膜接觸處有微積液，胸膜接觸面無增厚，增強中度強化），收縮力相對偏弱，病理類型可能是腺泡為主，也可能是結節型粘液腺癌。 這種結節不可能建議隨訪。 要么直接手術（如果病人愿意強烈），要么穿刺明確，隨訪萬一是惡性，太容易轉移，承擔不起后果 病例結果 由結果引發的再討論 馬小鎖： 為什么考慮粘液腺癌？ 塵緣: 首先，靠肺內側明顯膨隆，毛刺，胸膜側凹陷，局部胸膜有黏連（不是增厚，是侵潤），兩端與胸膜接觸處有微積液，增強中度強化，就可以基本確定惡性，然后收縮力相對偏弱，胸膜重建洞較圓，病理類型就可能是結節型粘液腺癌。 腺泡型為主的實性結節腺癌和結節型粘液腺癌都可以收縮力較弱，不敢肯定是哪一個，所以兩個都帶上 大雄: 腺泡為主的 收縮力不一定弱吧？ 應該說收縮力強的更多 腺泡為主的收縮力大多比較明顯 塵緣: 我說的是可以，沒說一定收縮力弱 要看間質轉換過程的程度 小鎖: 我思考了一下，覺得結節性粘液腺癌的特點，惡性征象+收縮力偏弱+炎性征象 大雄: 粘液腺收縮力是偏弱的 但是這個和周圍型鱗癌 并不好鑒別 小鎖: 增強看得到粘液不？ 塵緣: 看不到 大雄: 不要過于偏執病理分型，不可靠 尤其是當你看的病例夠多 原發性肺黏液腺癌,是特殊類型的一種腺癌,又稱膠樣腺癌,占肺癌的 0. 25% ,為少見的病理類型。 一、臨床表現 原發性肺黏液腺癌 ,以周圍型最多見,中央型罕見,臨床表現無特殊性,主要表現為干咳、咳痰、白色粘液痰，乏力、消瘦、胸悶氣短等常見肺部疾病表現,偶爾痰中帶血,早期易被誤診為肺炎、慢阻肺等,尤其易誤診為普通肺炎,部分患者常因為抗結核、抗炎治療無效后,經支氣管鏡、經皮肺穿刺或術后病理確診為原發性肺黏液腺癌。 二、命名發展 細支氣管肺泡癌的概念首次提出是 Liebow博士,將此腫瘤描述為腫瘤細胞沿肺泡壁,并且分化良好的一種肺腺癌類型。 隨后 1999 年 WHO 正式命名為細支氣管肺泡癌,病理上其腫瘤細胞匍匐樣生長,并無間質、血管及胸膜浸潤表現; 依據分泌粘液情況將其分為 3 種亞型;黏液型細支氣管肺泡癌、非黏液型細支氣管肺泡癌及混合型細支氣管肺泡癌。因無間質、血管及胸膜浸潤,也可視細支氣管肺泡癌為原位癌。 細支氣管肺泡癌這一概念到 2011年在肺腺癌學科分類標準中被取消。 對于小的孤立性結節性病變,依據有無浸潤,提出了原位癌及微浸潤癌。黏液型細支氣管肺泡癌改為浸潤性黏液腺癌,而非黏液型根據浸潤程度改為非黏液型原位癌、微浸潤癌以及匍匐樣生長的腺癌。在原位癌、微浸潤癌類型中主要為非黏液腺癌,黏液型腺癌少見。 黏液型腺癌起源于柱狀上皮細胞或杯狀細胞,分泌大量黏液并聚集在肺泡內而命名; 三、CT 表現及與病理特點對照 原發性肺黏液腺癌腫瘤細胞沿肺泡壁匍行生長,因起源于具有分泌黏液功能的杯狀細胞或柱狀上皮細胞,癌細胞產生的黏液在胞外形成黏液湖,表面有癌細胞漂浮,反映在 CT 圖像上密度偏低,呈現為水樣密度至軟組織之間密度影。 原發性肺黏液腺癌影像學表現呈多樣性,在 CT 形態學上可分為孤立病變型和彌漫型。（王兆宇老師認為孤立結節是病灶發展的一個時期） CT表現主要表現為兩種：一種是病變分布在肺野周圍,邊界不清的實性結節,此種結節、腫塊型(孤立型)肺黏液腺癌更易出現假空洞征或囊變表現,CT 征象病理基礎為腫瘤細胞沿管壁浸潤性生長,管腔阻塞,形成活瓣,氣體易進難出,并分泌液體所致。另一部分表現為伴支氣管充氣征，磨玻璃密度影或實變影,類似于炎癥表現,此種磨玻璃影病變的病理基礎可能是因為部分黏液被腫瘤細胞替代,間質增厚,而肺泡間隙未被填充充分,磨玻璃密度的邊界可以因小葉間隔限制而邊界清楚，也可以是不清楚的。裹挾有腫瘤細胞的粘液可以沿氣道播散至遠處肺泡（氣道轉移），這時期患者預后不好,可能與早期難以診斷、治療不及時有關。 四、鑒別診斷 （一 ）結節、腫塊型肺黏液腺癌的鑒別 主要與結節、腫塊樣表現的病變相鑒別。首選形態學上區分結節或腫塊的良惡性： 1）惡性病變：若具有一般肺癌分葉、毛刺征象,可先初步判斷為肺癌可能。進一步觀察病變內密度情況,發現實性或部分實性結節伴空泡、充氣支氣管征或血管造影征等征象,可進一步提示為黏液型腺癌。因為非黏液型腺癌表現為純磨玻璃密度影、實性病變內伴空泡少見，是與黏液腺癌鑒別的重要征象。注意粘液腺癌常常收縮力不強。 2）良性病變：若沒有一般肺癌征象,可診斷良性病變隨訪,或進一步行灌注等功能檢查。 A.結核多在上葉尖后段\下葉背段,多見鈣化; B.硬化性血管瘤可見血管抱球征,界限銳利、清楚 C.普通炎癥抗炎治療效果好等可資鑒別。 （二）實變性黏液型腺癌的鑒別 病理基礎是腫瘤細胞沿肺泡壁生長逐漸充滿肺泡腔、肺泡間隔受侵犯所致。 以大片實變影為主要表現，可有磨玻璃密度區及重力趨勢,可以有遠處肺泡飄散結節影，此征象提示氣道播散,預后不佳。主要與大葉性肺炎等感染性病變鑒別。 1）臨床表現： A.炎癥多表現有高熱等臨床癥狀,血象增高明顯,抗炎治療效果顯著; B.相反肺黏液腺癌,抗炎治療效果不佳 。 2）CT主要觀察實變中含氣支氣管及管壁形態的改變： A.炎癥多表現為支氣管的阻塞、管腔擴張。 B.肺黏液腺癌多表現為支氣管枯枝征,表現為外圍小氣道顯示不佳。 C.血管造影征。病灶區血管破壞不明顯 參考文獻： [1]郭榮,盧定友.原發性肺黏液腺癌的CT表現與病理對照研究[J].臨床肺科雜志,2018,23(12):2287-2290. 編輯：雷鳳 審核：蔡笑燕 徐 曉 病例提供：邢臺醫專第二附屬醫院 崔剛老師
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