 中 篇 學術鉤玄 一、流派形成與學術思想 經時方，清靈，多法， 注：內容主要參考丁一諤先生審校、趙章忠等注釋的 《診方輯要詳釋——丁甘仁方藥特色薈萃》。 （九）制方有道，形成套路 丁甘仁用方甚廣，不僅選取了歷代方書、醫書中確有良效之方加以運用，還引用了不少當代業師、同仁甚至民間之方，但其臨證時用方在 “用其法而不泥其方”的學術思想指導下，很少直接照搬、施用前人方或當代方，而是根據具體病人的實際病情制方。他的處方有以經方為主，也有以時方為主，或經方、時方摻合而再予以加減而成的。他的處方數量之多難以數計，僅 《孟河丁氏醫案》就有648張，《診方輯要》中有168方。而實際上他是人各一方的，他一生診療大量病人，就有大量處方，后人所集如 《丁氏百病醫方大全》亦有404方，未出版朱振聲編集的丁氏醫案達數千張之多。 丁氏制方不僅面廣量多，更在與其要求之嚴，每方都在據理立法基礎上創設。然于理法基本相同情況下，由于病癥、脈舌有異而創制之方就有很多區別。如同屬肝氣，治宜理氣暢中，如治肝氣獨旺，犯胃克脾， 醫界曾有言：“吳中醫學之盛，甲于天下，而孟河名醫之眾，又冠于吳中。”孟河多名醫，自明清至民初，有馬、費、巢、丁等數家。丁氏屬后起之秀，為晚起的一支。丁甘仁出生于孟河，其經驗首先繼承馬、費兩家為主的孟河流派。丁氏行道后，曾師從傷寒名家汪蓮石，蒙其指點。又從張聿青游，切磋問業，醫道大進，遂成丁氏獨到經驗。丁氏在上海創辦中醫學校，廣植門生，桃李滿天，因而形成陣容廣大、綿綿更替的丁氏學派。 丁甘仁一生對歷代醫籍鉆研甚深，醫道淵博，學術精良，造詣至高，治學嚴謹，成為我國近代著名醫學家。 丁氏著作主要有 《丁甘仁醫案》《丁甘仁醫案續編》《醫經輯要》《診方輯要》《藥性輯要》《脈學輯要》《喉痧癥治概要》等。 （七）重視脾胃，培補后天 丁甘仁不僅對胃腸病如胃脘痛、泄瀉、下利等始終重視調理脾胃外，而且對各種病證以及重證病后調理，亦特別注重調理脾胃，培補后天。丁氏對葉桂 “脾宜升則健，胃宜降為和”“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安”“脾喜剛燥，胃喜柔順”之論十分推崇，同樣強調 “脾與胃迥然有別”。在丁氏大量醫案中，隨處可見其對脾胃調治的重視。如 “營傷胃弱”治以“和中調營”，脾不健運治以 “調養和中”，對脾胃不和治以扶土和中，脾胃陽虛治以理中湯加味，大便燥結、脾不能為胃行其津液治以養正和中。又如對痰飲病肺腎兩虧，治以培土生金；肺脾腎三陰虧耗，也先宜培土生金。對腫脹病，脾虛木旺，治以健脾分消。對虛損病證，每與黃芪建中湯建立中氣等。于外感熱病亦時時不忘補養脾胃，如有濕溫鄒女一案，一診用柴葛解肌湯加芳香淡滲后，二診時身熱雖減而溏瀉更甚于前，日夜十余次之多，視其所瀉糞水并不臭穢，唇焦齒垢，即認為 “此太陰為濕所困，清氣下陷……惟有扶正祛邪，培補中土，冀正旺則伏邪自達，土厚則虛火自斂”，方用人參須、米炒蒼術、清水豆卷、云苓、生甘草、炒懷山藥、炮姜炭、炒扁豆衣、炒谷芽、薏仁、干荷葉、陳倉米。連服三劑，泄瀉次數已減。三診仍予益氣崇土為主，固胃澀腸佐之。四診則七分扶正、三分祛邪，虛實兼顧以善其后，使病人方轉危為安，直至康復。 丁氏重視調理脾胃可以從其所用方藥得知，有統計示，僅 《孟河丁氏醫案》處方648張，以補氣藥為君者最多，人參、黃芪為君者達165張，占26%。丁氏方中常見有構成四君子湯合二陳湯加川貝母之框架，亦蘊含丁氏重益氣健脾、燥濕化痰之學術思想。 1.丁氏內科醫案數據挖掘策略 （1）醫案收集與整理： 以 《丁甘仁臨證醫集》（上海中醫藥大學出版社）為藍本，《丁甘仁醫案》（人民衛生出版社）、《丁甘仁醫案》（上海科學技術出版社）、《丁甘仁醫案續編》（上海科學技術出版社）、《孟河丁甘仁醫案》（學苑出版社）、《孟河丁甘仁醫案》（福建科學技術出版社）、《丁甘仁醫書二種》（福建科學技術出版社）、《丁甘仁百病醫方大全》（福建科學技術出版社）等為補充，逐一進行比對，剔除相同醫案，挑選符合要求的內科病案。 確定丁氏內科醫案包括內科時病和內科雜病兩部分，搜集丁氏內科醫案共709例。其中內科時病有傷寒、時邪、風溫、暑溫、春溫、伏溫、濕溫、濕阻、痙證、寒濕、痢疾、瘧疾、霍亂、麻疹，共14種，287例醫案。內科雜病有中風、眩暈、頭痛、心悸、胸痹、胸脅痛、不寐、多寐、郁證、厥證、癲狂、神不自主、虛損、癆瘵、咳嗽、咯血、衄血、肺癰、音喑、吐血、胃脘痛、嘔吐、噯氣、呃逆、腹痛、泄瀉、便秘、便血、脹滿、黃疸、腫脹、鼓脹、癥瘕、腳氣、消渴、疝氣、痹證、痛風、歷節風、痿證、麻木、癃閉、淋濁、溲血、遺泄，共45種，422例病案。 （2）中醫術語表編制（從略） （3）構建醫案數據庫（從略） （4）數據錄入與導出（從略） 2.丁氏內科醫案數據挖掘分析 （1）內科病分類研究 1）內科時病： 在287例內科時病中，得出藥對與癥狀關聯性最強、支持度最大的為半夏-茯苓、金銀花-連翹與發熱。 得出藥對與病因關聯性最強、支持度最大的分別為半夏-茯苓與濕、陳皮-茯苓、澤瀉-茯苓與濕。 得出藥對與病位關聯性最強、支持度最大的為竹茹-象貝母與肺。其次為半夏-茯苓與陽明、桑葉-象貝母與肺。 得出藥對的關聯性最強、支持度最大的為茯苓-半夏。其次為金銀花-連翹、茯苓-谷芽。 2）內科雜病： 在422例內科雜病中，得出藥對與癥狀關聯性最強、支持度最大的為陳皮-茯苓與納呆。其次為川貝母-茯苓與咳嗽、茯苓-谷芽與納呆、山藥-川貝母與咳嗽。 得出藥對與病因關聯性最強、支持度最大的為陳皮-茯苓、白術-茯苓與濕、半夏-遠志與痰。 