歐陽曉勇：經方治療損容性皮膚病的經驗分享

北京中醫醫院皮膚科

每周一

12:00

聚友會微信群講稿首發

專注中醫·始終原創

經方治療損容性皮膚病的經驗分享

    經方是目前比較熱門的一個話題，我個人認為在中醫治療皮膚病當中，經方有它獨到的功效。中醫皮膚學是中醫學體系當中的一大分支，仲景提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證體系。皮膚病也離不開仲景的辨證論治，整體觀念，審證求因，化繁為簡，陰陽自和等理論。仲景以方證對應、方機對應為鮮明特色的應用經方是現在診斷或者治療損容性皮膚病的一條捷徑。我們常說，獨學無友，則孤陋而寡聞，勤學交流，則博識而卓見。我想從以下的兩個方面，和各位老師匯報一下，自己在運用經方和時方治療一些皮膚病的體會。

    第一部分想和大家共同分享先辨六經定病機，循經辨證定病位的內容。皮膚病的辨證論治我個人體會，六經辨證總領了十二經絡及其所屬臟腑，六經辨證應該首先根據陰陽之氣，也就是正氣和邪氣之的多少，可以把疾病分為陰病和陽病以及半表半里病來確定病機，正如《內經》所言，察色按脈，先別陰陽。陰陽在定病機的過程當中，主要體現的是亢進或者不足，也就是邪氣的旺盛和人體正氣的之間的關系，可以確定病機。在確定病機的前提下，根據循經辨證及經氣的流動，確定辨證部位，再通過十二經絡所屬臟腑及循行部位，在確定病機和病位之后，我們就應該更重視外邪致病以及人體氣血升降的調暢，因此六淫辨病因，先辨氣血，氣血辨治調升降，這個思路我個人認為仲景和內經思路是一致的，因為內經的發病機制也是從外到內，由上到下這樣一個發病過程，傷寒也重視這樣一個發病模式，由外到內，由上到下這樣一個疾病的傳變，凡是疾病傳變的線路，也是我們治療應該考慮的出路，因此疾病的產生是離不開外來的六淫致病的。《醫宗金鑒》的總論中有這樣一句話：“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝”因此皮膚病的產生，多與火熱之邪相關，同時與經絡阻隔、氣血的凝滯有關聯，治療當中當以氣血為先。因為疾病的產生，外邪進入是一方面，另外一方面就是人體內在的氣血不和，百病乃變化而生。因此在治療過程當中要強調內在的環境和因素的變化，以及對疾病的影響，我個人認為高明的中醫應該調理人體的氣血，符合內經“疏其血氣，令其條達，而致平和”的思路。我們常說：“氣之為用，無所不至，一有不調，則無所不病。”氣為百病之先，同時百病皆生于氣，中醫治病是靈動的，因此在強調氣血的同時，我們要強調調理氣血，從氣機升降入手可以達到一個新的平衡，而使疾病痊愈。

