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李傳成 邱朝陽 等 山東中醫雜志 2021-05-29編輯推薦語 打破了關于項強“諸痙項強，皆屬于濕”的單一認識，豐富了項強的臨床辨證思路。【摘要】通過對《傷寒雜病論》中涉及項強相關條文的探析，發現張仲景主要從實證和虛實夾雜證兩方面對項強進行辨證論治，并創立了多首有效方劑，且理法方藥完備，臨床驗之往往有獨特療效。張仲景不僅對《黃帝內經》“諸痙項強，皆屬于濕”的臨床理論進行了傳承，而且其對風寒之邪、太陽少陽并病、陽明里實，熱傷津液、風淫于外而津傷于內、陽虛寒凝等所致項強的論述和論治，打破了關于項強“諸痙項強，皆屬于濕”的單一認識，進而豐富了項強的臨床辨證思路。故以《傷寒雜病論》和涉及項強的13條原文及8首治療方劑為基礎，對張仲景治療項強的經驗進行闡述，以期為臨床辨證論治項強提供參考。項強是臨床中常見的一種癥狀，對本病劉渡舟推崇湯本求真之言：“知項背強幾幾者，乃自腰部沿脊柱兩側向后頭結節處上走之肌肉群有強直性痙攣之意。故病者若自云肩凝或腰背攣痛以指頭沿其橫經強力按壓，而觸知有凝結攣急，同時病者訴疼痛，則斷為項背強幾幾，百不一失矣。”在《傷寒雜病論》中涉及到項強的條文有13條，治療方藥有8首，散在于各篇中，而項強的病機可以概括為實證、虛實夾雜證兩個方面，現對與項強有關的條文進行歸納論述，以此探討其不同病機，加深學習和理解，以期為臨床治療項強提供幫助。
1 實證 1.1 風寒之邪客于太陽經脈 《傷寒論》第1條云：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”太陽為六經之首，統攝營衛，主一身之表，故有“太陽為一身之藩籬，主膚表而統榮衛”的論述。因此外邪侵襲人體，太陽首當其沖。《靈樞·經脈》中云：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交巔……其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩髆內，挾脊抵腰中。”膀胱足太陽經病候中最顯著的證候是從頭目、頸項，沿著經脈所過之處至小腿部出現疼痛及活動不利。風寒之邪侵襲人體，正氣奮起抗邪，而頭項為太陽經脈巡行之處，風寒外束，太陽經氣運行不利，故而出現頭項強痛。《傷寒論》第14條云：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”病機是風寒襲表，營衛不和，經氣不暢，經脈失養而項強。治療時需解肌祛風，調和營衛，生津舒經，方選桂枝加葛根湯。汪琥在《傷寒論辨證廣注·辨太陽病脈證并治法上》中云：“太陽病，項背強矣，復幾幾然頸不得舒……其狀當無汗矣。今反汗出惡風，仲景法太陽病汗出惡風者，桂枝湯主之，今因其幾幾然，故加葛根于桂枝湯中。”《傷寒論》第31條云：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。”病機是風寒外束，邪客太陽經脈，經氣不利，津液運行不暢，經脈失養而項強。治療時應解表散寒，生津舒筋脈，方選葛根湯。成無己在《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法第六》中云：“太陽病……項背強幾幾，無汗惡風者，中風表實也……表實宜發汗，是以葛根湯發之也。”因此第14條與第31條相比較，同中有異，同者都有項背強幾幾，不同者在于太陽中風與太陽傷寒的區別，汗出與否是風寒之邪客于太陽經脈導致項強使用桂枝加葛根湯和葛根湯的鑒別要點。