得出藥對與病位關聯性最強、支持度最大的為陳皮-茯苓、白術-茯苓與病位脾；川貝母-茯苓與病位肺。 得出藥對關聯性最強、支持度最大的藥對為陳皮-茯苓。其次為川貝母-茯苓和白術-茯苓。 3）內科類病： 丁氏內科醫案中，將同一系統的病證歸類，合并分析，簡稱類病。其中，外感類34例（傷寒+時邪），溫邪類85例（風溫+暑溫+春溫+伏溫），神志類27例（不寐+多寐+郁證+癲狂+神不自主），虛勞類42例（虛損+癆瘵），血證類46例（咳血+衄血+吐血+便血+溲血），泄瀉類21例（寒濕+泄瀉），痹證類21例（痹證+痛風+歷節風）。現以虛勞類病案為例分析如下。 在42例虛勞類病案中，得出藥對與癥狀關聯性最強、支持度最大的為山藥-川貝母與咳嗽。其次為川貝母-茯苓與咳嗽。 得出藥對與病位關聯性最強、支持度最大的分別為山藥-川貝母、川貝母-茯苓、茯苓-山藥與肺。 得出藥對關聯性最強、支持度最大的藥對為山藥-川貝母。其次為川貝母-茯苓和茯苓-山藥。 （2）內科單一病研究： 丁氏內科醫案中，將20例以上的病證作為特別研究對象，簡稱單一病研究。其中，傷寒病26例，風溫病39例，伏溫病33例，濕溫病79例，痢疾病27例，中風病27例，虛損病27例，咳嗽病30例，胃脘痛病24例，黃疸病25例。現以痢疾病案為例分析如下。 在27例痢疾病案中，得出藥對與癥狀關聯性最強、支持度最大的為山楂-芍藥與瀉痢。其次為山楂-陳皮與瀉痢、山楂-芍藥與腹痛。 得出藥對與病因關聯性最強、支持度最大的分別為山楂-芍藥、山楂-陳皮，均與濕（濕熱或寒濕）有關。 得出藥對與病位關聯性最強、支持度最大的分別為山楂-芍藥、黃芩-芍藥、黃芩-山楂、陳皮-山楂與腸。 得出藥對的關聯性最強、支持度最大的為山楂-芍藥。其次為黃芩-芍藥和陳皮-山楂。 3.內科單一病研究 （1）傷寒： 丁氏辨治傷寒病遵從仲景之法，突出六經辨證，可從26例傷寒病案中洞悉一二。如： 在姜左案中提到：“外寒束于表分，濕痰內蘊中焦，太陽陽明為病。擬汗解化滯，重用表藥。《經》云：體若燔炭，汗出而散。” 在狄右案中提到：“此邪已化熱，由陽明而傳厥陰，陰液已傷，燥矢不下，有熱深厥深之見象，風動痙厥，恐在目前。急擬生津清熱，下則存陰，以望轉機。書所謂里氣通而表自和之意。” 在姚左案中提到：“傷寒兩感，太陽少陰為病。太陽為寒水之經，本陰標陽，標陽郁遏，陽不通行，故發熱惡寒而無汗；少陰為水火之臟，本熱標寒，寒入少陰，陰盛火衰，完谷不化，故腹痛而洞泄。仲圣云：脈沉細，反發熱，為少陰病。與此吻合，挾陰挾食，顯然無疑，癥勢非輕。” 在衛左案中提到：“外邪由太陽而陷于太陰，不得泄越，陽氣被遏，胃陽不宣也。脈沉非表，為邪陷于里之證。四肢逆冷，經所謂陽氣衰于下，則為寒厥是也，傷寒內陷之重癥。姑擬四逆湯加減，通達陽氣，和胃降濁。” 傷寒與溫病同屬外感病，之所以不同，是由于人之稟賦各異，病之虛實寒熱不一。傷寒可以化熱，溫病亦能化寒，皆隨六經之氣化而定。由于傷寒病的感邪途徑是從外而入，由表及里，故早期治療大多重用表藥。隨后依據不同傳變，或清陽明之熱，或瀉腸腑之實，或息厥陰之風，或溫少陰火衰，丁氏在治療傷寒病時，根據六經的傳變及兼夾證候，詳加辨別，靈活制訂治療方案，做到法隨證變，進退有序。 丁氏治傷寒藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在26例傷寒病醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為半夏，其次為茯苓，而擅用的藥對有半夏-茯苓、半夏-桂枝、半夏-生姜、半夏-谷芽、半夏-附子等。另外半夏-陳皮、茯苓-谷芽、茯苓-桂枝、桂枝-生姜等這幾組藥對使用頻率也較高。（注：在這里，使用頻率高的藥對僅僅是數據統計的結果，并不一定代表處方的君藥或要藥） 丁氏在 《藥性輯要》中提到半夏辛溫燥散，能燥濕而化痰濁，為治濕痰之要藥。故在傷寒病癥見痰多咳嗽、氣逆者，丁氏常與茯苓、陳皮等配伍，仿 《和劑局方》二陳湯。 若寒飲伏肺，咳嗽氣喘，痰多清稀，形寒背冷，感寒易發者，丁氏則與桂枝、麻黃、干姜、細辛等同用，如 《傷寒論》小青龍湯。 凡風痰上擾，癥見眩暈頭痛，胸痞，嘔吐痰涎者，丁氏可與茯苓、天麻、白術等相配，仿 《醫學心悟》半夏白術天麻湯。 此外，半夏辛散苦降，能和胃降逆，為治嘔吐之上品，故丁氏常用于嘔吐反胃等證。 凡出現寒飲內停而致嘔吐者，丁氏常配以生姜，如 《金匱要略》小半夏湯。 半夏辛散有毒，能消痞化痰，散結解毒消腫，故丁氏常用于胸脘痞滿、瘰疬結核、梅核氣及癰疽腫毒等證。 凡氣滯痰結，咽中如有物梗阻，無熱象者，丁氏則與厚樸、茯苓、蘇葉等并用，仿 《金匱要略》半夏厚樸湯。 兩感，傷寒學中多指有表里關系的陰陽兩經同時受邪發病，提示病情深重。丁氏傷寒病醫案中也有不少表里、寒熱、虛實錯雜的兩感之證。如： 太陽、少陰兩感，癥見發熱惡寒，無汗，腹痛洞泄，當溫經達邪，和中消滯，丁氏以麻黃附子細辛湯主之（姚左案）。 太陰（手太陰肺）寒飲，少陰精虧，致陽越之戴陽證，丁氏用小青龍湯合二加龍牡湯，一以溫散寒邪，一以收攝浮陽（封左案）。 三陽傳變，邪陷太陰，四肢逆冷，大便不實之證，丁氏則用四逆湯加減，通達陽氣，和胃降濁（衛左案）。 由于外感病最易侵襲肺，故肺失清肅、痰飲內阻的證情亦為多見。丁氏傷寒病案中最常用半夏、象貝母、苦杏仁等止咳化痰藥。在運用表藥時，除使用桂枝湯、麻黃湯、白虎湯、桂枝白虎湯、小柴胡湯、麻黃細辛附子湯等經方之外，丁氏還常用淡豆豉、薄荷、紫蘇梗、藿香等輕清透散藥，這也是丁氏借鑒溫病學派輕、靈、透的用藥特點，將傷寒與溫病二家之說融會貫通的體現。 （2）風溫： 丁氏認為風溫之邪，最易侵襲肺胃二經。風溫之邪從上而受，首先犯肺，肺主皮毛，風溫初期，多見肺衛之證。順傳至胃，陽明胃熱，多見但熱不寒之證。逆傳心包，心主神明，多見神昏譫語。風溫傳變多端，變化急劇。 丁氏曾指出治療風溫病利在速戰，因為風從陽，溫化熱，兩陽相劫，病變最速。如由伏溫引起，化火傷陰，來勢更為急驟，如不速戰速決，必然貽誤時機，釀成險癥或入危途。 縱觀丁氏內科醫案39例風溫病案，其中體現丁氏辨析風溫證治的獨特之處者不乏少數。如： 在謝司令案中提到：“感受風溫之邪，引動伏氣，挾痰滯內阻，太陽陽明為病。慮其增劇，急宜辛涼汗解。二診寒熱已退，咽喉腫痛白腐。此乃一陰一陽之火上升，伏溫痰熱蘊襲肺胃兩經。今宜辛涼清解，而化疫毒。”在此，傷寒、溫病一統的辨治理念得到充分體現。 在朱先生案中提到：“風溫之邪，挾濕熱內蘊陽明為病。肺失宣化之權，身熱六天，朝輕暮重，有汗不解。書云：汗出而熱不解者，非風即濕。又曰：濕為黏膩之邪，最難驟化，所以身熱而不易退也。”此風溫挾濕之辨治經驗，足以為后人效仿。 在朱曾孫少爺案中提到：“風溫之邪，挾濕滯交阻，太陰陽明為病。身熱十一天，哭泣少淚，咳嗽聲音不揚，大便溏泄，唇焦而裂。《傷寒大白》云：唇焦屬食積，風溫痰滯互相為患，頗慮邪熱內陷厥陰，致生變遷。”本案記述風溫挾濕傳變易入險途之征兆及防范，實屬經驗之談，卓有見地。 在汪左案中提到：“表熱不揚，而里熱甚熾，神識昏糊，譫語妄言，唇焦，渴不知飲，此溫邪伏營，逆傳膻中。溫郁化火，火灼津液為痰，痰隨火升，蒙蔽心包，神明無主，肝風驟起，風乘火勢，火借風威，所以見證如是之猖狂也。脈不洪數，非陽明里熱可比，厥閉之險，勢恐難免。”本案系風溫逆傳心包兼厥陰風動之重證，辨治極具特色。 丁氏治風溫藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在39例風溫病醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為象貝母（可能與風溫痰熱蘊肺證較多有關），而他擅用的藥對有象貝母-冬瓜子、象貝母-桑葉、象貝母-竹茹、象貝母-連翹、象貝母-杏仁等。另外，象貝母-蘆根、冬瓜子-桑葉、冬瓜子-杏仁、連翹-桑葉、連翹-金銀花這幾組藥對使用頻率也較高。 丁氏在 《藥性輯要》中提到象貝母長于清熱化痰，降泄肺氣。 凡在診治風溫病證出現風熱咳嗽者，丁氏常與疏散風熱的桑葉、前胡、牛蒡子等配伍。 若出現痰熱郁肺之咳嗽者，丁氏則與清肺化痰的桑白皮、全瓜蔞等相配。 若治肺癰咳吐膿血者，丁氏就與冬瓜子、魚腥草、金蕎麥、桃仁等相佐，以清熱解毒、化瘀排膿。 風溫病，因風溫之邪首易犯肺，或逆傳心包，而變化較劇。丁氏在風溫初起，邪蘊肺衛之時，多用辛散輕疏之品，透散郁邪。同時選用清熱生津、清燥化痰之品。方用 《溫病條辨》的銀翹散、桑菊飲等加減。 對風溫熱阻肺胃的重癥，出現陽明熱熾，發熱抽搐，喉中痰鳴等癥時，當清泄陽明，丁氏方用麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減以行治療。 若壯熱有汗不解，口渴煩躁，夜則譫語之時，丁氏則用白虎湯加味，甘寒生津，專清陽明。 若出現大便溏泄之陽明泄熱利時，丁氏便以葛根芩連湯加減。 對氣機堵塞，肺熱葉枯，邪傳少陰，陰液耗傷，痰熱彌漫心包，化源告竭之危象，丁氏急投黃連阿膠湯合清燥救肺湯加減，滋化源以清溫，清神明而滌痰。 （3）濕溫： 丁氏在論治濕溫病時，既遵循仲景 《傷寒論》之法條，又旁及吳又可 《溫疫論》、葉天士 《溫熱論》、薛生白 《濕熱病篇》、吳鞠通《溫病條辨》諸多濕溫病之法門。如： 在鄒女案中提及：“溫與濕合，熱處濕中，蘊蒸膜原，漫布三焦，溫不解則熱不退，濕不去則溫不清。然濕為黏膩之邪，最難驟化，恐有纏綿之慮。”可見濕溫之證，黏膩纏綿，非易速解。 在李左案中指出：“伏邪濕熱，蘊蒸氣分，漫布三焦。身熱早輕暮重，已有旬余。熱在陽明，濕在太陰，經所謂熱搏注泄是也。擬葛根黃芩黃連湯加味，解肌清溫，苦化濕熱。”可見濕溫病的主要病位在中焦脾（太陰）胃（陽明），熱重者多在陽明胃，濕重者多在太陰脾。 在朱孩案中論及：“此三陽之邪，已傳入三陰。在太陰則大腹脹滿，在少陰則泄瀉體腫，在厥陰則腹痛肢冷。衛陽不入于陰則發熱，水濕泛濫橫溢，則遍體浮腫。”因此濕邪或從陽化熱，或從陰變寒，與傷寒的六經傳變多相符合。 在鄒女案中詳述：“此太陰為濕所困，清氣下陷。糞水黑多黃少，黑屬腎色，是少陰勝趺陽負明矣，況瀉多既傷脾亦傷陰。書云：自利不渴者屬太陰，自利而渴者屬少陰。少陰為水火之臟，為三陰之樞，少陰陰陽兩傷，上有浮熱，下有虛寒，顯然可見。”濕溫后期，變化多端，或傳太陰，或屬少陰，隨證辨治。 綜上，丁氏對濕溫病辨證強調不可拘泥于溫病的衛氣營血與三焦辨證，當采取與傷寒六經辨證相結合，體現丁氏融合寒溫辨證體系，突破寒溫分立格局，豐富了濕溫病的辨治方法。 丁氏治濕溫藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在79例濕溫病醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為茯苓（但并不表示茯苓為治療濕溫的主藥），而他擅用的藥對有茯苓-半夏、茯苓-澤瀉、茯苓-谷芽、茯苓-荷葉、茯苓-佩蘭等，另外，竹茹-枳實、竹茹-半夏這兩組藥對使用頻率也較高。 