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天 醫 堂 是隸屬于國醫戰隊旗下專屬于中醫人的微信，是中醫純學術人才交流平臺！這里分享最專業的中醫知識！ 經方是以張仲景《傷寒論》、《金匱要略》方為代表的漢唐以前的經典配方,其結構嚴謹,主治明確,療效可靠,久經實踐檢驗,是中醫學的重要組成部分。本文探討了經方與時方的區別,分析了現在經方不流行的原因,并指出學習經方要善于抓藥證、配伍以及劑量三大關鍵。還就目前在經方學習與應用方面存在的一些認識提出了看法。 中醫的流派,從處方用藥的風格來分,歷來有兩大派,一是經方派,一是時方派。所謂經方就是古方,主要指漢唐以前的劑,以張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》方為代表。所謂方,是指宋元以后的方劑,也指近代醫生師承授受的常規方、流行方、通套方。經方與時方的區別在哪里?第一,方劑形成上的 遠近之別。在方劑的來源上,經方多從單味藥發展而來,由藥物發展為方劑,經過千錘百煉,包含了古人的實踐經驗,形成的過程相當緩慢,決非出自一時一人之手,可以說凝聚著無數智者的心血。比如桂枝湯,究竟是誰發明的,已經無法考證。仲景方,并不是指仲景個人的經驗方,而是他收集整理的古代經驗方;時方雖也或多或少地有經方的痕跡,但更多的是宋元以來的某位醫家,根據當時的醫學理論或哲學思想,再結合地區 的用藥習慣和醫生的用藥經驗創制而來的,所以,形成的過程較短,尚有待實踐的檢驗。第二,藥物組成上的多寡之別。經方的味數甚少,以《傷寒論》、《金匱要略》方而言,1味藥的15方,2味藥的40方,3味藥的45方,4味藥的30方,5味藥的28方,合起來有近160方,而兩書去除重復,共有方281首,可見1~5味藥的小方已經占總數的半數以上;時方也有小方,但大多數是大方,目前中醫處方動輒12味以上,可見這種特點。第三,在藥物選擇上的峻緩之別。經方多用藥性較猛、帶有偏性的藥物,所謂/藥不瞑眩,厥疾弗瘳0,輕如麻黃桂枝,重如大黃附子,毒如烏頭巴豆,劇如芫花大戟;而時方不然,多用補藥和食物,如熟地、人參、石斛,如菊花、梅花、厚樸花、代代花,如絲瓜絡、荷葉梗、扁豆、黃豆,以及牛肉、鹿筋、羊腎、豬肚,皆入藥。第四,在適應證上的隱顯之別。經方的主治比較明確、具體,每味藥均有其主治;時方所主治的是“陰虛”、“陽虛”、“水虧”、“火旺”、“上實下虛”、“一切風”、“五勞七傷”等病機概念,它的適應范圍相當廣泛。如九味羌活湯,張元素說,“此方冬可以治寒,夏可以治熱,春可以治溫,秋可以治濕,是諸路之應兵也。”第五,在方劑結構上的松緊之別。經方相當嚴謹,動一藥即換一名,主治與功效也發生變化;而時方則比較松散,加減繁多,許多時方僅是羅列了一些治療這類疾病的基本藥物,如九味羌活湯條下規定,“視其經絡前后左右之不同,從其多少大小輕重之不一,增損用之”。第六,在研究方法上的證機之別。經方可以通過以方測證、以藥測證的辦法研究經方的主治,而且,其療效經得起重復;時方的研究,必須研究機,然后才能識其大意。所謂方義,研究到最后往往千篇一律,云里霧里。總之,經方結構嚴謹,療效可靠,主治明確,久經實踐檢驗,可稱得上是千古良方。 經方不流行的原因 現代經方不很流行,用經方的醫生不很多,其原因何在?大致有3種可能: 一曰不敢用。經方是雙刃劍,對治病有效,誤用非但無效,還能傷人。與其擔風險,不如不用。 二曰不想用。經方味少藥賤,不僅回扣少,往往病人以賤而輕視,不如開大方,既取悅于病家,又增加經濟效益,何樂不為? 三曰不會用。用經方須熟悉藥證方證,最好應有專門傳授,并加上細心體會,其經驗性及實踐性極強,若僅懂一些所謂功效方義,往往貌合神離,難以有確切療效。 筆者以為,第一、二種人不是很多,更多的是第三種人。讓大家了解經方,運用經方,是振興中醫的當務之急。
