『8分鐘創傷』手把手教你距骨骨折的手術治療技巧，值得一讀！

• 標準Hawkin Ⅰ期骨折(完全無移位骨折)很少見，可以采用非手術治療，石膏固定制動直到骨折愈合(6~8周）。

• 對于移位的距骨頸骨折( Hawkins Ⅱ期到Ⅳ期)，只要患者各種條件允許，應手術治療。

• 由于距骨與脛骨、腓骨、跟骨、舟骨形成關節，所以即使骨物塊間排列紊亂很小、都會導致踝部骨塊間應力及活動異常。

• 無移位的距骨體骨折與無移位的距骨頸骨折的治療基本相同。

• 移位型距骨體骨折，伴有踝關節及距下關節損傷，其治行要切開復位內固定：任何沒有處理的脫位都會增加創傷后關節炎發生的風險。

• 不同類型的距骨骨折都可以通過體格檢查來確定周圍組織水腫的情況。

• 距骨頸骨折

• 典型的距下關節后正中脫位的患者足部，可以看到明顯畸形。

• 屈肌肌腱張力過大將會導致腳趾屈曲畸形，而如果脛神經發生損傷，則會導致足跖面感覺功能減退。

• 典型的開放傷通常發生在足部正中，可能導致距骨體的脫出。

▲ 圖1

• 包括足踝的前后位片、側位片以及斜位片。

• 如果懷疑或者已經發現距骨頸骨折，則需要行特殊體位的Canale片檢查。

• 將足部呈馬蹄足放于桌面，足尖內旋15°(足外側離開桌面)，正中線偏離垂直，向頭側成角15°(朝向腳后跟)。

• 由于這些關節包繞，距骨有三分之二的表面覆蓋有關節軟骨，而距骨本身也在足部負重及運動中起到重要作用。因此，任何骨折脫位，都有可能損傷到關節面。

• 此外，由于廣泛的關節軟骨覆蓋而導致局部損傷后血供少損傷后骨壞死一直是距骨體骨折和距骨頸骨折的一大難題。

• 由于距骨表面無肌肉及肌腱附著，上述血管負責距骨30%表面未覆蓋關節軟骨的皮質血供，并且是距骨僅有的血供來源。

• 跗骨管動脈通過直接供應和發出三角支(供應距骨體中1/3)間接供應距骨體絕大部分血供。

• 距骨手術入路包括距骨頸的上下關節面和距骨體的內側。在該區域解剖時一定要仔細操作，避免損傷剩余的血供。

• 移位的距骨頸骨折通常采用前內側和前外側雙入路手術。

• 內側脛前后肌肌腱之間的暴露有助于直視距骨頸。解剖到距骨頸內側關節面，可以找到大部分粉碎的骨折塊。如果情況需要，可以將切口向近端延伸，例如行內踝截骨或者前內側關節切開。

• 外側切口與內側切口平齊，之間需留置足夠的皮橋，以避免皮膚壞死。由跗骨管內側上方仔細鈍性分離至距骨頸外側。

• 距骨體骨折的行單切口暴露還是雙切口暴露，取決于損傷區域。

• 前內側及前外側關節切開術或者內踝截骨都可用于評估骨折情況。

• 復位效果依靠術中影像學結果評判，包括X線正位片，側位片，斜位片及Canale片。

• 術中通常需要使用C形臂X線機。

• 如果沒有術中C形臂，則可用多角度X線平片來代替。

• 一旦完成解剖復位，需要大量植入物來完成準確固定。通常情況下需要備有小型和微型植入物，另外還需手/足接骨板及螺釘(1.5~2.7mm植入物)。

• 所有術前CT發現的關節內骨折塊，必須從踝關節及距下關節內切除。

• 理論上，接骨板應該放在骨折粉碎較為嚴重的一側，一般情況下距骨骨折為內側。但由于內側未構成關節的骨質較少，接骨板空間不足，所以許多外科醫生常常在距骨頸外側使用接骨板來維持內側的高度。

• 如果骨折越過距骨穹窿矢狀面中線，有可能需要踝關節截骨術。

• 內踝截骨術的切口將內側距骨頸切口向近端延伸即可。

• 關節切開后，用Hohmann拉鉤保護關節軟骨，可以暴露出踝部的前后緣截骨術中用克氏針做引導，X線確認位置。

• 預先鉆孔，然后用擺鋸行V形截骨，切到軟骨下骨，最后用骨鑿仔細分離關節面。

• 術中踝關節向下牽引，以暴露距骨體。因三角韌帶中有三角動脈供應距骨體的分支，故應避免損傷。

• 足內側暫時安置外側固定架，有助于改善關節暴露情況，易于復位。

• 分別在脛骨、跟骨及第一跖骨上釘，建立三角框結構。

• 骨折處行內踝截骨入路，用拉力釘及接骨板固定.

• 視情況需要，間隙內填充適量移植骨。

• 術畢，逐層關閉傷口，留置引流，夾板固定。

• 術畢，逐層關閉傷口，留置引流，夾板固定踝關節于中立位。

術后制動應持續7~10天，等待傷口愈合。