丁氏在 《藥性輯要》中提到茯苓味甘淡，能滲能利。其性平和，利水而不傷正，為利水濕、消水飲之要藥。 丁氏在診治濕溫病證出現水濕內停，小便不利者，就仿 《傷寒論》五苓散，常與澤瀉、豬苓、白術、桂枝等相伍，以溫陽化氣、滲濕利水。 若出現水熱互結，邪熱傷陰，小便不利者，丁氏就按 《傷寒論》豬苓湯，與澤瀉、豬苓、滑石、阿膠等相配，以利水清熱養陰。 若出現濕困于胃而嘔吐者，丁氏則仿 《金匱要略》小半夏加茯苓湯，與半夏、生姜相佐，以化飲降逆，和胃止嘔。 茯苓還有健脾利濕、益氣補中之功，故丁氏常用于脾胃氣虛之證。 凡在濕溫病人出現濕聚痰生，咳嗽痰多，胸悶脘痞之癥時，丁氏便以《和劑局方》二陳湯加減，與半夏、陳皮、甘草相合，以健脾化痰。 在丁氏內科醫案中，痰濕內阻中焦的證情較為多見，故其治法中常提“汗解化滯”“化滯暢中”“化痰滯”“蠲除痰飲”，而其用藥也多茯苓、淡豆豉、炒谷芽、炒麥芽、法半夏、炒枳殼、豆蔻、大腹皮等祛痰濕之藥。除濕藥中芳香輕清之品亦可多見，如藿香梗、荷葉。 濕溫病的治療，以清熱祛濕為其大法。但由于病邪有輕重、深淺之不同，濕與熱有孰重孰輕之異，素體有強弱之不一。故丁氏在制訂治療方案時，考慮周全，做到證治相合。 如邪留膜原，寒熱往來，口苦而干，胸滿脅痛者，丁氏多從少陽論治，常用柴葛解肌湯治之。 對于濕溫病纏綿不已，正虛邪戀，樞機不和，邪在三陽者，丁氏則治以小柴胡湯。 若濕熱相搏，表里同病，陽明里熱下利，兼表邪未解者，丁氏予葛根芩連湯主之。 如陽明之溫甚熾，太陰之濕不化，蘊蒸氣分，漫布三焦，有溫化熱、濕化燥之勢者，丁氏治以蒼術白虎湯。 若身熱泄瀉，渴喜熱飲，證屬太陰不升者，丁氏用附子理中合小柴胡治之。 如伏溫挾濕，陷入厥陰者，丁氏則以四逆散主之。 對于濕勝陽微，困阻太陰，健運無全，水濕泛溢者，丁氏主張采用 “外開太陽之表邪，內除太陰之里濕”的表里雙解之法，常用五苓散、平胃散、真武湯等。 （4）中風： 縱觀丁氏內科醫案27例中風病案，其病位在腦，然也與心、腎、肝、脾密切相關。其病因主要為風、火、痰、濕、瘀。其病機多為本虛標實，上盛下虛。如： 在羅左案中提到：“陽氣本虛，藩籬不固，賊風中經，經腧痹塞，痰濕稽留，宗氣不得分布，故右手足不用也。腎脈絡舌本，脾脈絡舌旁，痰阻心脾之絡，故舌強不能言，靈機堵塞也。” 在沈左案中提到：“良由水虧不能涵木，內風上旋，挾素蘊之痰熱，蒙蔽清竅，堵塞神明出入之路，致不省人事，痰熱阻于廉泉，為舌強不語，風邪橫竄經腧，則左手足不用。《金匱》云：風中于經，舉重不勝，風中于腑，即不識人，此中經兼中腑之重癥也。” 在祁嫗案中提到：“年逾七旬，氣血兩虧，邪風入中經腧，營衛痹塞不行，痰阻舌根，故言語謇澀也。書云：氣主煦之，血主濡之。今宜益氣養血，助陽化痰，兼通絡道。冀望陽生陰長，氣旺血行，則邪風可去，而濕痰自化也。” 在錢左案中提到：“諸風掉眩，皆屬于肝。陰分大傷，肝陽化風上擾，肝風鼓火內煽，痰熱阻于廉泉之竅，肺胃肅降之令不行，恙勢正在險關。擬地黃飲子合竹瀝飲化裁。” 上述醫案中所述的 “陽氣本虛，藩籬不固”“水虧不能涵木”“氣血兩虧，邪風入中經腧”“陰分大傷，肝陽化風上擾”，均為本虛標實、上盛下虛之意。丁氏根據患者的年老體衰、氣血陰陽不足、痰阻經絡等特點，以扶正為主，兼以祛痰驅風，辨證細膩，立法嚴謹，療效顯著。 丁氏治中風藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在27例中風病醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為半夏，其次為鉤藤、天麻等，而他擅用的藥對有半夏-鉤藤、半夏-膽南星、半夏-遠志、半夏-川貝母等。另外，半夏-天麻、半夏-僵蠶、鉤藤-川貝母、鉤藤-天麻等這幾組藥對使用頻率也較高。 丁氏在 《藥性輯要》中提到天麻甘辛性平，質堅微香，入肝善降，功能平肝息風、定驚止痙，有 “定風神藥”之稱，故常用于眩暈頭痛、驚風抽搐諸證。 若風痰上擾所致頭痛目眩者，丁氏常與半夏、茯苓、白術等配用，仿《醫學心悟》半夏白術天麻湯。 若風邪攻注，偏正頭痛，目昏頭眩者，丁氏則與半夏、川芎、荊芥等相合，如 《圣濟總錄》天麻丸。 鉤藤味微苦，性微寒，功能清心肝實火，平上亢之陽，除肝經風熱，丁氏常用于肝火上逆、肝陽上亢及肝經風熱諸證。 凡肝陽上亢，肝風上擾，癥見頭暈目眩，或頭脹頭痛者，丁氏可用天麻、鉤藤、牛膝、石決明等配伍，以平肝潛陽，仿 《雜病證治新義》天麻鉤藤飲。 丁氏在治療中風病時，以滌痰濁、暢經絡為之大法。他認為中風的發生與痰濁阻塞經絡和清竅有關。所載的27例中風病醫案，病因均與痰濁有關。故治療時須明生痰之源，治痰不求其本，則痰不易清除。且中風多為虛實夾雜，應扶正祛邪、標本兼顧、平肝息風、化痰通絡與滋養肝腎、益氣養血并用。 丁氏善用仲景小續命湯、地黃飲子、指迷茯苓丸、再造丸等方，其用藥也較為和緩，少用峻猛，不求急功。他常用藥物有半夏、茯苓、遠志、膽南星、川貝母、天麻、鉤藤、竹瀝、竹茹、枳實、瓜蔞、天竺黃、石菖蒲等。丁氏指出：“聞古之善醫者，曰和曰緩。和則無猛峻之濟，緩則無急切之功。凡所以免人疑畏而堅人信心者，于是乎在，此和緩之所以名，即和緩之所以為術乎。”（《丁甘仁醫案》曹穎甫序） （5）咳嗽： 縱觀丁氏內科醫案30例咳嗽病案，引起咳嗽的病因諸多，廣而論之有六淫外感、臟腑內傷為病。分而論之有風寒、風溫、濕熱、伏邪、喉疾、虛火灼肺、木火刑金、肝郁血瘀等。咳嗽病機多為邪正交爭、內外合邪。如： 在胡右案中提到：“血虛有熱，風邪襲肺，清肅之令不行，咳嗽痰多。