    在臨床當中，除了辨病機、病位、重視氣血之外還有一個關鍵的環節，就是分清疾病的虛實，分清疾病的寒熱，治療當中應以氣血為先。因為只有分清虛實，才可用補瀉之法對治，分清寒熱，在治療處方當中才有主次之分。傷寒論雖以六經來辨治疾病，但仍然貫穿了八綱辨證。在六經辨證和八綱辨證之間的橋梁，我個人認為就是中醫傳統的四診，即望聞問切。在望診當中，望氣、望形和望神是非常重要的三個方面。在皮膚科特別重視望形，也就是皮膚形態的改變，但是在臨床當中，望皮損不如望舌象和氣，或者這個患者的神，因為氣和神體現的是患者的整體狀態，是我們治病求本于人的一個關鍵的地方，望皮損僅僅是人體的一個局部的表現，因此當出現了望皮損、望形、望舌象不一致的時候，應該是舍去皮損而從舌像和人體的形態來進行一個辨證論治。聞診在皮膚科也是非常重要的，包括聽聲音和嗅病氣，比如我遇上一個天皰瘡的患者，就可以通過聞他的這種病氣，大概知道他的預后和他的虛實的情況；對一個尖銳濕疣的患者，我們也可以聞到一種特殊的病氣，所以這時就要知道這個氣血的藥物分量和扶正的藥物分量的比例。聽聲音主要是判斷患者正氣的足或者不足，以及正氣的開和樞之間的變化。如果一個聲音低微的患者來到你面前的時候，不管他的皮損輕或者是重，你就要知道他的新陳代謝是一種不足的狀態，所以扶正的藥物應該是優先考慮的；反之，同樣的一個皮膚病患者到你面前，如果他身高氣粗，這種情況下就要知道，可能氣血的藥物應該是放在第一位的，而扶正的藥物放在第二位。對于問診，我又是放在聞診之后，也就是圍繞他的病機或者辨患者的體質，在他的正氣強弱的前提下，來問跟疾病相關的一些治療過程，以及他既往的病情狀態。通過問診，我們可以補充望診或者聞診的不足，進行一個很好的鑒別診斷。當我們對一個患者的表里、寒熱、虛實分別不清的時候，通過問診可以做一個很好的鑒別。因此，我們把望聞問切分為了四個層次，認為是一個醫生神圣工巧的四個方面。切診在皮膚科有很重要的兩個方面，一個是切皮損，第二個才是切脈。切皮損和切脈之間也有一個整體與局部的觀念，如果在切皮損可以了解局部變化的前提下，千萬別忘了他的脈診也是很重要的，當切皮損與切脈診不一致的情況下，個人體會應該放棄切皮損，側重于從脈診進行調治。回到八綱辨證，所謂辨陰陽，就是看患者的代謝狀態是亢進或是不足，辨表里是根據病位在表還是在里，還是在半表半里之間，寒熱和虛實是確定我們的層次，或者是瀉或者是補的治療策略。第四方面，我想體現一下中醫皮膚科的特點，內外合治，針藥并施，作為皮膚科的醫生都知道，外病外治，直達病所，單刀直入，是可以明顯提高我們的療效的，但是治療皮膚病，為什么也要選擇內服藥，就是中醫的整體觀，皮膚病的特色之一是外治法，我們從北到南的皮膚科，都是使用了火針、埋線、放血、濕敷等方法治療局部的皮膚病，大家從仲景的《傷寒論》和《金匱要略》就知道至少有14種外治法，其中就有刺法、灸法、熏法、導法、煙法、溫針、敷藥、點藥、納藥、坐藥、孔竅等外治方法，通過針藥并用，可以增加臨床療效，更增添醫者的信心和患者的信心。