1.2 水氣內結 《傷寒論》第28條云：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”本條論述因“頭項強痛，翕翕發熱，無汗”頗似表證未解，故服桂枝湯為可汗之證；而“心下滿微痛”證似里實為可下之證，然而在汗、下后文中用“仍”字說明雖然經過汗、下兩法，但是前述諸證仍然存在。太陽之氣的氣化作用與水液代謝的正常發揮有著密切關系，太陽之氣氣化作用正常則水液運行輸布正常；如若水液代謝障礙則會影響太陽之氣的氣化作用的正常發揮，出現經脈不利的頭項強痛、翕翕發熱及無汗之證，似表證未解，但實非表證。水氣內停，氣機郁滯，里氣不和，可以出現心下滿、微痛癥狀，似里實證而實非里實證。從本方的方后注中可以看到“小便利則愈”，由此可知小便不利為本方證的辨證關鍵所在，小便不利為氣化不利，水邪內停的表現。由此可以得出本條基本病機乃是水氣內停，郁遏陽氣，進而導致太陽經氣運行不利出現項強。正如《素問·至真要大論》中云：“諸痙項強，皆屬于濕”。濕為陰邪，其性黏滯，最易阻遏氣機，氣阻則津液不布，筋脈失養，而發生本病。故治療選用本條文開頭所述汗、下兩法是不對的，治療應以利水通陽之法，方選用桂枝去桂加茯苓白術湯主之，小便利則水邪去，陽氣通，經脈自和，則頭項強痛、翕翕發熱等諸癥可解。正如唐宗海所說：“此方是太陽之水不下行，故去桂枝，重加苓術，以行太陽之水，水下行，則氣自外達，而頭痛發熱等證，自然解散。”
1.3 太陽少陽并病 《傷寒論》第99條云：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”本條中傷寒四五日，太陽表邪未解而傳少陽。身熱惡風、頸項強是太陽表邪未罷，脅下滿屬于邪入少陽。三陰病為陽氣虛弱，太陰病是手足溫，脾陽虛；少陰病是手足寒，腎陽虛；厥陰病是手足厥寒，血虛寒厥。脾主四肢，四肢為諸陽之末，太陰病陽虛程度較輕，脾陽尚能夠布于四末，故手足溫。雖然太陰病有手足溫，但是太陰病沒有口渴，故本條“手足溫而渴是邪未入太陰”。正如《傷寒論》第277條云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”陽明有“多氣多血”之說，通過《傷寒論》陽明病篇諸條文可知，若邪入陽明，可見一身手足盡熱、濈然汗出、口渴引飲等證，如《傷寒論》第182條云：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”第188條云：“傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。”而《傷寒論》第96條“渴”為或然證，是少陽邪熱傷津所致，由此可知本條“手足溫而渴”應屬于少陽病，而非陽明病。著名傷寒學家李克紹曾說：“本證手足溫，好像系在太陰，渴又好像轉屬陽明，但太陰不當渴，如果是陽明里熱之渴，又必一身手足盡熱。而本證是手足溫與渴并見。尤其是結合脅下滿一證，更清楚地說明是邪入少陽。”故本條的病機為太陽少陽并病。太陽表證可以發汗，但少陽病禁止使用汗、吐、下法，因此對于太陽少陽并病的治療，需要從少陽采用和解之法治之。同時此條暗示本方與葛根湯之鑒別法，不可不知。正如湯本求真在《皇漢醫學》中所說：“由余之經驗，頸項強者，乃從肩胛關節部，沿鎖骨上窩之上緣，向顳颥骨乳突起部攣急之謂。故與葛根湯證之項背強大有區別，此臨床上重要之點，不可忽也。”故方選小柴胡湯加減和解少陽。正如錢天來在《傷寒溯源集》中所說：“身熱惡風項強，皆太陽表證也。脅下滿，傳少陽也。手足溫而渴，知其邪未入陰也，以太陽表證言之，似當汗解，然脅下已滿，是邪氣已入少陽。仲景原云傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”
《傷寒論》第142條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗。發汗則譫語，脈弦。五日譫語不止，當刺期門。”第171條云：“太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”頭項強痛是太陽病未解；或眩冒，時如結胸是少陽病；少陽之氣郁滯，故心下痞硬。邪在太陽、少陽二經，正如《傷寒論》第264、265條中所說少陽病“不可吐下、不可發汗”，吐下之法耗傷氣血，以致心神失養，出現心悸，驚惕等癥狀；發汗則津傷胃燥，燥熱內傳陽明，上擾心神則譫語。故本條使用針刺治療豐富了太陽少陽并病的治療方法，針刺大椎、肺俞、肝俞，以此來解太陽、少陽之邪，經脈疏通則頭項強痛、眩冒等諸癥可愈。