輕而復重，經事行而太多，有似崩漏之狀。沖任虧損，血不歸經，虛氣散逆，為面浮足腫也。” 在葉左案中提到：“風溫伏邪，化燥傷陰，木火上升，挾痰交阻，肺胃為病，陰液暗傷，樞機窒塞不行，身熱咳嗽，腹痛脅痛，口干欲飲，癥勢非輕。擬生津清溫，宣肺化痰。” 可見，丁氏在辨治咳嗽時，不是見咳治咳，而是溯本求源，精于審證，探求病因，力究咳嗽發生機理，重視情志因素。外感咳嗽，注重疏散外邪，以及兼夾雜候的辨證處理；內傷咳嗽，強調探求病因，明辨臟腑，分而治之。在總攬全局之中，因證施治，隨癥化裁，辨證精細，匠心良苦。 丁氏治咳嗽藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在30例咳嗽病醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為冬瓜子，其次為象貝母，而他擅用的藥對有冬瓜子-象貝母、冬瓜子-瓜蔞皮、冬瓜子-川貝母、冬瓜子-桑葉等。另外，川貝母-杏仁、川貝母-茯苓、川貝母-瓜蔞皮、川貝母-山藥等這幾組藥對使用頻率也較高。 冬瓜子具有清肺化痰、消癰排膿、除濕利水等功效。川貝母具有清熱化痰、潤肺止咳、散結消腫等功效。丁氏在 《藥性輯要》中提到冬瓜子性寒滑而疏利，能上清肺中熱痰，下導大腸壅瘀，具有清肺化痰、消癰排膿之功，故常用于熱痰咳嗽、肺癰腸癰等證。 川貝母味苦性微寒，能清肺化痰，又味甘質潤，能潤肺止咳，故丁氏常用于內傷久咳、肺熱燥咳、痰熱咳嗽及肺癰吐膿等證。因此，在咳嗽病癥見肺熱咳嗽、咯痰黃稠者，丁氏常用冬瓜子與貝母、前胡、杏仁等配伍，以清肺化痰止咳，仿 《中藥大全》前貝杏瓜湯。 丁氏認為外邪傷肺以致肺氣不宣乃咳嗽發病的首要原因，故臨床辨治多以透邪宣肺，清澈上焦多見，或辛以散之，或涼以清之，或甘以潤之。而偏于內傷、久咳、素虛或痰飲喘促者亦不拘于治肺，或培土以生金，或壯水以柔肝，或扶土以化痰，或溫腎以消飲，靈活辨治。 如風寒外束，邪郁化熱者，治宜開痹達邪，清肺化痰，方用麻杏石甘湯加味。若衛失外護，風邪乘隙入肺者，以玉屏風散合桂枝湯加減固護肺衛。倘脾虛外寒，衛陽不固者，多以黃芪建中湯加減，培中土而生肺金等。用藥方面，丁氏一向以輕靈見長，主張輕可去實，劑量不大，中病即止。肺為嬌臟，位居上焦，非輕不舉，故在咳嗽病案中尤多見降逆下氣、輕開上焦之藥，如杏仁和貝母配伍而用，散邪降氣，化痰平喘；冬瓜子、瓜蔞皮、薏苡仁合用泄熱化痰，以清上焦等。 （6）胃脘痛： 丁氏辨析胃脘痛病位雖在胃，但與肝、脾、腎等臟腑密切相關，尤以肝氣犯胃最為常見。病因涉及寒凝、食積、濕熱、血虛、虛寒等，與古醫籍所論頗為契合。如： 在甘左案中提到：“少陰陰陽兩虧，肝陽易于上升，厥氣挾濁陰上干，胃失和降，脘痛吞酸，背脊畏冷，腑行便溏。擬助陽驅陰而和肝胃，宜培補陰陽，柔肝運脾。”在肖右案中提到：“營血虧耗，肝氣橫逆，肝陽上升，犯胃克脾。脘脅作痛，痛引背俞，納谷減少。宜柔肝理氣，和胃暢中。”兩則醫案均為肝陽上升，厥氣挾濁，胃失和降，胃脘作痛。 在吳右案中提到：“脊背形寒怯冷，背屬太陽之脈，腎陽不充，太陽之脈失于外護，少陰陽虛，脘痛吞酸，厥氣犯胃，頭腦響鳴，浮陽上升。病情夾雜，非易速痊。宜培補陰陽，而和肝胃。”腎陽虛損，肝氣犯胃，胃脘痛作，病涉根本，難以速愈。 在傅右案中提到：“胸脘痛大發，痛甚嘔吐拒按，形寒怯冷，新寒外受，引動厥氣上逆，食滯交阻中宮，胃氣不得下降，頗慮痛劇增變。急擬散寒理氣，和胃消滯。”新感寒邪，引動肝氣，上逆犯胃，以致胃脘疼痛。 在張右案中提到：“良由血虛不能養肝，肝氣橫逆，犯胃克脾，通降失司，胃不和則臥不安。氣有余便是火，火內熾則陰傷，厥陽升騰無制，胃氣逆而不降也。肝為剛臟，濟之以柔，胃為燥土，得陰始和。宜養陰柔肝，清燥通胃。”內火素盛，傷及陰液，引動肝陽，犯胃致逆，遂成胃脘痛。 在韋左案中提到：“脘腹作痛延今兩載，飽食則痛緩腹脹，微饑則痛劇心悸。體豐之質，中氣必虛，虛寒氣滯為痛，虛氣散逆為脹，肝木來侮，中虛求食。”中氣虛寒，土虛木乘，胃脘為痛為脹。 丁氏治胃脘痛藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在24例胃脘痛醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為陳皮（但并不表示其為丁氏治療胃脘痛的主藥），其次為白芍、茯苓等，而他擅用的藥對有陳皮-白芍、陳皮-茯苓、陳皮-谷芽、陳皮-半夏、陳皮-金鈴子等。另外，白芍-茯苓、白芍-半夏、白芍-金鈴子等這幾組藥對使用頻率也較高。 陳皮具有理氣和中、燥濕化痰、利水通便等功效。白芍藥具有養血斂陰、平肝、柔肝止痛等功效。丁氏在 《藥性輯要》中提到陳皮氣香性溫，辛散苦降，長于理氣滯、和脾胃、燥濕邪、消腫滿，為治脾胃氣滯濕阻之要藥，故常用于脾胃不和，脘腹脹痛，不思飲食，嘔吐噦逆等證。 若脾虛氣滯，癥見腹痛喜按、不思飲食、食后腹脹者，丁氏常用陳皮與茯苓、白術、黨參等同用，以益氣健脾調中，如 《小兒藥證直訣》異功散。 若食積不化，胃失和降，脘腹脹痛，噯腐嘔逆者，丁氏將陳皮與半夏、神曲、山楂等相配，仿 《丹溪心法》保和丸。 另外，陳皮辛散溫通，氣香而燥，既能行肺氣之壅滯，又能燥濕濁而化痰，故丁氏常用于痰濕阻肺，咳嗽痰多，胸膈滿悶，頭目眩暈等證。 凡痰濕壅肺，肺失宣降，致咳嗽痰多，胸膈脹悶者，丁氏多與半夏、茯苓配伍，以燥濕化痰止咳，如 《萬病回春》二陳湯。 凡痰濕蒙蔽清竅，頭目眩暈，甚則惡心嘔吐者，丁氏則與半夏、白術、天麻等并施，以燥濕祛痰定暈，仿 《醫學心悟》半夏白術天麻湯。 