    第二部分給大家介紹一下，我在經方治療損容性皮膚病的得與失，選擇六個病例，其中包括扁平疣，面部皮炎、黃褐斑、黑棘皮病、白癜風、痤瘡，首先來分享損容性皮膚病：痤瘡。痤瘡的治療特別重視臟腑辨證，我往往從其他的方面進行辨證治療，特別是在選擇經方的時候，我選擇三個經方和一個時方，一個是桃核承氣湯，從方證對應來講，通過望聞問切，經常見到皮損為囊腫性結節，少腹急結，或發熱，或夜間發熱，大便干結，小便自利，舌紅苔黃，一般脈沉澀，桃核承氣湯就是瘀熱互結，因此臨床上見到這種囊腫性痤瘡的時候，我們就可以想一想，有沒有瘀熱互結為主，但是更主要的表現，舌質紅苔黃，脈沉澀，舌下脈絡有一點瘀斑；第二個我常用的經方是茵陳蒿湯，望色可以看到面色偏黃，時感發熱，問診和切診往往體會到胸脅苦悶，惡心不欲食，口干舌燥，舌質紅苔黃厚膩，脈滑數，因此仲景就用茵陳利小便，大黃祛熱結和瘀血，同時用梔子通瀉三焦。茵陳蒿湯對于這種濕熱內蘊的痤瘡是有非常明顯的療效，同時吻合了臟腑辨證當中的母病實則瀉其子的這樣一種思路。四逆散證方證對應，我們經常四診合參，可以看到皮損多發于面頰部，多丘疹、結節為主，而常伴有四肢不溫，舌質淡紅苔白膩，脈細或者是弦。四逆散證有四個藥枳芍柴草等量使用，方機就是氣機不利，肝氣不舒的表現。臨床上還會出現一種痤瘡，就是我們經常說的白頭粉刺，或者是囊腫，但是這個囊腫和桃核承氣湯的囊腫是相對的，前者囊腫顏色往往和患者的正常膚色是一致的，這種患者的望形色往往是形體稍微偏胖或者是白，皮膚白皙的前提下，出現了面部的皮損，腫勢彌漫，或者是以白頭粉刺為主，口中和這是非常重要的一點。對這種結節，囊腫，或者是白頭粉刺為主的患者，只要問到了口中和，望診看到了舌淡苔白，切診切到了脈沉細或者是沉遲，就可以選擇用時方當中的陽和湯進行一個加減治療，陽和湯背后的方機，我個人理解是陽虛痰凝證。

    我們來看一個病例，方某，男，18歲，因“面、胸、背部起皮疹2月余”于2017年9月13日初診。患者訴2月前，因熬夜，加之飲食不慎，過食辛辣香燥，面、胸、背部相繼出現粉刺、丘疹，感面部疼痛，于當地醫院就診，輸注“頭孢類抗菌素”后無明顯好轉。現為求進一步中醫治療，今日來診。刻下癥見：面、前胸、后背部泛發粉刺、丘疹、膿皰，以囊腫、結節為主，部分融合成大片狀，上覆膿痂，感面部疼痛，午后及夜間面部發燙，少腹部脹滿，大便干結，平素3-5日一行，小便偏黃。舌紅苔黃，有瘀斑，脈沉澀。根據患者的四診合參，診斷為一個瘀熱互結型的痤瘡，同時治法確定為逐瘀泄熱，選擇經方桃核承氣湯進行一個加味治療。桃核承氣湯加了海藻和甘草，我們經常說海藻反甘草，但是痰濕是比較重的，選擇海藻和甘草來軟堅散結，同時因為有膿皰選擇了蒲公英來解毒，有囊腫結節，用桃核承氣湯覺得軟堅上的力量不夠，又選擇了貫眾。在本經逢原和本草求真里都講到貫眾，汁能制三黃、化五金、伏鐘乳、結沙制汞、化瘀解毒，所以對于囊腫結節，要加強清熱、解毒、化瘀的功效，我們就選擇貫眾。由于患者的脾胃不太好，怕苦寒藥物傷中，選擇了等量的茯苓和白術顧護他的脾胃，處方中還反佐了一條蜈蚣，蜈蚣性微毒，而專善解毒，凡一切瘡瘍之毒皆可消之，外而皮毛內而臟腑，凡氣血凝滯之處皆可開之。同時外治法是用火針進行一個治療，到9月20日二診的時候，大便有改善，面部的疼痛有減輕。因為主病機沒變，效不更方，所以繼續服上方五劑，一直到10月1日復診，三診的時候可以看到皮損明顯變化，而且在上方基礎上加虎杖來加強涼血解毒的作用，給了生地榆涼血，同時配合火針進行治療。

    在痤瘡的經方治療的前提下，我們在臨床上也有一些加減，如果囊腫結節較多，選擇海藻加甘草來軟堅散結，關鍵是海藻和甘草的量，一般是1.5:1，也就是15克的海藻配上10克的甘草，這樣的效果會比較好；如果皮損顏色較深，結節比較硬，一般選擇三棱、莪術各15克來活血化瘀；如果熱毒熾盛，選擇梔子和黃柏來清熱瀉火；如果患者濕熱比較重，就可以加上金銀花15，連翹15，土茯苓30來清熱利濕，也符合內經的基本理論。

