左房僵硬綜合征一例
Stiff left atrial syndrome: a case report
王丹 酈明芳 陳紅武 王子盾
孫偉 陳明龍
作者單位：213300 江蘇省人民醫院溧陽分院心內科；210029 南京，江蘇省人民醫院心內科
通信作者：陳明龍，電子信箱：chenminglong@njmu.edu.cn
1 病例資料
患者女性，79歲，因'反復心悸胸悶'于2016年10月就診。查心電圖示心房顫動(簡稱'房顫')，超聲心動圖示左心增大為主，心功能不全，左房直徑(LAD)43 mm，左室舒張末期直徑(LVDd)57 mm，左室射血分數(LVEF)45.2%，二尖瓣、三尖瓣中度反流，冠狀動脈造影示冠脈粥樣硬化，于外科全麻下行二尖瓣、三尖瓣直視瓣環成形術及房顫消融術，術后癥狀較前緩解。自2017年5月起患者反復出現呼吸困難，多次查BNP無明顯異常，心電圖示律齊，未見明顯P波(圖1A)。
A：入院前心電圖，可見律齊，心率66次/min，未見明顯P波
圖1 患者入院前后的12導聯心電圖
2018年3月開始癥狀明顯加重，伴乏力、納差，上腹飽脹，雙下肢水腫，復查心電圖示心房撲動，予利尿、控制心率等治療癥狀無明顯緩解，故入我院進一步診治。既往有高血壓和糖尿病史，血壓和血糖控制可。否認吸煙飲酒史。否認家族性遺傳病史。入院后完善檢查，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP) 3 840 pg/ml(參考值0～125 pg/ml)；心電圖：心房撲動(圖1B)；
B：入院后心房撲動消融術前心電圖，可見心房撲動(4∶1)，心率55次/min
圖1 患者入院前后的12導聯心電圖
超聲心動圖：左心增大為主，心功能不全(LAD＝39 mm，LVDd＝57 mm，LVEF＝45.2%)，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，輕度肺動脈高壓(48 mmHg)；心臟磁共振：二尖瓣、三尖瓣術后改變，輕度反流征象。左、右室稍增大伴左心室基底部室間隔心肌中層少許纖維化，心房未見明顯增大。心臟收縮運動減弱。患者心力衰竭癥狀重，不排除與LVEF低有關，予優化藥物治療，在抗凝及強化利尿基礎上，加用沙庫巴曲纈沙坦糾正心力衰竭，但癥狀無緩解。患者竇律下P波不明顯，心房撲動時F波振幅小，且左房內徑不大伴肺動脈高壓，提示左房收縮及舒張功能障礙，考慮患者合并左房僵硬綜合征(stiff left atrial syndrome，SLAS)，鑒于藥物治療效果不佳，為改善心功能、緩解癥狀，擬行射頻消融術＋房間隔造口術。術中CARTO三維標測顯示沿三尖瓣環逆鐘向大折返性房撲，予三尖瓣峽部線性消融，穿間隔后標測左房提示瘢痕嚴重(雙極電壓≤0.05 mV區域>60%)(圖2)；
可見左房后壁肺靜脈區完全瘢痕，前壁間隔面大片瘢痕，余左房游離壁、下壁組織電壓正常；同時右房間隔面可見大片瘢痕
圖2 房撲消融術中CARTO三維標測圖
房間隔造口前測左房壓、肺動脈壓高于正常，造口后即刻復測壓力明顯下降(圖3)。
圖3 患者術中房間隔造口前后左房壓、肺動脈壓對比
術后患者癥狀明顯好轉，復查心電圖示律齊，未見明顯P波(圖1C)；
C：心房撲動消融術后心電圖，可見律齊，心率70次/min，未見明顯P波
圖1 患者入院前后的12導聯心電圖
