【原】糖耐量減低(IGT)需要干預(yù)嗎？

新用戶4255oDAM 2021-06-14

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[摘要]糖耐量減低（IGT）是最主要的糖調(diào)節(jié)異常，在糖尿病前期人群中占有較大的比例。IGT人群是2型糖尿病最重要和最需要重點(diǎn)關(guān)注的高危人群，如果不進(jìn)行積極有效的干預(yù)，每年約有10%-15%的IGT患者會(huì)進(jìn)展為2型糖尿病。

如進(jìn)行積極干預(yù)，則可以延緩這一進(jìn)程，甚至實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。IGT人群也是心血管疾病的高危人群，來(lái)自臨床的數(shù)據(jù)表明，IGT人群罹患各種心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于糖代謝正常正常人群。

因此，對(duì)于IGT人群，必須給予積極和有效的干預(yù)，從而達(dá)到預(yù)防糖尿病和減低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)IGT，首選生活方式干預(yù)，當(dāng)單獨(dú)采取生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)時(shí)，可采取藥物干預(yù)措施。

[關(guān)鍵詞]糖耐量減低（IGT），糖尿病，心血管疾病，干預(yù)

在正常血糖與糖尿病之間存在著一個(gè)過(guò)渡狀態(tài)，即糖尿病前期，又稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損。糖調(diào)節(jié)受損主要包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT）。IFG是指餐后2小時(shí)血糖<7.8 mmol/L，空腹血糖（FPG）≥ 6.1 mmol/L但<7.0 mmol/L的糖調(diào)節(jié)異常狀態(tài)

而IGT則是指空腹血糖<7.0 mmol/L，但餐后兩小時(shí)血糖≥7.8 mmol/L但<11.1 mmol/L的糖調(diào)節(jié)異常狀態(tài)。[1]來(lái)自國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)資料表明，在糖尿病前期人群中，IGT占有較大的比例，是最主要的糖調(diào)節(jié)異常。[2]

IGT是否需要干預(yù)呢？對(duì)于這一問(wèn)題的回答不盡相同。

有很多人認(rèn)為，糖尿病是需要治療的，這一點(diǎn)沒(méi)有任何疑義，但是，IGT畢竟還不是糖尿病，而只是一種糖調(diào)節(jié)異常狀態(tài)，是糖尿病的前期階段而已，而且在處于IGT階段的人群中，大多數(shù)人可能并無(wú)任何明顯的不適感，所以沒(méi)有必要給予過(guò)多的關(guān)注，也不用采取任何的干預(yù)措施，等到IGT進(jìn)展為糖尿病的時(shí)候再進(jìn)行干預(yù)也不遲。這種觀念是極為錯(cuò)誤的，也是非常有害的。

對(duì)于IGT人群，必須給予積極和有效的干預(yù)。

一、為什么要干預(yù)IGT

1、IGT是糖尿病的高危人群

IGT是餐后高血糖的早期階段。IGT人群是2型糖尿病最重要和最需要重點(diǎn)關(guān)注的高危人群。IGT的轉(zhuǎn)歸有3種可能：第一種是進(jìn)展為真正的糖尿病，第二種是維持在IGT現(xiàn)狀不變，第三種是恢復(fù)正常血糖水平，退出糖尿病前期人群。到目前為止，糖尿病還是一個(gè)無(wú)法治愈的疾病，對(duì)于無(wú)法治愈的疾病，最好是不要讓他開(kāi)始。對(duì)于糖尿病，預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療。

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，對(duì)于IGT人群，如果不進(jìn)行積極有效的干預(yù)，每年約有10%-15%的IGT患者會(huì)進(jìn)展為2型糖尿病。著名的大慶研究長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪觀察表明，未進(jìn)行積極生活方式干預(yù)的IGT個(gè)體，在20年隨訪結(jié)束時(shí)，92.8%的IGT進(jìn)展為2型糖尿病。[3]目前，中國(guó)處于IGT階段的人數(shù)眾多，未來(lái)的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

從預(yù)防糖尿病的角度來(lái)說(shuō)，在糖尿病前期階段積極篩查并采取生活方式干預(yù)等手段，能夠有效降低新發(fā)糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。及早發(fā)現(xiàn)IGT并進(jìn)行干預(yù)，還可更有效降低糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出。如能將IGT逆轉(zhuǎn)回正常血糖，那意義就更大了。通過(guò)積極的飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)這種逆轉(zhuǎn)是完全有可能的，也是非常值得期待的。