    下面的損容性皮膚病比較常見，是扁平疣。扁平疣我經常選擇兩個經方和一個時方進行治療。第一個是麻杏薏甘湯，也就是我們常說的風濕病的第一方，臨床上經常也說是濕病第二方。從方證對應來講麻杏薏甘湯對應的扁平疣，我個人的體會是皮疹形如粟米，散在分布、微癢，時感身重，或者是一身盡痛，舌質淡紅，苔薄白脈浮緊，如果從方機對應來說，主要是風寒濕在表證的時候效果會比較好。第二個是血虛肝寒的扁平疣，我一般選擇當歸四逆湯。臨床上的特點，從方證對應來說是四診可以看到疹色偏淡，伴手足厥寒，或者是關節疼痛，身痛腰痛，或者是女性患者出現月經衍期，量少，色暗，痛經，整體的舌是淡的苔薄白，脈細欲絕。最后一個是丹梔逍遙散，臨床上最常見的方證所對應的證，四診合參可以看到疹色偏暗，也就是扁平疣時間比較長，一般在三個月以上，臨床伴發的癥狀往往可以看到失眠多夢，急躁易怒。舌質紅會有一點瘀斑，苔薄黃，脈弦，這是比較典型的氣滯血瘀的情況，我們就可以選擇逍遙散或者丹梔逍遙散進行一個加味治療。

    我們來看這樣一個病例，扁平疣患者，李某，女，23歲，因“面部丘疹反復發作1月”于2017年10月5日初診。患者訴1月前，受涼感冒后，面、頭部皮膚出現少許扁平丘疹，無癢痛，未予重視，后皮疹逐漸增多，遂到當地皮防所就診，診斷為“扁平疣”，予“干擾素凝膠”、“膚坦軟膏”外擦，部分皮疹消退停藥后1周復發，且逐漸增多，于今日來診。刻下癥見：面部部泛發扁平丘疹，顏色偏暗，散在分布，微癢，時感身重，一身盡疼，舌苔薄白，脈浮緊。根據患者臨床表現，我們診斷是扁瘊，由于風濕相搏所引發，所以選擇麻杏薏甘湯進行一個加味治療。初診是用麻杏薏甘湯治療，其中跟仲景的用量不一樣，仲景的用量是重用甘草一兩，而其他的麻黃、杏仁等都是輕用，薏仁也是用半兩，在這里我是重用薏仁，因為從中醫來說，它是通痹，通絡，化濕比較好的一個藥，從西醫的理論來說，重用生薏仁是一個免疫增強的作用，而輕用生薏仁是一個免疫抑制的作用，在這里我們需要增強免疫，也就是中醫所說的通痹瀉熱的作用，所以我們重用，同時采用了活血化瘀的桃仁、紅花，化瘀解毒的貫眾，反佐了蜈蚣兩條，因為要托腐生新，所以選擇了10克的白芷，而且這個采用了一藥兩用，也就是說內服的藥物同時外擦。二診的時候，患者的身痛稍有改善，大便偏干，因此在原方的基礎上加入了生白術15克。到10月28日三診，患者的全身疼痛明顯減輕，皮疹明顯好轉，舌脈無特殊變化，所以效不更方。下面看三診患者的皮疹情況，有圖有真相，她的扁平疣基本是消退了。

    隨證治療扁平疣，如果出現了舌質紅的，往往加上貫眾，板藍根，虎杖；如果皮損顏色較深，加重活血化瘀的桃仁，紅花；如果外感風寒，選擇白芷；如果瘙癢劇烈，選擇炙香附，馬齒莧各15克來行氣止癢。

