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（一）概 述 椎體成形術（PVP）是在影像引導下，將穿刺針經皮穿刺到病變椎體后，向椎體內注入骨水泥，以達到增強椎體強度和穩定性、防止塌陷、緩解腰背疼痛，甚至部分恢復椎體高度的一種微創脊柱外科技術。 由Deramond于1984年首先應用，他以經皮椎體內注射骨水泥的方法對1例C2椎體血管瘤患者進行了治療。 1988年，Duqusnal等首先應用PVP治療骨質疏松壓縮骨折。 1989年，Kaemmerlen利用PVP治療脊椎轉移瘤。 （二）適應癥 （1）椎體腫瘤：是經皮椎體成形術最早的使用對象，取得了很好的效果，其適用對象主要有：椎體血管瘤、骨髓瘤、椎體原發及轉移性惡性腫瘤、部分椎體良性腫瘤。 （2）新鮮骨質疏松椎體壓縮骨折（OVCF）是最佳適應癥。 （3）椎體的其它病理性骨折，如：椎體血管瘤、骨髓瘤合并病理性骨折、椎體轉移瘤。 （三）椎體成形術 （1）鎮痛機制 1）固定椎體內微骨折，使力學穩定，防止微動； 2）骨水泥聚合過程產熱毀壞椎體感覺神經末梢； 3）骨水泥部分承擔椎體負重，降低椎體負荷； 4）PKP可恢復椎體高度，矯正脊柱畸形，使力學平衡。 （2）PVP 1）高壓向盲端注入低粘度骨水泥； 2）“井噴效應” 具有一定危險性； 3）滲漏可能導致各種并發癥； 4）不能將骨折復位。 （3）經皮椎體后凸成形術（PKP） PKP則是將一個可膨脹性球囊導管置入椎體，加壓注入造影劑使球囊膨脹擴張，將壓縮性骨折的椎體復位并制造出一個安全空間，放出造影劑后退出球囊，在低壓狀態下注入骨水泥。1999年，由美國發明生產。 PKP工作原理 （4）PKP 1）內擴張，升舉上終板，矯正后凸畸形 ； 2）產生空腔， 并將松質骨擠壓致密； 3）低壓注入粘稠填充物，規避風險，更加安全可靠。 （四）禁忌癥 1）相對禁忌癥：椎體后壁破壞者（因骨折或腫瘤）、成骨性腫瘤、椎體壓縮>75%。 2）絕對禁忌癥：未糾正的凝血障礙和出血體質的患者、嚴重心肺疾患者、椎體或進針點急性感染者、對手術所需要的任何物品過敏、無癥狀的穩定骨折 。（五）手術技術 （1）手術工具 （2）造影劑 離子型：泛影葡胺 須做碘過敏試驗 非離子型：歐乃派克 可不做碘過敏試驗 （3）C型臂（最好2個） （4）術前注意事項 1）術前必須排除其他原因引起的疼痛，需仔細查體，確定壓痛或者叩痛椎體，是否和影像學檢查相吻合。 2）術前必須行壓脂像MRI檢查，明確定位新鮮骨折的椎體。因為骨質疏松骨折的病人往往存在多處骨折，X線上變扁的椎體并不一定就是新鮮骨折的椎體，也可能是陳舊的，需要MRI鑒別。 T1低信號，T2與STIR高信號，提示新鮮骨折 3）必須定位準確，尤其對于胸椎骨折的病人。做錯節段并不少見！ 4）疼痛部位：疼痛部位總是低于骨折的部位； 上胸椎骨折--胸腰段或者下胸段，可伴有肋間痛； 下胸椎骨折--上腰段，可伴有季肋部疼痛。 5）懷疑骨質疏松壓縮骨折的患者，需與原發或繼發椎體腫瘤鑒別，必要時準備活檢。 6）術前行X線、CT、MRI檢查，定位骨折的椎體；充分評估：壓縮程度、椎體后壁完整性、上下終板完整性、是否存在開合征、kumell病、是否存在神經壓迫等。 （5）圍手術期評估 影像學評估：X-ray，MRI，CT 1）椎體骨質疏松程度； 2）椎體壓縮程度； 3）骨折時間估計； 4）骨折性質； 5）椎弓根立體解剖學評估。 （6）術中要點 體位：俯臥位 。 局部浸潤麻醉（0.25%-0.5%利多卡因）。 單雙側選擇：單側選擇壓縮嚴重側。 骨水泥稠度選擇： 1）椎體爆裂骨折合并椎體后壁骨折者：稠； 2）血管瘤椎體皮質骨完整者：稀 （7）定位技術 1. 術前預定位（很必要，有誤差）：透視定位并標記病椎椎弓根體表投影 1）減少術中盲目穿刺； 2）避免椎體選擇錯誤； 3）減少椎體附件損傷。 目標椎體定位 2.長針定位（準確） 1）創傷小； 2）時間短； 3）操作簡單； 4）注意深度。 （8）穿刺進針技巧 選點：根據麻醉長針頭的位置、方向進針。
正位透視，穿刺點位于椎弓根10-11點或1-2點位置，注意正側位上椎弓根內側壁與椎體后緣的對應關系，寧上勿下，寧外勿內；