正如著名醫家孫思邈所說：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫也；針灸不藥，藥而不針，尤非良醫也……知針知藥，固是良醫。” 1.4 水熱互結胸膈 《傷寒論》太陽病篇第131條下云：“結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”本條論述結胸證病位偏上的證治，結胸證當有心下滿而硬痛之癥。同時痙病是以項背強急，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現的一種病證。其中無汗出者為剛痙，有汗出者為柔痙。此條文中出現“項亦強，如柔痙狀”，所以本條的結胸證除有心下滿而硬痛之外，尚有頸項部強直，能仰不能俯，汗出類似柔痙的臨床癥狀。正如尤在涇《傷寒貫珠集·論結胸證治十條》中所說：“痙病之狀，頸項強直。結胸之甚者，熱與飲結，胸膈貫緊，上連與項，但能仰而不能俯，亦如痙病之狀也。”而本條的基本病機是水熱互結于胸膈，病位偏高，病勢偏上，正如《素問·至真要大論》中云：“諸痙項強，皆屬于濕”，而濕為陰邪，易阻遏氣機，不能發揮正常的推動作用，進而引起頸背部氣血、津液運行不通，筋脈肌肉失養，出現項強如柔痙的臨床癥狀。因本病病位、病勢較高，古人云：“夫治上者治宜緩，治下者治宜急。”故方選大陷胸丸，以白蜜煮丸，取其甘緩，同時也取丸者緩也，舒緩而治之之意。
1.5 陽明里實，熱傷津液 《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第7條中云：“病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱……獨頭動搖，卒口噤”。在第13條中云：“胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。”從方證來看，可知本方乃是陽明里實，實熱內結，耗傷津液，使筋脈失去濡養，出現胸滿、腳攣急等癥。本條文雖然沒有直接描述頸項強急的表現，但從第7條的描述可知第13條文當有頸項強急的表現。尤在涇《金匱要略心典》中云：“然無燥實見證，自宜滌熱而勿蕩實。乃不用調胃而用大承氣者，豈病深熱極，非此不能治歟？然曰可與，則猶有斟酌之意，用者慎之。”故方選大承氣湯釜底抽薪，瀉其邪熱，急下存陰，即所謂揚湯止沸不如釜底抽薪。2.1 風淫于外而津傷于內 《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第11條云：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲……栝樓桂枝湯主之。”“幾幾然”本指小鳥羽毛未盛，伸頸欲飛復不能飛的樣子，此指患者身體強直，不能俯仰轉側自如。本條文中有“太陽病，其證備”卻不說發熱、汗出、惡風、頭項強痛等，是張仲景慣用的省文。太陽病汗出惡風，乃風邪在表，當見脈浮緩，今見沉遲，表明本條文中有表證未解，同時有里虛津液不足，筋脈失養，正如《傷寒論》第50條云：“假令尺中遲者……以榮氣不足，血少故也。”故方選栝樓桂枝湯調和營衛，兼以生津。本條文與《傷寒論》中論述桂枝加葛根湯證條文對比可以發現，身體強幾幾與項背強幾幾，前者應包括后者在內，身體強幾幾范圍更廣，身體強幾幾與脈沉遲并見，且方中都有桂枝湯，故前者乃津液內虛，加栝樓重在滋液，津液足濡養筋脈則項強自可緩解；后者乃邪在表，加葛根乃解肌則項強自愈。正如尤在涇《金匱要略心典》中說：“沉本痙之脈，遲非內寒，乃津液少而營衛之行不利也。傷寒項背強幾幾，汗出惡風者，脈必浮數，為邪風盛于表；此證身體強幾幾然，脈反沉遲者，為風淫于外而津傷于內，故用桂枝則同，而一加葛根以助其散，一加栝樓根兼滋其內，則不同也。”
