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要點二“少陰病，始得之……麻黃細辛附子湯主之。”（301條） 【原文】少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。（301條） 【解析】本條論述少陰與太陽兩感寒邪病勢急的證治。本證的形成，是素體腎陽虧虛，感受風寒，致太陽、少陰同病。病人發熱，惡寒，頭痛，無汗，屬表實證，本應脈象浮，現反沉，有肢冷畏寒感，是少陰陽氣虧虛，無力浮出于表所致。因無下利清谷，知少陰陽虛不甚，故用麻黃附子細辛湯溫陽發汗，表里雙解。 【考點】 1.少陰病為何“反發熱”：少陰寒化證，應無熱惡寒，脈微細，但欲寐，現反發熱，且發熱惡寒并見，可見發熱乃太陽受邪，正氣與邪抗爭所致發熱。但是，少陰陽虛之人何以有衛陽與邪氣抗爭呢?反映出陽虛未甚，尚有一定的力量能夠抗邪于外，其病位重心尚且在表，故為表里同病，不是單純少陰病。 2.有表證的發熱，為何“脈沉”：少陰病，心腎陽虧，感受寒邪以后，正陽無力浮出于表，雖有發熱，脈仍“沉”伏在里。 3.本條是否屬太陽表證：301條麻黃附子細辛湯證與302條麻黃附子甘草湯證俱是風寒直接引起少陰發病所表現出的表里同病。平素心腎陽氣較虛之人，感受風寒之邪所表現的少陰太陽同要點病癥狀。此由寒邪乘虛直犯少陰所致，故病在少陰而兼見太陽表證，不屬單純的太陽表證，而屬太少兩感之證。 4.少陰禁用汗下法而又有麻黃附子細辛湯之發汗的原理：少陰病無論寒化還是熱化，其全身陰陽氣血不足本質一致，故都禁用汗下法。少陰表里同病時，里虛不急、不重，如本條，病人無下利清谷的癥狀，可以采用表里同治，溫經發汗之法。若里虛較急，較重，有下利清谷不止，即使有表證發熱惡寒，身疼痛，不可發汗，當先救其里，后治其表。如91條：“傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里，宜四逆湯，救表，宜桂枝湯。”從方藥比較來看，麻黃附子細辛湯中用炮附子，而四逆湯則附子生用，使回陽救逆之功更勝一籌。 5.麻黃附子細辛湯與麻黃附子甘草湯的區別使用：麻黃附子細辛湯證為“始得之，反發熱，脈沉”，可見相對而言，其病勢急，病程短，病情重，表證更顯著，故用附子溫腎陽，麻黃散表寒，細辛既合附子以溫經，又佐麻黃以解表，合為表里雙解之劑；而麻黃附子甘草湯證，病已久，病勢緩，病情輕，正氣較虛，故治療重在溫經微汗解表，不用細辛以防發汗太過，損傷正氣，用甘草扶正，為微汗之劑。 6.麻黃附子細辛湯證的辨治要點 癥：惡寒較甚，發熱或微熱，頭痛無汗，舌淡苔薄白，脈沉。 理：少陰陽虛兼太陽外感。 法：溫經解表。 方：麻黃附子細辛湯。 藥：麻黃附子細辛湯由麻黃、附子、細辛組成。方中麻黃解表散寒，附子溫經扶陽，細辛助麻黃辛散寒邪解表，助附子溫陽發汗，炙甘草補中燮和，調和諸藥。全方共奏溫經發汗，助陽解表之功。 要點三“少陰病，得之二三日以上……黃連阿膠湯主之。”（303條） 【原文】少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。（303條） 【解析】本條論心腎不交失眠的證治。素體陰虛之人，感受外邪，二三日后邪氣因陰虧化熱，陰虛火旺，形成少陰熱化證。腎陰不足，不能上濟心陰，心火亢盛于上，故見心中煩、不得臥等證，治療用黃連阿膠湯，滋陰清火，交通心腎。 【考點】 1.黃連阿膠湯證以腎陰虛還是心火亢旺為主：黃連阿膠湯證既有腎陰虧虛，又有心火亢旺。