白芍藥苦酸陰柔，入肝經血分，能補血以調經，斂陰以和營，養陰以平肝，養肝血、斂肝陰、疏脾土、緩攣急，具柔肝止痛之功，故丁氏常用于脅肋脘腹疼痛、瀉痢腹痛、風濕痹痛、四肢攣痛等證。 凡肝旺脾虛，肝氣橫逆乘脾，腹痛即瀉者，丁氏常用陳皮、白芍、白術、防風配用，以柔肝健脾止瀉，仿 《丹溪心法》痛瀉要方。 丁氏治療胃脘痛時，除顧護脾胃外，尤重視肝，認為肝胃關系密切。在胃脘痛24例醫案中，病位幾乎均在肝。他認為肝先受病，后累及于胃，而致胃痛的病案不在少數；而對于寒邪客胃、中虛受寒等病案，亦認為與肝有密切關系。丁氏在治則上也都以柔肝瀉肝、和胃暢中等為主；在用藥上，更是非常重視柔肝之要藥白芍的運用配伍。 丁氏善治胃脘痛，提出 “胃以通為補”（張右案）、“暴痛屬寒，久痛屬熱，暴痛在經，久痛在絡”（章右案）等說法。應以通法治之，而通又有通氣、通血之別，亦有寒通、溫通之分。丁氏臨證經驗是凡氣（滯）痛為常痛、脹痛、痛無定處，多以金鈴子散加減為治；血（瘀）痛為刺痛、絞痛、痛有定處，每以旋覆新絳湯加減為治；遇寒而痛屬寒痛，可佐肉桂、煨姜；胃痛灼熱屬熱痛，則加左金丸、山梔等。且其不僅用于胃痛實證，亦適宜胃痛虛證。 丁氏還認為治療胃脘痛時，在健脾的同時必定要逐濕。因濕犯人體，常致脾陽不振，運化無權，造成水濕內生，而內濕又易招致外濕。故脾不健運常出現神疲乏力、納少便溏等癥。脾喜燥而惡濕，健脾的同時應當逐濕。他喜用茯苓、澤瀉、薏苡仁等甘淡之品健脾利濕，通調水道；更以半夏、陳皮、秦艽、佩蘭等苦溫之藥燥濕醒脾。兩法融合運用，增加逐濕之力，寓健脾于祛濕之中。而對脾失健運，胃失和降，清不升而濁不降，中焦氣機阻滯導致的脘痞腹脹等癥，丁氏亦在祛濕健脾的同時，稍佐砂仁、木香等，以調暢氣機、健脾祛濕、消除痞滿。 （7）黃疸： 黃疸在 “風癆臌膈”四大難癥之一臌脹的前期及后續疾病中常見，也是難治、纏綿的疾病之一。黃疸的病因系濕邪為患，病位在肝膽脾胃，病機以實為主，病久則正虛邪戀。 縱觀丁氏內科醫案，治療黃疸的驗案有25例之多，說明在丁氏行醫年代，黃疸是高發病種之一。如： 在朱右案中提到：“因飲食不謹，濕熱積滯互阻中焦，太陰健運無權，陽明通降失司，以致脘腹脹悶，不思納谷，一身盡黃。擬茵陳四苓合平胃加減。” 在陳左案中提到：“喉痧之后，滋陰太早，致伏溫未發，蘊濕逗留募原，著于內而現于外，遂致遍體發黃。溫少濕多，互阻不解，纏綿之證也。” 在金君案中提到：“操煩郁慮，心脾兩傷，火用不宣，脾陽困頓，胃中所入水谷，不生精微，而化為濕濁，著于募原，溢于肌膚，以致一身盡黃。乃土德日衰，肝木來侮，濁陰凝聚，水濕下注，陽氣不到之處，即水濕凝聚之所。” 在周左案中提到：“脾腎兩虧，肝木來侮，水谷之濕內生，濕從寒化，陽不運行，膽液為濕所阻，漬之于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，遂致一身盡黃。陰疸重癥，纏綿之至。擬茵陳術附湯加味，助陽運脾為主，化濕祛瘀佐之。” 在刁左案中提到：“肝病傳脾，脾不健運，濕自內生，與胃中之濁氣相并，下流膀胱。膀胱為太陽之府，太陽主一身之表，膀胱濕濁不化，一身盡黃。治病必求于本，疏肝解郁為主，和中利濕佐之。” 在任右案中提到：“良由寒客血室，宿瘀不行，積于膀胱少腹之間也。女勞疸之重癥，非易速痊。古方用硝石礬石散，今仿其意，而不用其藥。” 綜上，丁氏辨析黃疸的病因病機涉及濕熱互結、寒凝血瘀、脾氣失運、脾陽困頓、脾腎兩虧、肝病傳脾、膀胱失責等多方面。 丁氏治黃疸藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在25例黃疸醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為茵陳，其次為澤瀉、茯苓、陳皮等，而他擅用的藥對有茵陳-茯苓、茵陳-澤瀉、茵陳-陳皮、茵陳-豬苓等。另外，澤瀉-茯苓、澤瀉-陳皮、澤瀉-豬苓等這幾組藥對使用頻率也較高；茯苓-陳皮、茯苓-白術、茯苓-豬苓等這幾組藥對使用頻率次高。 茵陳蒿具有清熱利濕、利膽退黃等功效。澤瀉具有利水滲濕、泄熱消飲等功效。丁氏在 《藥性輯要》中提到茵陳蒿苦辛微寒，其氣清芬，功專清濕熱，退膽黃，為治黃疸之要品，尤宜于濕熱所致黃疸、口苦、小便不利等證。 若濕重于熱，癥見發熱身困，脘痞嘔惡，舌苔白膩者，丁氏常與茯苓、澤瀉、白術等相配，仿 《金匱要略》茵陳五苓散。 凡寒濕郁遏之陰黃，癥見神疲畏寒，黃色暗晦，腹脹便溏者，丁氏則與附子、白術、干姜等同伍，以溫陽化濕退黃，如 《醫學心悟》茵陳術附湯。 澤瀉味甘淡而性寒，入腎與膀胱二經，功能滲濕熱，利水飲，故丁氏常用于治療濕熱水濕停蓄諸證。 凡膀胱氣化不利，水濕停聚，小便不利，水腫脹滿者，丁氏常與茯苓、豬苓、桂枝、白術配伍，以增化氣行水之功，仿 《傷寒論》五苓散。 若脾運不健，水濕停聚，而致泄瀉者，丁氏伍茯苓、白術等，以利小便而實大便，如 《丹溪心法》四苓散。 若傷濕而夾食滯，腹脹泄瀉者，丁氏再加陳皮、蒼術、厚樸等，以除濕和中止瀉，如 《丹溪心法》胃苓湯。 凡痰飲停聚，清陽不升，而致眩暈耳鳴、心悸、嘔惡痞滿者，丁氏可與白術相伍，以化痰消飲，仿 《金匱要略》澤瀉湯。若加用茯苓、陳皮、半夏、牡蠣等，則療效更佳。 麻黃連翹赤小豆湯為歷代醫家治療陽黃的常用方，丁氏仿仲景方，但生麻黃用量較小，慮其過于辛溫，而加辛甘散寒的豆豉，助麻黃宣發表邪而不過熱，豆豉還可宣散郁熱除煩，兼治胸悶；再取原方連翹、赤小豆，合用茵陳、赤苓、澤瀉，增強清泄濕熱退黃之力；加桔梗、枳殼一升一降，宣降肺胃，舒解胸脘氣滯；最后加谷麥芽、神曲消食開胃。