2.2 太陰寒濕 《傷寒論》第98條云：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫。醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。”本條得病六七日而見脈浮弱、惡風寒，說明表證未解；但脈又見遲弱，表示里虛不足；此處“手足溫”不伴有渴，說明有太陰傷寒，也就是脾有寒濕，即三陰病中，手足溫當為太陰病所獨有，由此可知脾陽素虛，感受風寒，表里同病，治宜溫中解表，扶正祛邪，方可選桂枝湯合理中湯。如若不解表、不扶正，而是數用下法，則會損傷中氣，使脾更虛，脾陽受損則寒濕內生，阻滯經脈，不通則痛出現脅下滿痛；寒濕壅塞于內則郁遏發黃；脾失轉輸，水液代謝障礙則小便不利；濕邪壅塞于內，郁于太陽經脈，氣機受阻則津液不布，項部筋脈失養則頸項強痛，即《素問·至真要大論》中云：“諸痙項強，皆屬于濕”的表現。所以頸項強與寒濕阻滯、水液代謝障礙有關，應選用附子理中湯溫中散寒、除濕退黃。正如《醫宗金鑒》所云：“得病六七日，少陽入太陰之時也。脈遲，太陰脈也。脈浮弱，太陽脈也。惡風寒，太陽證也。手足溫太陰證也。醫以柴胡桂枝湯和之，反二三下之，表里兩失矣。今不能食，脅下滿痛，雖似少陽之證，而實非少陽也。面目及身發黃，太陰之證之候也。”2.3 陽虛寒凝 《金匱要略·婦人產后病脈證治》第9條云：“產后中風發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。”在本條方后注有頸項強，用大附子一枚，破之如豆大。婦人產后氣血虧虛，外邪侵襲人體，衛外不固，從而形成正虛邪實之證。發熱頭痛為病在表，面赤氣喘是虛陽上越之象，由此可見本證乃是虛實錯雜。病機是陽氣虛弱不能溫煦，寒邪凝滯，經脈不暢，進而導致頸項筋脈失養而僵硬。因此治療時如若單用解表之法，則虛陽上越更劇；若純用扶正補虛之品，則又助邪礙表，故以竹葉湯溫陽散寒，標本兼顧。正如尤在涇《金匱要略心典》中所云：“此產后有表邪而里適虛之證，若攻其表，則氣浮易脫，若補其里，則表多不服。”
綜上所述，通過對《傷寒雜病論》中關于項強條文的整理和分析，我們可以發現，①項強的病因病機有多端，可以簡要概括為：風寒之邪客于太陽經脈；水氣內結，太陽經氣被濕邪阻遏；太陽少陽并病；水熱互結于胸膈；陽明里實，熱傷津液；風淫于外而津傷于內；脾陽受損寒濕內生，濕邪壅塞于太陽經脈；陽虛寒凝8個方面。②項強的治法方藥有諸多，其闡述精辟，用藥獨特，臨床驗之往往有獨特效果，故可簡要概括為：祛風散寒法，依據汗出的有無，分別選用桂枝加葛根湯加減或葛根湯加減；利水通陽法，方選桂枝去桂加茯苓白術湯加減；對于太陽少陽并病引起的項強需要遵守少陽證“不可發汗，不可吐下”，同時結合臨床辨證分別選用小柴胡湯和解少陽為主，或者選用針刺大椎、肺俞、肝俞進行治療；泄熱逐水法，方選大陷胸丸加減；釜底抽薪，瀉其邪熱，急下存陰，方選大承氣湯加減；調和營衛，兼以生津液法，方選栝樓桂枝湯加減；溫中散寒，除濕退黃法，方選附子理中湯加減；溫陽散寒之法，方選竹葉湯加減。在《素問·至真要大論》中云：“諸痙項強，皆屬于濕”，強調了濕邪作為項強發病病機的重要性，同時我們還可以發現《傷寒雜病論》中的第28條、131條、98條中的項強是張仲景對《素問·至真要大論》中“諸痙項強，皆屬于濕”從理論到實踐的延伸，而本文通過對風寒之邪、太陽少陽并病、陽明里實，熱傷津液、風淫于外而津傷于內、陽虛寒凝等致項強的闡述，打破了項強關于“諸痙項強，皆屬于濕”的單一認識，進而豐富了項強的辨證思路。葛根具有解表散邪、生津舒筋脈的作用，適用于風寒之邪客與太陽經脈引起的項強，進而打破了項強必用葛根的固化思維。《傷寒雜病論》是治療疾病的總論，正如徐靈胎所說：“醫者之學問，全在明傷寒之理，則萬病皆通”。中醫的藥方，對病沒有特殊療效，它只是對有相應病機的病有特殊的效果。因此在臨床中我們要深刻學習張仲景的辨證論治精神，正如《傷寒論》第16條上云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。只有這樣才能更好地學習經典、傳承經典，服務于臨床。編者按：該文刊載于《山東中醫藥大學學報》2021年第2期
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