藥證，是中醫用藥的指征和證據。如用麻黃的指征和證據，為麻黃證；用桂枝的指征和證據，為桂枝證。用柴胡的指征和證據，為柴胡證。這是古已有之的命名方法，《傷寒論》中就有“桂枝證”“柴胡證”的提法。一個蘿卜一個坑，一味中藥一味證。嚴格的來講，都有其特異性的指征和證據。而不是象有些人理解的補氣藥，人參、黃芪一把抓，用活血藥，當歸、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。 藥證是必效證。即按照藥證用藥，必定有效，是指服藥后必定能解除因疾病導致的痛苦。這種痛苦，可能是肉體的痛苦，也可能是心靈上的痛苦。換句話說，有效，是給人以舒服。這是中醫追求的有效的最高境界。如黃連、山梔除煩，甘草、桂枝定悸。他并不局限在客觀指標的變化上。因為，藥證是以“病的人”為前提和背景的。 藥證是那里來的？藥證的認定不是來自理論的推測，也不是來自動物實驗的數據，而是中國人幾千年中與疾病作斗爭的經驗結晶，是經中國人用自己的身體親自嘗試得出的結論。你可知道巴豆大毒的代價？小青龍湯治愈了多少咳喘？小建中湯治愈了多少中虛腹痛？ 藥證是應用天然藥物的指征和證據。天然藥物成分極其復雜，下咽后究竟起到何種效應？要真正解明其中奧秘，相當困難。所以，使用這些已經流傳了幾千年的老藥，也必須尊重前人在長期實踐中形成的行之有效的經驗和久經實踐證明的事實。如果使用新的制劑，那這些藥的可靠性就大打折扣了。也就是說，你用飲片湯劑，必須弄清藥證。 第二、抓配伍 配伍是經方中最富有魅力的部位。古人用藥，本是單味，后來逐步發展了，知道復方可以提高療效，可以減輕副反應，可以矯味，于是有那麼多的處方發明。一加一等于幾？高明的中醫能做出大于二，甚至大于三。這些配伍的結構，是學習經方的關鍵。比如小青龍湯，關鍵是細辛、干姜、五味子；小柴胡湯，關鍵是柴胡甘草，從原文的加減法就可以看出這個結構。麻黃要配伍甘草，石膏要配伍甘草，這個通過統計可以看出。附子干姜甘草治虛寒證，本是四逆湯，是經典配伍，可以矯味，可以增食欲，可以護胃氣，來源于半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、旋復代赭湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等。黃芪桂枝芍藥，治身體不仁疼痛、自汗、浮腫、小便不利；桂枝甘草，治動悸；桂枝甘草茯苓，治眩悸；桂枝甘草龍骨牡蠣，治臍下悸、胸中悸、失精的驚悸；桂枝甘草人參麥冬阿膠，治虛悸；半夏茯苓生姜，治眩嘔而悸；黃連黃芩，治煩熱而心下痞；枳實芍藥，治腹痛便秘；大黃桃仁桂枝，治少腹痛、便秘；半夏厚樸，治腹滿嘔吐等等。《傷寒論》《金匱要略》中的那些小方，是經方的精華，應當多研究。如四逆湯、桂枝湯、承氣湯、芍藥甘草湯、四逆散、枳實芍藥散等，均是千錘百煉的經典配伍。后世許多方劑無不在此基礎上衍化而來，是我們開發新藥，創制新方的最佳選擇。 前人說，中醫有兩種病，一是有方無藥，即知道用成方而不知變化，是謂有方無藥；一是有藥無方，即缺乏配伍的規則，組合零亂，疊床架屋，當然效果不好。這種問題的產生，第一是基礎不扎實，所謂“不念思求經旨，以演其所知”，沒有學好經方，藥證不明，配伍無法，臨床所據不是道聽途說，就是主觀想象。第二是臨床思維僵化，所謂“各承家技，始終順舊”。如處方的用藥大概均是14味，每病如此。每人如此，每日必如此。而不知醫學是科學，不是藝術，不可憑個人喜惡。以經典湯方而論，有少至一味者，如甘草湯，多則如溫經湯，12味者，變化很大，完全依據病情需要而配伍。所以學習經典配伍，可以使處方精練，組方嚴謹，猶如作古文，加一字嫌多，減一字嫌少，處方到如此境界，也可算好方了。 量效關系，是研究經方的又一關鍵。仲景用藥，極為重視用量。麻黃附子細辛湯用于溫經散寒，附子用一枚，大黃附子湯治脅下偏痛，附子則用三枚，是附子量越大止痛越明顯。再如半夏，大劑量（2升）治嘔吐不止，方如大半夏湯，，而小劑量（半升），僅治 惡心嘔吐或喜吐、咳喘、胸滿、噫氣、心悸和聲啞，方如旋復代赭湯、小陷胸湯、竹葉石膏湯、半夏瀉心湯等；黃連大量除煩，方如黃連阿膠湯，量至四兩，而小量除痞，量僅一兩；大黃大量（4-6兩），治腹痛便秘、其人如狂，配枳實、厚樸、芒硝、甘遂，方如大承氣湯；小量（1-2兩），治身熱、發黃、心下痞，吐血衄血，配黃連、黃芩、山梔、黃柏，方如瀉心湯，茵陳蒿湯；中量（3-4兩）治少腹急結、經水不利，配桃仁、丹皮、水蛭、地鱉蟲，方如桃核承氣湯、抵當湯。