本虛標實，然以心火亢旺為主。因其用藥黃連、黃芩直折心火，以除炎上之熱；芍藥配芩連，酸苦涌泄而清火，故有“邪少虛多者不得用黃連阿膠湯”之說。 2.少陰病有寒化、熱化之分的原因：主要由于體質的不同，少陰寒化還是熱化，取決于體質陽虛還是陰虧。 3.黃連阿膠湯證、豬苓湯證、梔子鼓湯證的證治異同：三方主癥都有心中煩，不得眠，且都有熱象，但其病機、證候各不相同。 黃連阿膠湯證是心火亢旺，腎水不足所致，故其心煩、失眠，伴有舌紅少苔，脈細數等陰虛內熱之證，此證屬虛實夾雜，虛指陰虛，實指心火，以心火為主，故可用芩連苦寒直折；豬苓湯證是陰虛水熱互結之證，其心煩、失眠，是陰虛內熱擾亂心神，伴有嘔、渴、下利等水氣內停之癥，治療用豬苓湯育陰利水清熱；梔子豉湯證是無形邪熱內擾胸膈所引起，故除心煩不眠一癥外，還有頭汗出，甚至胸中窒，心中結痛等癥，治宜清宣郁熱而除煩，因非實火乃郁熱所致，故不用芩連苦寒直折，而用梔子、豆豉甘涼辛散，宣透郁熱。 4.黃連阿膠湯的煎服法：先入黃連、黃芩、芍藥三味，先濃煎1次，趁熱納阿膠（烊化），待藥水涼至不燙手時，沖入一個雞蛋黃，攪勻，分3次溫服。 5.黃連阿膠湯證的辨治要點 癥：心煩不得臥，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數。 要點四“少陰病，二三日不已……或嘔者，真武湯主之。”（316條） 【原文】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316條） 【解析】本條論述少陰病陽虛水停的證治。少陰病二三日不愈，至四五日邪已入里，陽虛寒凝而見腹痛；腎陽虛不能化氣利水則小便不利；水氣浸漬外溢，則四肢沉重疼痛；水氣下注于腸則自下利。此為腎陽衰微，致水寒之氣浸淫內外。此皆由陽虛不能化氣所致。由于水飲之邪變動不居，故可見上逆犯肺則咳，犯胃則嘔吐，水氣下趨則下利，下焦虛寒不能制水則小便清長等，可用真武湯溫陽化氣利水。 【考點】 1.本條與82條真武湯證的鑒別：82條為汗后陽虛水氣泛濫的證治。太陽病誤汗而致陽虛，陽虛不能制水，導致水氣泛濫。水氣上泛則心悸，清陽不升則頭眩，水氣內停，郁遏陽氣則發熱。陽氣者，精則養神，柔則養筋，筋內失其煦養，經脈失其主持，故見筋肉跳動，全身顫抖向站立不穩。故治以真武湯溫陽利水。316條為少陰病陽虛水停，故沒有水停郁遏陽氣發熱的癥狀。 2.真武湯證與附子湯證的證治異同：兩者均屬少陰陽虛，水濕為病，均有惡寒，四肢沉重，脈沉。治療均用熟附子、白術、芍藥、茯苓溫腎陽散水氣。不同之處在于真武湯證由少陰陽虛，不能制水，水氣泛濫而成，以頭眩，心下悸，身瞤動，振振欲擗地，下利，小便不利為主，治療重在溫陽化氣利水，其重用生姜辛散水氣，不用人參滋補；附子湯由少陰陽衰陰盛，寒濕阻滯筋脈骨節所致，癥狀以身體骨節疼痛為主，治療重在溫補元陽，故倍用白術、附子加人參，不用生姜。以加強其祛濕止痛，溫補元陽之效。 3.真武湯與茯苓桂枝白術甘草湯治療水氣病證的異同：兩證均以水氣為患，藥用茯苓、白術健脾利水。但苓桂術甘湯證病位在脾，為脾虛失運，水氣內停，癥情較輕，證見頭眩，心下逆滿，氣上沖胸，小便不利，方以茯苓為主藥，重在培土運脾，并伍用桂枝、甘草，辛甘通陽，化氣利水；真武湯證病位在腎，為腎陽虛衰，水氣泛濫全身，癥情較重，除水氣內停外，尚見水腫，振振欲擗地，四肢沉重疼痛之水氣浸漬肌肉、筋脈之證。真武湯方重在溫補腎陽，化氣行水，故用附子溫陽散寒，芍藥活血利水，生姜辛散水氣。 4.