最新公布的流行病學(xué)資料表明，我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者約1.14億人，糖尿病前期人群接近5億人。總體來(lái)說(shuō)，已有62%的成年人群處于血糖異常狀態(tài)。糖尿病預(yù)防與治療的形勢(shì)均極為嚴(yán)峻。[4]可以說(shuō)，我們中華民族正面臨著來(lái)自高血糖的嚴(yán)重威脅，對(duì)此，我們必須要有充分的認(rèn)識(shí)，并積極的尋找對(duì)策。

因此，對(duì)于處于糖尿病前期的人群及早進(jìn)行積極的干預(yù)，努力阻止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展之路，并盡可能的努力實(shí)現(xiàn)向正常血糖人群的逆轉(zhuǎn)，對(duì)于延緩我國(guó)糖尿病迅猛發(fā)展的勢(shì)頭，降低糖尿病的發(fā)病率、減少各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，以及降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的支出是極為重要的。

2、IGT是心血管疾病的高危人群

在IGT階段，患者發(fā)生大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)即已開(kāi)始顯著升高。其原因同多種因素密切相關(guān)。流行病學(xué)資料顯示，IGT人群除本身的糖代謝異常外，還常常合并有其他多種代謝異常，如超重或肥胖、高血壓、血脂異常、高尿酸血癥及微量白蛋白尿等，這些代謝一樣異常同高血糖一樣，都是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。

來(lái)自臨床的數(shù)據(jù)表明，IGT人群罹患各種心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于糖代謝正常正常人群。在為期兩年的GAMI研究（Glucosetolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction，GAMI）中，急性心肌梗死(AMI)患者分別在出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)接受口服葡萄糖耐量（OGTT）檢測(cè)。

結(jié)果表明，在AMI患者中糖代謝異常是非常常見(jiàn)的，高血糖人群的比例一直維持在2/3左右，分別占總?cè)藬?shù)的67％、66％和65％，其中IGT人群的比例分別為34%，41%，40%。

這說(shuō)明，IGT是發(fā)生心血管事件的強(qiáng)有力的前兆，是重要的預(yù)測(cè)因子。GAMI研究證實(shí)：IGT人群的心衰、再梗死、卒中、死亡等事件的發(fā)生率均較糖耐量正常人群顯著增高。[5]來(lái)自美國(guó)的大規(guī)模流調(diào)結(jié)果也顯示，同正常人群相比，IGT人群的心血管疾病死亡率顯著增高。

[6]另有數(shù)項(xiàng)臨床研究證實(shí)，無(wú)論是中間終點(diǎn)（左室肥厚）還是臨床事件（心血管疾病），IGT都是比IFG更為靈敏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。[7] [8]為量化評(píng)估IGT人群的心血管整體風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)薈萃分析研究通過(guò)分析了來(lái)自于8項(xiàng)研究（其中3項(xiàng)來(lái)自亞洲，2項(xiàng)來(lái)自歐洲，2項(xiàng)來(lái)自美國(guó)，1項(xiàng)來(lái)自于澳洲。53,512 名入選者）的臨床數(shù)據(jù)，研究結(jié)果表明，IGT人群的總體CV風(fēng)險(xiǎn)是糖耐量正常人群的120%。[9]

相關(guān)的權(quán)威指南均明確指出：IGT是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。[10] [11]

從預(yù)防心血管疾病的角度來(lái)說(shuō)，早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，還可能起到有效降低該人群發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的作用。

二、如何干預(yù)IGT

1、早期發(fā)現(xiàn)IGT

IGT的早期發(fā)現(xiàn)非常重要，因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)IGT是早期干預(yù)的基礎(chǔ)和前提。

但早期發(fā)現(xiàn)和診斷IGT并不容易，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的IGT患者，可以沒(méi)有任何典型的臨床癥狀，從其本身來(lái)講，很不容易引起注意和警惕，通過(guò)主動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)的微乎其微，絕大多數(shù)是在偶然的檢查或體檢中發(fā)現(xiàn)的。為實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)IGT這一目的，必須加強(qiáng)對(duì)高危人群的篩查。

IGT的高危人群包括：超重或肥胖者、高熱量飲食者、較少運(yùn)動(dòng)者、血脂異常者、高血壓患者、心腦血管疾病患者，有糖尿病家族史和或心血管疾病家族史者等等，對(duì)這些人務(wù)必要給予高度重視，定期積極篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)。