再如厚樸，大量（8兩）治腹脹滿，方如厚樸半夏生姜甘草人參湯、厚樸三物湯；小量（2-4兩），治咳喘、咽喉不利，方如桂枝加厚樸杏子湯、半夏厚樸湯。白芍大量（6兩0，治攣急，方如芍藥甘草湯，小量（3兩）和營衛，方如桂枝湯。柴胡大量（半斤）治寒熱往來，小量治胸脅苦滿。 經方的絕對劑量說法不一，教材通行折算為1兩=3克，而柯雪帆認為1兩=15.6克，日本藥局方則以一兩=2克算,所以我比較強調相對劑量,即方劑中各味藥物用量的比例。藥物的絕對量總結了仲景的用藥經驗，反映出漢代以前用藥的趨勢，而藥物的相對劑量則體現出組方的法度和配伍規律。方劑功效的大小，無疑受到藥物絕對量的影響，但方劑整體功效的發揮，必然受到藥物間劑量比例的影響。例如，桂枝湯中桂枝芍藥之比為1：1，為調和營衛劑，而桂枝芍藥的比例調整為1：2，則變為緩急止痛的桂枝加芍藥湯了。麻黃湯、葛根湯中麻桂比例為3：2，則發汗作用并不強，僅治身痛、無汗而喘等，而麻黃桂枝比例為3：1的大青龍湯，則具有強烈的發汗作用，仲景不僅說明“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤”，而且在方下又強調“一服汗，停后服。若復服，汗多亡陽”。可見劑量的變化，對方劑的功效發生了相當大的影響。 使用經方，必須重視劑量。量該重則重，該輕則輕，本不以用藥習慣而定。如果均是10克則有違經方規則了。至于影響藥量的因素，則除了疾病以外，還有體質、配伍、藥物質量、炮制、煎服法等因素，臨床變化因素極多，尚難以說明，各家自有經驗。 一是認為中醫先理法后方藥，看病必先理論。實際上，中醫臨床思路試藥—方—法—理。沒有藥，那有方，沒有方，那有理法？ 二是遇見病人先考慮那里虛？不知邪之所湊，其氣必虛，虛處受邪，其病則實！ 三是中醫本不求每證必有脈舌相應。黃芪證就不看脈，附子就可以不看舌，但必看脈；細辛關鍵是惡寒不渴，口不渴舌滑是鑒別要點； 四是不可被那些所謂的“理論”障目，見便血，便認為是脾不統血；見小便不利，就認為是中氣不足；見胃下垂，就認為是中氣下陷；見久病，便謂虛；見高血壓，便謂肝陽亢；見冠心病，便謂瘀。臨床實際，豈有此理？ 五是不可先議藥，后議病。即見大黃黃連，即畏其苦寒傷中；用地黃阿膠，就畏其滋膩礙胃，見桃仁紅花，又畏其破血動血，見柴胡葛根，又畏其劫肝陰，傷胃汁。見人參黃芪，又畏固表礙邪。見麻黃桂枝，畏其辛溫動血。有如此毛病的人，那能開什麼方？無非是竹茹絲瓜絡百合代代花白扁豆罷了。 六是古方不能治新病。此說貌似革新，但其中有一隙未明。疾病譜是不斷變化的，但人在疾病中的反應方式是不變的，各種癥狀是不變的，經方中有許多根據“病的人”的效方，可以說是幾千年不變的。用曹穎甫先生的話來說，是“仲師之法，今古咸宜”。 七是經方難學。使用經方并不難，清代醫學家柯韻伯說過“仲景之道，至平至易；仲景之門，人人可入”（《傷寒來蘇集》）。《傷寒論》《金匱要略》的方證，論述簡潔實在，無空泛之談，只要認真研讀，反復對比，多向老中醫學習討教，多與同行交流，并在臨床上反復運用，自然可以達到左右逢源的地步。曹穎甫先生是自學的，他對經方的推崇，就來自臨床的大膽實踐。他用大承氣湯治療鄰居老嫗便秘腹脹而拒按而脈實者，用大劑附子理中湯治療先母洞瀉，用大黃牡丹湯治療潘氏腸癰，他還親自嘗試了白虎桂枝湯治愈寒熱的療效。他在臨床上反復驗證，使他運用經方十分嫻熟，屢起沉疴。在上海期間，“用經方取效者，十之八九”（《經方實驗錄·自序》），從而在名醫云集的上海獨樹一幟。 八是經方有副作用，害怕。使用經方也不必害怕。“藥不瞑眩，厥疾勿瘳”，凡是藥物就有一定的副作用，只要方證相應，劑量適當，調劑科學，是不會有副作用或很少有副作用的。長期以來，中醫界流行先議藥后議病的風氣，脫離具體的病人和病情來談藥物的優劣，這是需要批判的。 總之，提倡經方，不僅僅是單純的臨床技術問題，而且涉及到科學思想、醫療道德、人才培養、科研方法等關系中醫發展的諸多方面。只有這樣認識經方，才能充分認識經方派的歷史功績，充分認識提倡經方的現實意義。 |
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