因黃疸以脾胃為病變中心，累及肝膽，必然出現濕阻氣滯，影響脾胃運化，丁氏在仲景方基礎上加用解表除煩、利濕退黃、行氣消導之品。 所謂 “諸濕腫滿，皆屬于脾”，丁氏謹遵 “諸病黃家，但利其小便”的原則，用茵陳四苓散合五皮飲化濕滲利，加強淡滲利濕、行氣利水之力。遇黃疸濕阻中焦脾胃，胸悶不食，濕重熱輕者，則用茵陳四苓散加平胃散運脾化濕。丁氏喜用茵陳四苓湯加味，方中茵陳、通草、赤苓、豬苓、滑石、澤瀉、白茅根、冬瓜皮、赤小豆清熱利濕退黃，藥達九味之多，山梔清熱瀉火，白術健脾燥濕。 （8）腫脹： 丁氏受 《靈樞·脹論》“五臟六腑，皆各有脹，諸脹者，皆因厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合而為脹也”的啟發，凡治脹病，必會通圣經諸條之旨，然后能識臟腑之部分，邪氣之盛衰，蓋名曰厥氣者逆氣也，寒氣者濁陰也，逆氣下塞，濁陰上干，衛氣滯留，營血凝止，營衛不調，寒邪得以乘虛而入，正邪相持，互結不解，臟虛邪即入臟，腑虛邪即入腑，故有五臟六腑諸脹之見癥。 丁氏對腫脹的治法亦分而論之。 心脹者，煩心短氣，臥不安，當宜發揚神明，以安心臟，俾離火空照，則陰翳自散。 肺脹者，虛滿喘咳，宜溫肺散寒，射干麻黃湯加減，如寒包熱者，麻杏石甘湯治之。 脾脹者，善噦，四肢煩惋，體重不能勝衣，臥不安，宜溫運太陰，而化濕濁。 肝脹者，脅下滿而痛引少腹，宜疏泄厥氣，而散寒邪。 腎脹者，腹滿引背，央央然腰髀痛，宜溫腎助陽而驅濁陰，俾得陽光普照，則陰霾自消。 膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息，宜和解樞機，而泄厥陰。 胃脹者，腹滿，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難，宜平胃散合脾約麻仁丸加減。 小腸脹者，少腹脹滿，引腰而痛，宜通幽化濁，滑利二便。 大腸脹者，腸鳴而痛，冬日重感于寒，則飧泄不化，宜溫中化濁，分利陰陽。 膀胱脹者，少腹滿而氣癃，宜開啟上閘，以通下源。三焦脹者，氣滿于皮膚中，輕輕然而不堅，當行氣利水，五苓五皮加減。 丁氏治腫脹藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在18例腫脹醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為桑白皮，其次為大腹皮、陳皮、茯苓等，而他擅用的藥對有桑白皮-大腹皮、桑白皮-茯苓、桑白皮-冬瓜子、桑白皮-陳皮、大腹皮-陳皮等。另外，大腹皮-冬瓜子、大腹皮-茯苓等這幾組藥對使用頻率也較高；茯苓-陳皮、茯苓-冬瓜子、陳皮-冬瓜子等這幾組藥對使用頻率次高。 桑白皮具有瀉肺平喘、利水消腫等功效。大腹皮具有下氣寬中、利水消腫等功效。丁氏在 《藥性輯要》中提到桑白皮性寒，主降泄，既能清肺消痰，降氣平喘，故常用于肺熱喘咳、痰飲喘急等證；又能肅降肺氣，通調水道，有良好的利尿消腫作用，尤宜用于風水、皮水等陽水實證。 凡水飲停肺，脹滿喘急者，丁氏常用桑白皮與杏仁、麻黃、細辛、干姜等相伍，以增宣肺化飲之效。 凡脾虛不運，水濕泛溢，癥見頭面四肢悉腫，脘腹脹滿，小便不利者，丁氏常用桑白皮、大腹皮、茯苓皮、陳皮、生姜皮相配，仿 《中藏經》五皮散。 大腹皮辛散溫通，主降泄，既能下氣寬中，除痞消脹，故丁氏常用于濕阻氣滯之胸腹脹悶；又能散降之功，可以行氣利水而消腫脹，故常用于水腫臌脹、腳氣浮腫、小便不利。 凡三焦濕郁，升降失常，胸悶腹脹者，丁氏則用大腹皮與杏仁、藿香、厚樸等配伍。 凡腳氣腫滿，小便不利者，丁氏便用大腹皮與桑白皮、陳皮、檳榔、紫蘇葉等同用，仿 《證治準繩》大腹皮散。 丁氏認為治療腫脹宜養金制木，崇土利水。常用杏仁、冬瓜子、川貝母等化痰止咳；茯苓、白術、山藥等健脾補中；大腹皮、茯苓皮、防己等利水消腫，合以上藥物共起養金制木、振脾利水的作用。另外，他還喜用哈士蟆另服，因哈士蟆有補腎益精、潤肺養陰之功，丁氏謂其為 “益腎利水之品，故能應效，洵治虛脹之妙品”。 丁氏從肺脾二臟辨治腫脹，常用桑白皮、杏仁、半夏等肅肺之品，合五皮飲、五苓散加減治療。《成方便讀》中對五皮飲注釋：“治水病腫滿，以桑皮之瀉降氣，肺氣清肅，則水自下趨，而以茯苓之從上導下，大腹皮宣胸行水，姜皮辛涼解散，陳皮理氣化痰……”《醫宗金鑒》中對五苓散定義：“非治水熱之專劑，乃治水熱小便不利之主方也。”方中澤瀉利水消飲；二苓淡滲，通利水道；白術補脾制水；桂枝宣通陽氣，蒸化三焦以行水。丁氏遵循古訓，風水者，肺脾同治，補母瀉子，從而達到消腫的目的。 丁氏從脾腎二臟辨治腫脹，常以真武湯、附子理中湯，合五苓散、五皮飲加減論治。腎為水臟，是調節水液的重要臟器，水津的輸化，除賴于肺的通調、脾的傳輸外，與腎陽的蒸化開合作用密切相關。丁氏從脾腎論治，不用攻伐之藥，主以溫運分消而達到消腫利水之目的，附子理中湯主治脾胃陽虛之陰寒重證，對中陽虛弱、脾胃濕困之腫脹適宜，麻黃附子甘草湯主治水氣病證，真武湯治脾腎陽虛、水濕內停之證。 4.內科病分類研究 （1）神志類： 丁氏將不寐、多寐、郁證等神志類疾病的病位歸于心、腎，并與肝、脾、胃密切相關。病機不外乎陰陽水火失調。如： 在不寐李左案中提到：“心體虧，心陽亢，不能下交于腎，濕痰中阻，胃因不和，胃不和故臥不安也。擬和胃化痰，交通心腎。” 在不寐程右案中提到：“郁怒傷肝，肝膽之火內熾，痰濕中阻，胃失和降。