在對(duì)高危人群的篩查中積極實(shí)施口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查。OGTT試驗(yàn)是篩查糖代謝非常有效的方法,而且方便易行。歐洲心臟調(diào)查與中國(guó)心臟調(diào)查均證實(shí)，如果不進(jìn)行OGTT篩查我們將漏診大量糖代謝異常患者。

歐洲心臟調(diào)查表明，穩(wěn)定性冠心病患者中66%的冠心病患者存在糖代謝異常。如果僅檢測(cè)FPG，將會(huì)漏診“2/3”的高血糖患者。[12] 中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果顯示,如果單純采用空腹血糖檢測(cè),不進(jìn)行OGTT,在609例新診斷糖尿病患者中將漏診80%,在926例新診斷的糖尿病前期患者中將漏診超過(guò)70%。[13]

2、改善生活方式

既然不健康的生活方式是導(dǎo)致IGT的重要原因，因此，我們有理由相信，改善生活方式，如適當(dāng)?shù)目刂骑嬍常黾舆\(yùn)動(dòng)，可以顯著降低IGT向糖尿病的進(jìn)展，進(jìn)而降低糖尿病的發(fā)病率。

目前已有許多研究顯示，給予IGT人群適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。著名的大慶研究是世界上第一個(gè)干預(yù)糖尿病前期人群的研究，比國(guó)外同類(lèi)研究要早8-12年，也是最長(zhǎng)的隨機(jī)分組干預(yù)試驗(yàn)。

大慶研究與其后進(jìn)行的美國(guó)DPP研究、芬蘭DPS研究?jī)身?xiàng)大型研究一起被稱(chēng)為2型糖尿病一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的里程碑式研究，在學(xué)術(shù)界影響巨大。大慶研究結(jié)果顯示，針對(duì)IGT人群進(jìn)行６年的積極的生活方式干預(yù)，可使新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低51%。在繼續(xù)隨訪14年后的結(jié)果顯示，20年間，糖尿病發(fā)病率下降43%，生活方式干預(yù)組人群平均比對(duì)照組人群晚發(fā)糖尿病3.6年。

在預(yù)防并發(fā)癥方面，生活方式干預(yù)使心血管死亡率下降17%，同時(shí)使得比較嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變和失明的發(fā)生率下降47%。整個(gè)大慶研究的結(jié)果表明，針對(duì)IGT人群，通過(guò)合理飲食調(diào)節(jié)、適當(dāng)增加體力活動(dòng)這樣簡(jiǎn)單的生活方式的干預(yù)，不僅可以預(yù)防糖尿病、還可以減少大血管事件和微血管病變的發(fā)生和發(fā)展。

[3]美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究招募了3234名血糖高于正常水平但低于糖尿病檢測(cè)臨界值的超重成人作為測(cè)試對(duì)象，通過(guò)改變生活方式，如減少脂肪和熱量攝入以及增加體育活動(dòng)，使體重適當(dāng)減輕，結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。

[14]芬蘭的糖尿病預(yù)防研究（DPS）采用與DPP研究相同的結(jié)合飲食和運(yùn)動(dòng)的方法，計(jì)劃目標(biāo)是將體重減少5%。飲食強(qiáng)調(diào)配合高纖維、低脂肪食品，運(yùn)動(dòng)目標(biāo)同樣要達(dá)到每天30分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。每名志愿者都有自己特殊的生活計(jì)劃。盡管實(shí)際減輕的體重不如DPP研究中生活方式干預(yù)組的顯著，但一般情況下，大多數(shù)志愿者都能按計(jì)劃完成并保持減重。

該研究中降低糖尿病患病危險(xiǎn)性的比例與DPP研究的結(jié)果完全相同，也是下降了58%。[15]已有越來(lái)越多的研究證實(shí)了生活方式干預(yù)的有效性。

因此，我們強(qiáng)烈建議IGT人群首先應(yīng)先通過(guò)飲食控制和運(yùn)動(dòng)來(lái)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。生活方式的改善貴在堅(jiān)持，對(duì)于接受生活方式干預(yù)的IGT人群應(yīng)定期隨訪以確保其干預(yù)的持續(xù)性。

2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南所推薦的生活方式干預(yù)的具體目標(biāo)是:（1）使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%-10%;（2）至少減少每日飲食總熱量400-500千卡;（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下;（4）體力活動(dòng)增加到250-300min/周。

由于IGT人群往往同時(shí)伴有肥胖或肥胖、高血壓、血脂異常等其他代謝異常，而適當(dāng)?shù)目刂骑嬍澈驮黾舆\(yùn)動(dòng)對(duì)降低體重、控制高血壓和調(diào)節(jié)血脂異常也可起到積極的作用。