真武湯證的辨治要點 癥：心下悸，發熱，頭眩，身瞤動，振振欲擗地，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，其則四肢水腫，或咳，或嘔，或小便利，舌質淡，苔白滑，脈沉。 理：腎陽虛衰，水氣泛濫。 法：溫陽化氣行水。 方：真武湯。 藥：真武湯方用炮附子、茯苓、白術、芍藥、生姜五味藥。方中炮附子溫陽散寒，茯苓淡滲利水，白術健脾燥濕，生姜通陽散水，芍藥活血利水，益陰和營，佐制附子之剛燥之性。全方共奏通陽化氣利水之功。 要點五“少陰病，下利清谷……通脈四逆湯主之。”（317條） 【原文】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317條） 【解析】本條論述少陰陽衰陰盛，虛陽外越證治。少陰病下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕是脾腎陽衰，不能運化水谷。其人面色赤是陰寒內盛，格陽于上，身反不惡寒，為在內之陰寒逼迫虛陽外越，導致外有假熱之象，已成陰陽格拒之勢，陽衰陰盛，鼓動無力則脈微欲絕。陽危陰盛可見許多或然癥：腎陽虧虛，寒凝氣滯則腹痛，陰寒上逆則干嘔，虛陽上越則咽痛，陰陽衰竭，氣血大虧，下無可下則利止脈不出。病機為陰盛于內，格陽于外，治療用通脈四逆湯破陰回陽，通達內外。 【考點】 1.何謂格陽證：陰寒內盛，格陽于外，出現“里寒外熱”證（內真寒外假熱），稱為格陽證。臨床以身熱反不惡寒為主要特征。 2.通脈四逆湯證與四逆湯證的證治異同：兩者均屬少陰陰盛陽衰證，均可見脈微細，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的癥狀，均采用回陽救逆之法，均用干姜、附子、炙甘草治療。但四逆湯證以陽衰陰盛為主，無假熱或僅有輕度假熱癥狀，治療用四逆湯原方，證較通脈四逆湯證為輕；通脈四逆湯證為陽衰陰盛重證，病人虛陽外越，陰陽格拒，有明顯假熱證候，如身反不惡寒，面赤，咽痛，脈做欲絕，治療在四逆湯的基礎上重用干姜、附子，使之兼能通達內外之陽氣。 3.白通湯證與通脈四道湯證的證治異間：兩者均屬少陰陽衰陰盛，陰陽格拒證，均可見真寒假熱癥狀，均有下利，脈微，手足厥冷，治療均用干姜、附子破陰回陽救逆。不同的是白通湯證屬戴陽證，是陰盛于內，格陽于上，以面部嬌嫩紅赤為主，治療重在破陰回陽，宣通上下陽氣，用蔥白宜通陽氣，不用甘草，恐留戀中焦，不利于上下陽氣交通；通脈四逆湯證是格陽證，以陰寒內盛格陽于外為主，臨床以身反不惡寒為主癥，治療重用干姜、附子破陰回陽，宣通內外陽氣，并用甘草補中。 4.或然癥加減法的意義：陰盛戴陽面色赤則加蔥白，宣通上下，腎陽虧虛；寒凝氣滯腹痛則加芍藥和絡緩急止痛；陰寒上逆干嘔則加生姜溫胃散寒，降逆止嘔；虛陽上越咽痛則加桔梗利咽開結；陰陽衰竭，氣血大虧，下無可下，致利止脈不出者加人參，益氣養陰復脈。 5.通脈四逆湯證的辨治要點 癥：四肢厥逆，下利清谷，汗出，身熱反不惡寒，或面赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或四肢拘急不解，苔白滑或黑滑，脈微欲絕。 理：陰盛于內，格陽于外。 法：破陰回陽，通達內外。 方：通脈四逆湯。 藥：通脈四逆湯藥用生附子大者一枚，干姜三兩，炙甘草二兩。方中重用生附子、干姜，破陰回陽，通達內外，炙甘草健脾益氣，培中固本。 |
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