超聲心動圖示二尖瓣口舒張期血流頻譜A峰消失(圖4)，考慮患者左房收縮功能障礙，建議終身抗凝。
可見心尖兩腔切面二尖瓣口舒張期血流頻譜呈單峰
圖4 患者心房撲動消融術后超聲心動圖
患者出院后繼續抗凝、利尿、糾正心力衰竭等治療，癥狀明顯好轉，定期門診隨訪，監測心功能變化(表1)。
表1 患者心房撲動消融術前后及隨訪的心功能情況比較
注：LAD：左房直徑；LVDd：左室舒張末期直徑；LVDs：左室收縮末期直徑；RAD：右房直徑；RVDd：右室舒張末期直徑；LVEF：左室射血分數；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原
2 討論
SLAS最早于1988年提出，用于描述患者在外科二尖瓣置換術后出現左房舒張功能不全性心衰及左房鈣化的臨床表現[1]。房顫消融術后SLAS的發現使人們認識到，無論是患者本身心房纖維化還是外科瓣膜術或房顫消融術所致醫源性瘢痕形成，都有可能發生SLAS，但這一術后并發癥尚未被廣泛認識。《2017心房顫動導管和外科消融專家共識》新增了SLAS的定義[2]：左室收縮功能保留情況下有右心衰竭的臨床表現，無嚴重二尖瓣反流及肺靜脈狹窄情況下合并肺動脈高壓(平均肺動脈壓>25 mmHg或運動時>30 mmHg)及肺毛細血管楔壓深V波>10 mmHg或左房壓>10 mmHg。SLAS的預測因子包括：左房瘢痕嚴重、左房內徑≤45 mm(術前)、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征及左房壓力升高[3]。
房顫消融術的成功有助于左房結構和功能的恢復，但手術造成的永久性組織損傷可致瘢痕和纖維化形成，使左房容積減小，順應性降低，舒張受限；同時左房收縮功能受損，排空不完全，進一步影響舒張功能。此外，手術可能損傷位于左房和肺靜脈交界處的壓力感受器，使其敏感性降低，調節左房壓的能力下降[4]。左房壓升高致肺靜脈回流受阻，引起肺靜脈壓升高，通過肺毛細血管床的逆向傳遞，導致繼發性肺動脈高壓。這種左心疾病相關性肺動脈高壓進一步發展會出現右心功能不全。
本例患者為老年女性，有糖尿病史，既往外科術前左房內徑小于45 mm，術后瘢痕嚴重，右心衰癥狀明顯，心房電活動微弱，超聲心動圖和心臟磁共振檢查示左房不大、無嚴重二尖瓣反流，且不支持擴張型心肌病及限制性心肌病診斷；房間隔造口術中測左房壓、肺動脈壓顯著升高；病程初期多次查NT-proBNP正常，提示心力衰竭癥狀可能并非由左室功能障礙引起，而是與左房功能障礙有關[5]，以上表現均支持SLAS的診斷。但患者病程復雜，左心室功能不全對其整個臨床表現的影響不能完全排除，而患者術后癥狀改善考慮為心房撲動消融術、房間隔造口術及藥物治療共同作用的結果。
SLAS尚無根治手段，目前主要為糾正心力衰竭和降低肺動脈壓治療。利尿劑為一線藥物，若單用效果欠佳，可聯合西地那非治療[6]。對于上述治療效果不理想者，房間隔造口術優勢顯著，術后癥狀即刻緩解，且在有持續左向右分流的情況下，癥狀可進一步改善[7]。近年來，心臟移植用于治療SLAS已有2例成功報道，且術中確切可見顯著增厚、僵硬的左房壁，進一步證實SLAS的存在[8]。此外，抗纖維化藥物如鹽皮質激素拮抗劑，可能預防甚至逆轉纖維化，但對SLAS是否有效尚需進一步研究。