   面部皮炎，我經常選擇的經方是半夏瀉心和苓甘五味姜辛夏杏大黃湯，同時也選擇了潛陽封髓丹來進行治療。潛陽封髓丹的方機是上熱下寒或者是腎陰不足、虛火上炎的情況，臨床上往往可以看到時間很長的這種面部皮炎患者出現面部潮紅，灼痛，瘙癢劇烈，口苦，但是出現了肢厥，而臨床的表現可以看到大便不爽，小便清長，上盛下虛的情況比較明顯，同時舌質紅舌體胖嫩，脈細或者是沉弱。半夏瀉心湯的方證表現可以看到面部的瘙癢，反復脫屑，遇熱加劇，惡心，嘔吐，腹脹便溏，舌質紅，苔白厚膩或者黃厚膩，脈滑數。半夏瀉心的上熱下寒是一個關鍵點，在臨床上方證對應可以看到嘔、痞、痢，但和潛陽封髓丹有區別，如果我們辨陰陽或者辨虛實，半夏瀉心就是虛實錯雜，而封髓潛陽丹的關鍵點還是在下虛上盛。苓甘五味姜辛夏杏大黃湯，我個人體會主要是胃有濕熱，同時又有飲邪或者熱邪上犯的情況，所以臨床上經常會見到面紅油膩，瘙癢劇烈，午后和遇熱尤甚，口干欲飲，舌質淡苔白膩或者水滑，脈滑是一個關鍵點，因為有飲或者有熱都可能出現滑脈。下面來看一例脂溢性皮炎的患者，用潛陽封髓丹來進行治療。患者王某，面部紅斑伴瘙癢加重一周，瘙癢一年，這個患者就診時可以看到兩顴紅斑，瘙癢劇烈，皮溫稍高，咽喉疼痛，四肢欠溫，陣發腹痛，大便稀溏，舌紅嫩，這是用潛陽封髓丹或者封髓丹很重要的一點，舌質紅嫩苔薄黃脈細就是患者有不足的一面，因此辨證認為是虛陽上浮，降心火益腎水，用封髓丹進行治療。方藥和劑量是三才封髓丹基礎上加上荊防、天花粉、土茯苓、射干、北豆根，經過三診的治療，患者的牙痛也好轉，看圖有明顯的效果。 

    臨床加減，如果四肢厥逆用潛陽封髓丹加上制附子15到30克，龜板10到15克；正氣本虛用三才封髓丹就是天地人，天冬、人參和熟地；癢甚用荊防；脫屑多加天花粉和冬瓜仁。

    在臨床上我們經常也可以看到黃褐斑，分別選擇當歸芍藥散、真武湯和桂枝茯苓丸。當歸芍藥散和桂枝茯苓丸的黃褐斑治療主要辨患者的形體，如果患者形體偏胖，我個人選擇桂枝茯苓丸進行治療；如果形體瘦削選擇當歸芍藥散。如果患者出現陽虛水泛，病史比較長的黃褐斑，我們可以選擇真武湯來進行治療。下面看黃褐斑的病例，黃某，病史六年余，兩頰斑色灰褐，月經先后無定期，經量少，月經色淡，行經小腹綿綿作痛，頭暈心悸，疲乏無力，大便稀溏，舌淡苔白厚膩脈濡細。方藥選擇當歸芍藥散治療，在這基礎上加大紅袍、馬蹄香、制香附和水蛭，同時外治選擇了去斑面膜粉，患者的黃褐斑通過三診治療，效果很好。

    黃褐斑的加減，我們臨床上經常是這樣的應用的，經量少用山藥、雞內金和水蛭來進行治療；宮寒甚加上大紅袍30克、馬蹄香15克、制香附30克和紅糖15到30克，來進行辛甘化陽、行氣化瘀。