初試深度不宜超過5mm，目的： 1）便于入點和方向調整； 2）減少椎弓根破壞及神經脊髓誤傷。 （9）穿刺針置入技術 1）松質骨落空感提示在骨質內； 2）置入困難提示選點或方向錯誤； 3）注意控制力度（錘擊法），避免過深誤傷血管。
直線瞄準法
取出穿刺針芯 放入導絲
放入導絲后 透視確認位置
導絲導引下 放入工作通道（錘擊法） 用鉆頭擴椎 建立球囊的椎體內通道。 （10）骨水泥注入 時間：過短則稀，過長影響注入 在正側位透視引導下將合適粘稠度的PMMA注入椎體內，注意避免PMMA外漏； 注入量：5ml±，（管道內1.5-2ml） 速度：先快后慢，隨時透視 尾絲控制：插入推桿，待骨水泥凝固后拔出工作通道和套管。 停止注射： 1）感到阻力增大 2）骨水泥到達椎體邊緣 3）有滲漏跡象。 （六）術后處理 1.切口不縫或縫合1針； 2.5分鐘后搬動患者； 3.特殊患者用止血藥物； 4.術后第二天早期活動，必要時佩戴腰圍或支具； 5.術后應用治療骨質疏松藥物（或內科治療）。
（1）重點強調 1）在側位透視下，穿刺針尖通過椎弓根進入椎體之前，正位透視下針尖絕不可以越過椎弓根內緣； 2）椎弓根的內緣是穿刺過程中最重要的骨性標志，在穿刺過程中針尖切勿侵犯該結構，以免造成椎弓根內壁骨折，引起骨水泥滲漏至椎管內，導致嚴重的并發癥。 （2）并發癥 1）脊髓或神經根損傷（穿刺傷或骨水泥滲漏）； 2）肺栓塞及深靜脈血栓形成； 3）毗鄰椎體骨折； 4）心血管系統反應； 5）腰背痛復發。 骨水泥的滲漏是主要的并發癥之一！！ 1）直接滲漏到椎旁軟組織中，包括進入椎旁軟組織、椎間盤、椎間孔、椎管內，進入椎旁軟組織、椎間盤一般不會引起臨床癥狀，而進入椎間孔、椎管內，有可能引起神經損傷； 2）注入椎體中央靜脈后進入各級靜脈血管引起血管栓塞及肺栓塞。
骨水泥滲漏：椎旁、椎間盤、椎管、靜脈
防治滲漏的技巧： 1）工作通道的安放：建議用錘擊的方法將工作通道置入椎體。因為用手推進的方法會出現通道的搖擺和晃動，從而使骨道與金屬通道間出現間隙，導致滲漏。 2）分期、分批注入骨水泥：先將少量骨水泥（稠）注入至椎體的薄弱處，稍后，再另外調和骨水泥（稀）注入椎體。 3）明膠海綿的應用。 4）骨水泥推進的過程中，嚴密觀察正側位圖像，一旦出現滲漏，則立即停止注射。 （七）幾大常見問題 （1）單側還是雙側注射？ 目前尚無定論，可以通過調整進針角度，采用單側注射多可獲得較好的雙側分布，如單側注射彌散效果差，可行雙側注射。 對于壓縮骨折偏向一側的患者，MRI顯示骨髓水腫信號偏向一側，可采用單側注射。 實際應用中，可先對把握較大的一側穿刺，然后根據骨水泥分布情況再決定是否需要對側穿刺。 骨水泥至少要越過椎體中線，否則應再次對側穿刺。在單側穿刺時，應盡量加大外展角，而使骨水泥能填充到椎體對側。 加大穿刺外展角意味著增加破壞椎弓根內側壁的風險。因此，手術不應刻意追求外展角的增加，而應以安全為首要考慮因素。 （2）PVP還是PKP? PKP（Percutaneous Kyphoplasty），屬于PVP的改進技術，適用于OVCF。在注入骨水泥前，椎體內形成一個骨腔，因此注入骨水泥時可以減少注射壓力，降低骨水泥發生滲漏的可能性，安全性較高 。 PVP費用較低，操作相對簡單，但PVP是在高壓力的條件下向無空間的椎體內注射稀薄的骨水泥，骨水泥滲漏的發生率相對較高（11%-76%），需要透視下密切觀察。 手術醫生自身的經驗可以避免骨水泥滲漏。 如果病例選擇適當，嚴格操作技術，PVP目前仍不失為一種安全、有效、經濟的方法。瑞士Heini總結2000多例PVP經驗，并發癥很低。 （3）注入骨水泥的量？ 研究顯示，骨水泥的注射量與鎮痛效果無直接關系。近年文獻報道骨水泥注射量(4～6ml)較以前(8～12ml)有減少的趨勢，這可以有效地降低滲漏的發生。 聲明：本文為原創內容，原課件作者侯勇老師，僅用于學習交流，更全面詳細的視頻講解，可前往好醫術app觀看！ 侯勇 山東大學齊魯醫院 副主任醫師 副主任醫師，博士學位，碩士研究生導師。 |
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