抓配伍 配伍是經方中最富有魅力的部位。古人用藥,本是單味,后來逐步發展了,知道復方可以提高療效,可以減輕副反應,可以矯味,于是有那么多的處方發明。1+1=?高明的中醫能得出1加1大于2, 甚至大于3的結果。這些配伍的結構,是學習經方的關鍵。比如小青龍湯,關鍵是細辛、干姜、五味子;小柴胡湯,關鍵是柴胡、甘草。從張仲景原文的加減法就可以看出這個結構。麻黃要配伍甘草,石膏要配伍甘草,這個通過經方配伍統計可以看出。附子、干姜、甘草治虛寒證,如此配伍,增效而解附子之毒。人參、半夏、干姜、甘草、大棗可以矯味,可以增食欲,可以護胃氣,來源于半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、旋復代赭湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等。同是治悸,桂枝、甘草治動悸,枝、甘草、茯苓治眩悸,桂枝、甘草、龍骨、牡蠣治臍下悸、胸中悸、失精的驚悸,桂枝、甘草、人參、麥冬、阿膠治虛悸,半夏、茯苓、生姜治眩嘔而悸,黃連、黃芩治煩熱而悸;枳實、芍藥治氣滯腹痛便秘;大黃、桃仁、桂枝治瘀血少腹痛。《傷寒論》、《金匱要略》中的那些小方,是經方的精華,應當多研究。如四逆湯、桂枝湯、承氣湯、芍藥甘草湯、四逆散、枳實芍藥散等,均是千錘百煉的經典配伍。后世許多方劑無不在此基礎上衍化而來,是我們開發新藥、創制新方的最佳素材。 前人說,中醫有兩種病,一是有方無藥,即知道用成方而不知變化,是謂有方無藥;一是有藥無方,即缺乏配伍的規則,組合零亂,疊床架屋,當然效果不好。這種問題的產生,第一是基礎不扎實,所謂“不念思求經旨,以演其所知”,沒有學好經方,藥證不明,配伍無法,臨床所據不是道聽途說,就是主觀想象,改傳統的”隨證治之“為“隨意治之”。第二是臨床思維僵化,所謂“各承家技,始終順舊”。如處方的用藥大概均是14味,每病如此,每人如此,每日必如此。而不知醫學是科學,不是藝術,不可憑個人喜惡行事。就經典湯方而論,有少至一味者,如甘草湯,多至12味者,如溫經湯,變化很大,完全依據病情需要而配伍。所以學習經典配伍,可以使處方精練,組方嚴謹,猶如作古文,加一字嫌多,減一字嫌少,處方到如此境界,也可算好方了。 抓藥量： 量效關系,是研究經方的又一關鍵。仲景用藥,極為重視用量。麻黃附子細辛湯用于溫經散寒,附子用1枚,大黃附子湯治脅下偏痛,附子則用3枚,附子量越大止痛效果越明顯。再如半夏,大劑量(2升)治嘔吐不止,方如大半夏湯;而小劑量(半升),僅治惡心嘔吐或喜吐、咳喘、胸滿、噫氣、心悸和聲啞,方如旋復代赭湯、小陷胸湯、竹葉石膏湯、半夏瀉心湯等。黃連大量除煩,方如黃連阿膠湯,量至4兩,而小量除痞,量僅1兩。大黃大量(4~6兩),治腹痛便秘、其人如狂,配實、厚樸、芒硝、甘遂,方如大承氣湯;小量(1~2兩),治熱、黃、心下痞、吐血衄血,配黃連、黃芩、山梔、黃柏,方如瀉湯、茵陳蒿湯;中量(3~4兩),治少腹急結、經水不利,配桃仁、丹皮、水蛭、地鱉蟲,方如桃核承氣湯、抵當湯。再如厚樸,大量(8兩)治腹脹滿,方如厚樸半夏生姜甘草人參湯、厚樸三物 湯;小量(2~4兩),治咳喘、咽喉不利,方如桂枝加厚樸湯、半夏厚樸湯。白芍大量(6兩)治攣急,方如芍藥甘草湯,小量(3兩)和營衛,方如桂枝湯。柴胡大量(半斤)治寒熱往來,小量(2兩)治胸脅苦滿。經方的絕對劑量目前說法不一,教材通行折算為1兩=3g,而柯雪帆認為1兩=1516g,日本藥局方則以1兩=2g算。筆者比較注重相對劑量,即方劑中各味藥物用量的比例。藥物的絕對量總結了仲景的用藥經驗,反映出漢代以前用藥的趨勢,而藥物的相對劑量則體現出組方的法度和配伍規律。方劑功效的大小,無疑受到藥物絕對量的影響,但方劑整體功效的發揮,必然受到藥物間劑量比例的影響。例如,桂枝湯中桂枝芍藥之比為1：1,為調和營衛劑,而桂枝芍藥的比例調整為1：2,則變為緩急止痛的桂枝加芍藥了。麻黃湯、葛根湯中麻桂比例為3：2,發汗作用并不強,僅治身痛、無汗而喘等,而麻黃桂枝比例為3：1的大青龍湯,則具有強烈的發汗作用,仲景不僅說明”若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉“而且在方下又強調”一服汗,停后服。若復服,汗多亡陽“。可見劑量的變化,對方劑的功效發生了相當大的影響。使用經方,必須重視劑量。量該重則重,該輕則輕,本不以個人用藥習慣而定。如果均是10g,則有違經方規則了。至于影響藥量的因素,則除了疾病以外,還有體質、配伍、藥物質量、炮制、煎服法等因素,臨床變化因素極多,尚難以說明,各家自有經驗。 【編輯：武婧。文章內容來源中國知網管雋《經方的魅力與學習方法》，天醫堂校編發表。】 |
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