    損容性皮膚病還可以常見到黑變病，臨床上多見苓桂術甘湯證、黃連阿膠湯證和大黃蟅蟲丸證，也有相應的臨床表現和治則治法來進行治療。苓桂術甘湯證是陽虛水飲，因此以眶周的黑變病為主；黃連阿膠湯證，有陰虛的一面或者有少陰熱化證的情況出現；大黃蟅蟲丸有不足的一面，同時又有內有瘀血的情況，所以臨床上看到皮膚粗糙、肌膚甲錯、形體贏瘦、雙目暗黑、舌暗有瘀點脈沉澀的表現。臨床上經常說五勞虛損、內有干血就可以選擇大黃蟅蟲丸，對于病史長的黑變病，形體瘦削的患者常常選擇大黃蟅蟲丸改為湯劑進行治療。這例黑變病患者辨證屬于陰虛火旺證，也就是少陰熱化證，通過滋陰降火、交通心腎，選擇了黃連阿膠湯來進行加味治療，外用選擇了絲白祛斑霜，每天擦兩次。通過三周的治療，得到了一個明顯的改善。

    治療黑變病在臨床上也有一些加減，比如說乳房脹痛選擇加佛手；如果是面色灰暗比較明顯的，一定要加冬瓜仁、明玉竹、玫瑰花；情志不遂用合歡皮、夜交藤，安五臟，利心志；面部瘙癢可以加上僵蠶。

    最后想分享的色素性皮膚病就是白癜風。我在臨床上往往選擇兩個經方，一個是溫經湯，一個是黃芪建中湯。溫經湯的方機是虛、寒、瘀三個病理因素都存在的時候，就可以選擇溫經湯來進行治療，而黃芪建中湯是在中氣不足的前提下出現了右脈虛緩就可以選擇黃芪建中湯；患者有中氣不足，右脈虛緩為主，我個人的體會是選擇當歸建中湯；如果中氣不足的前提下，又出現了左脈和右脈都虛緩，選擇小建中湯進行加味治療。下面看白癜風的病例，女姓患者26歲，左手背部出現白斑兩年余，伴口唇干燥，手心煩熱，畏寒，四肢欠溫，舌暗紅脈細澀，辨證認為虛寒瘀阻同時出現，所以選擇溫經通絡、養血祛瘀的溫經湯，在溫經湯的基礎上加入了旱蓮草、炒黑豆，要以黑治黑，同時用烏梢蛇來祛風通絡，皮損處以火針進行外治，二診的時候由于舌質稍紅，把上方中的丹皮加倍量，因為丹皮在溫經湯里面一方面可以養血活血，另一方面可以涼血，通過一個多月的治療，大家可以看到肢端型白癜風患者皮損接近痊愈，治療效果非常明顯。

  在臨床當中，白斑面積大的可以選擇墨旱蓮和炒黑豆，以色制色；如果舌體紅，可以把溫經湯里半夏減量而加重牡丹皮的量；如果是肢端型白癜風患者比較難治，一定要加上豨簽草、桑枝和黑芝麻。

    最后再分享一個白癜風患者的病例，這個患者也是通過用溫經湯加上煅自然銅來治療的，同樣是一個肢端型白癜風，療效也非常好。

小結

    最后做一個小結，臨床當中的痤瘡多從熱、濕、瘀、虛來進行一個辨證論治，扁平疣多從虛實兩端進行辨證論治，脂溢性皮炎多從熱、虛、瘀來進行辨證論治，黃褐斑、黑變病、白癜風一定要重視患者的情志、虛和瘀血的論治。運用經方治療皮膚病的臨床體會是這樣的，辨方證可以確定經方，辨方機的使用，可以推廣經方的適用范圍，而隨證治之的使用經方，可以跳出經方的范圍而不離經方的法度。損容性皮膚病雖然病機復雜，但是只要遵循觀其脈證，知犯何逆，是可以做到隨證治之的。以方證對應，方機對應為鮮明特點的去運用經方是數千年來中醫治療疾病的經驗所得，具有藥簡效佳的特點，若辨證清晰，則效如桴鼓。