綜上所述，SLAS在臨床工作中容易漏診，術前需根據患者的高危因素充分評估，選擇最合適的消融術式、范圍及能量，盡量減少肌細胞損傷、瘢痕及纖維化形成。當消融術后出現呼吸困難，在排除其他可能的病因后應考慮SLAS。另外，對于消融術后雖恢復竇律但左房收縮功能嚴重障礙者，考慮仍有血栓風險，建議終身抗凝。
自50多年前左心房生理功能被描述出來后，左心房一直被臨床忽視，對左心房功能的理解也多局限于其主動收縮影響20%～30%心排血量的'輔助泵'作用。隨著對心房功能認識的不斷加深，發現心房在循環系統精準工作中起舉足輕重的作用。任何心房功能的損害都會影響全心功能表現，進而出現相關癥狀或不良預后。SLAS最早于1988年提出，用于描述患者在外科二尖瓣置換術后出現左心房舒張功能不全性心衰及左心房鈣化的臨床表現。但隨著房顫射頻消融術的開展及應用增多，發現患者本身心房纖維化、外科瓣膜術或房顫消融術所致醫源性瘢痕形成，或心房肌的急性損傷，都有可能導致SLAS發生。
本例患者首先因為房顫、二三尖瓣中度關閉不全在外科全麻下行二尖瓣、三尖瓣直視瓣環成形術及房顫消融術，術后胸悶心悸癥狀一度緩解，但之后逐漸出現心功能不全的癥狀及肺動脈高壓，心電圖P波消失，考慮診斷SLAS，經藥物優化治療效果欠佳，再次行射頻消融術及房間隔造口術。消融術中CARTO三維標測圖可見左心房后壁肺靜脈區完全瘢痕，前壁間隔面大片瘢痕，余左心房游離壁、下壁組織電壓正常；同時右心房間隔面可見大片瘢痕。證實了左心房收縮功能、舒張功能均受到了比較嚴重的破壞，這也是發生SLAS的病理基礎。
左心房的功能包括存儲功能、通道功能和輔助泵功能。對于舒張功能正常的心臟來說，這三部分約分別占左心室充盈的40%、35%和25%。在健康人中，直到60歲左心房仍然可以保持較好的舒張功能，之后逐漸出現舒張功能的下降。房顫的發生，使心房收縮功能不協調、減低甚至喪失，射頻消融術后短期內可出現左心房壁水腫、損傷、僵硬度增加，長期可導致左心房瘢痕組織的形成、纖維化、左心房容量變小，均使左心房舒張功能和泵功能進一步下降。
左心房的功能與左心室的順應性密切相關。左心房的大小和功能的改變意味著左心室舒張功能的潛在變化。左心房的結構和功能影響左心室的舒張充盈和排空，從而影響心排血量。對于SLAS的患者，射頻消融術后左心房的收縮功能缺失和順應性異常導致肺靜脈壓升高和呼吸困難。在大多數患者，左心房舒張功能的異常通常不伴有左房收縮功能的異常，這一點很重要，表明左心房舒張功能的異常是導致出現血流動力學異常和臨床表現的原因。另外一些患者中，左心房收縮和舒張功能異常同時存在。類似左心室，舒張功能異常的原因也可能與心房收縮心腔未完全排空有關。
本例提示我們應該重視心房的功能，提高對SLAS的敏感性。特別是在日常房顫患者射頻消融術的管理中，需加強對左心房功能評估的重視，精準術前評估，術中避免過度的延伸消融，注意監測患者左心房壓力、肺動脈壓力、左心房瘢痕形成的部位及面積，對可能出現的并發癥早期發現及時處理。利尿劑對于SLAS有較好的療效，可以作為一線治療藥物。隨著對SLAS認識的不斷深入，診斷將會更加精準，治療手段必將更加完善。
（齊欣 北心內科）
點 評
參考文獻
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本文來源
王丹, 酈明芳, 陳紅武, 等. 左房僵硬綜合征一例[J]. 中國心血管雜志, 2021, 26(1) : 66-68. DOI:
10.3969/j.issn.1007-5410.2021.01.016.