總的來(lái)說(shuō)，針對(duì)IGT人群，生活方式干預(yù)的有效性是經(jīng)過(guò)了大量循證醫(yī)學(xué)研究所證實(shí)的，這一點(diǎn)是毋庸置疑的。生活方式的改善也是IGT人群首選的干預(yù)策略。

3、藥物干預(yù)

在控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉無(wú)法獲得明顯效果的情況下，還可以應(yīng)用某些藥物對(duì)IGT人群進(jìn)行干預(yù)。在IGT人群中進(jìn)行的多項(xiàng)藥物干預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果顯示，口服降糖藥物α-糖苷酶抑制劑[16]、二甲雙胍[14]、噻唑烷二酮類(lèi)藥物（羅格列酮[17]、吡格列酮[18]）等均可以降低IGT人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性。

著名的STOP-NIDDM研究是一項(xiàng)多中心雙盲安慰劑對(duì)照研究，共入選1429例IGT患者，隨機(jī)采用阿卡波糖或安慰劑對(duì)比治療3年，結(jié)果顯示，阿卡波糖針對(duì)餐后血糖升高的IGT人群進(jìn)行積極的早期干預(yù)可以取得非常顯著的臨床獲益，不僅使IGT人群2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（以單次OGTT陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)下降25％，以連續(xù)2次OGTT陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)下降36%），更可減少任一心血管事件的危險(xiǎn)性達(dá)49％，心肌梗死的危險(xiǎn)性降低達(dá)91％，而對(duì)其他心血管事件也有降低的趨勢(shì)。

研究表明，阿卡波糖可有效降低在 IGT人群中新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)并減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。到目前為止，阿卡波糖是唯一在IGT人群中具有雙重獲益循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的口服降糖藥物。阿卡波糖也是目前唯一具有 IGT適應(yīng)癥的口服降糖藥物。[16]在DPP研究中，服用二甲雙胍能使糖尿病減少31%。[14]在DREAM研究和ACT NOW研究中，羅格列酮和吡格列酮均顯著的降低了IGT人群中糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。[17] [18]

以上這些研究及其他一些相關(guān)的研究結(jié)果均提示，針對(duì)IGT人群，在飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)血糖未能達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，可以考慮選擇適當(dāng)?shù)目诜堤撬幬镞M(jìn)行干預(yù)。[19]

很多權(quán)威指南也指出：當(dāng)單獨(dú)采取生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期體重和血糖控制目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，加用藥物干預(yù)措施。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2型糖尿病預(yù)防共識(shí)建議：針對(duì)糖尿病前期人群，當(dāng)單獨(dú)采取生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期體重和血糖控制目標(biāo)時(shí)，可采取藥物干預(yù)措施。

美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)/美國(guó)內(nèi)分泌臨床醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACE/AACE）糖尿病前期診斷與治療共識(shí)也建議：對(duì)高危糖尿病前期人群, 單純生活方式干預(yù)不能控制血糖惡化時(shí)，可考慮進(jìn)行藥物干預(yù)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病治療指南也明確建議：所有糖尿病前期人群軍營(yíng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，對(duì)高危人群可用藥物干預(yù)。[20]但是，也有一些指南對(duì)此持謹(jǐn)慎態(tài)度。

4、監(jiān)測(cè)血糖

IGT一經(jīng)診斷，在采取積極的生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)的同時(shí)，也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖的變化，藉此判斷干預(yù)的有效性，并根據(jù)血糖的變化情況相應(yīng)的調(diào)整相關(guān)的干預(yù)策略和干預(yù)強(qiáng)度。

5、其他危險(xiǎn)因素的干預(yù)

對(duì)于IGT人群，在積極干預(yù)血糖的同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注其所合并的其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，如超重或肥胖、高血壓、血脂紊亂、吸煙等，并給予積極和適當(dāng)治療。只有這樣，才能更好的實(shí)現(xiàn)預(yù)防IGT人群發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的目的。

總之，作為糖尿病與心血管疾病的高危人群，IGT的危害性是非常之大的，對(duì)這一點(diǎn)必須給予足夠的重視。對(duì)于IGT，應(yīng)努力做到早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。通過(guò)積極的生活方式的干預(yù)，既可以有效的延緩或阻止IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)變，同時(shí)還可以起到減少該人群心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的目的。

干預(yù)IGT，比干預(yù)糖尿病更重要！

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