擬溫膽湯加減。” 在多寐倪左案中提到：“此肝陽升騰，痰濁上蒙清竅，清陽之氣失曠，纏綿之癥。擬柔肝潛陽，運脾化痰。” 在郁證徐左案中提到：“無故悲泣，脾虛臟躁，神不安舍，痰熱居之，神識時清時昧，譫語鄭聲。宜養陰柔肝，清神滌痰。” 在郁證傅左案中提到：“陰分本虧，肝陽化風，挾痰熱上蒙清竅，頭眩眼花，神識模糊，甚則抽搐。擬息風滌痰，清神開竅。” 可見，若腎陰不足，水不濟火，心火不能下通于腎，腎陰不能上濟于心，心腎不交，陰陽不和，則為不寐。在此基礎上，或伴情志不暢、肝陽上擾；或損傷脾胃，脾失健運，痰濕中阻；或因胃不和則臥不安等，均可擾及神明，導致諸病叢生。 丁氏治神志類疾病藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在27例神志類醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為遠志、茯苓，其次為半夏、竹茹等，而他擅用的藥對有遠志-茯神、遠志-半夏、遠志-朱茯苓等。另外，茯苓-竹茹、茯苓-半夏、茯苓-川貝母、茯苓-龍齒等這幾組藥對使用頻率也較高；半夏-秫米、竹茹-川貝母等這兩組藥對使用頻率次高。 遠志具有寧心安神、祛痰開竅、散結消癰等功效。竹茹具有清熱化痰、除煩止嘔、安胎涼血等功效。丁氏在 《藥性輯要》中提到遠志辛溫通散，可升可降，主入心、腎，既能助心氣而寧心安神，又能通腎氣而強志不忘，故為安神定志之佳品。 凡因驚恐而致驚悸不安者，丁氏多與茯神、龍齒、朱砂等配伍，以鎮心安神，如 《張氏醫通》遠志丸。 若心氣虛，不能藏神，心腎不交，驚恐而不安臥，驚悸失眠健忘者，丁氏則與茯神、龍齒、人參等相合，以補心氣，安神鎮驚，仿 《醫學心悟》安神定志丸。 其他諸如健脾養心之歸脾湯，氣血雙補之人參養榮湯，滋陰補心之天王補心丹等，其方中亦均用本品，皆取其安神定志之功。 竹茹味甘微寒，清香宣降，善入肺而清熱化痰，入胃而除煩止嘔。故丁氏常用于肺熱咳嗽、煩熱驚悸、失眠不寐、胃熱嘔噦等證。 凡痰熱內擾，膽胃不和，胸悶痰多，煩躁不眠，或驚悸不寧，或嘔吐呃逆者，丁氏常與半夏、陳皮、枳實等配伍，以化痰降逆止嘔，仿 《備急千金要方》溫膽湯。 丁氏在治療神志類疾病時，常用治則有：育陰潛陽，交通心腎；和胃化痰，寧心安神；柔肝潛陽，和胃安神；益氣陰以柔肝木；化痰濁而通神明等。 在中醫辨證與遣方用藥上，丁氏兼顧陰陽，虛實同治，重視心腎。他擅用溫膽湯、半夏秫米湯、歸脾湯、逍遙散等方化裁，并常配伍諸多鎮靜助眠之品，如茯神、遠志、朱砂、磁石、龍骨、酸棗仁、合歡皮等。君臣佐使、相須相使、病證結合、奧妙無窮。 丁氏在 《藥性輯要》中提到茯神甘淡性平，專入心脾，善理心氣，寧心安神。故常用于心神不安、驚悸、失眠等諸證。 凡因心脾兩虛、氣血不足所致者，丁氏多與人參、當歸、酸棗仁、龍眼肉等配伍，以補心脾、養氣血而安心神，如 《正體類要》歸脾湯。 丁氏在 《藥性輯要》中提到半夏能化痰和胃，最善用治夜臥不安者。凡痰飲內阻，胃氣不和，夜不得臥者，可與秫米伍用，仿 《靈樞·邪客》半夏湯。 （2）血證類： 《景岳全書·血證》指出：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。”而丁氏在 《診方輯要》中詳加分析，將吐血、咯血等血證分為7類： 一是肝膽火升，風燥郁遏，陽絡損傷，痰紅內熱。二是思慮過度，五志化火，引動龍雷之火上亢，陽絡損傷，咯紅內熱。 三是風燥郁肺，陽絡損傷，始而咽痛，繼則咳嗽痰紅。 四是陽傷絡損，血溢痰紅，咳嗽氣逆。 五是五志之火，迫血妄行，血有數盞，潮熱口干。 六是脾腎兩虧，肝火有余，失血后內熱納減，行瘦神疲。 七是失血后，陰分本虧，清潤過度，反傷肺金，肺失清肅。 丁氏認為血證主要與心、肝、脾、肺等臟有關，與大腸、小腸、膀胱、胃等腑亦有關。血證的病機特點可大致歸結為火熱熏灼、迫血妄行；氣虛不攝、血溢脈外及瘀血阻絡、血不循經3類。丁氏治療血證時，并不單純以止血為主，而是針對具體病因、具體病證，以辨證論治、治病求本的思想貫穿始終。對疑難復雜之血證，重視審證求因，或強調治本，或先本后標，或先標后本。且妙法迭出，或以經方為主，或以前賢良方為治。總在證治中求靈變，故效如桴鼓。 丁氏治血證類疾病藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在46例血證類醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為藕節，其次為白芍、牡丹皮、茜草等，而他擅用的藥對有藕節-白芍、藕節-牡丹皮、藕節-茜草、藕節-竹茹、藕節-川貝母等。另外，茜草-川貝母、茜草-竹茹、茜草-牡丹皮等這幾組藥對使用頻率也較高；牡丹皮-竹茹、川貝母-竹茹等這兩組藥對使用頻率次高。 藕節具有散瘀止血之功效。牡丹皮可清熱涼血、活血散瘀。丁氏在 《藥性輯要》中提到牡丹皮清香辛散，善清陰中伏火，涼血中郁熱，為血中之氣藥。故常用于溫熱病熱入血分，發斑，吐血衄血，驚癇，及陰虛潮熱骨蒸，心中煩熱等證。 凡血熱所致咯血、吐血、衄血、尿血者，丁氏常與茜草、大小薊、山梔、白茅根等配伍，以增強涼血止血之功，如 《十藥神書》十灰散。 凡溫邪入血，癥見昏狂譫語、吐血衄血、發斑、驚癇者，丁氏則與犀角（現為禁用品，用水牛角代）、赤芍、生地黃配伍，以清熱涼血止血，仿《備急千金要方》犀角地黃湯。 凡胃經實火牙痛齒衄，齦腫口臭者，丁氏便與黃連、生地、升麻等配用，以清胃瀉熱，如 《蘭室秘藏》清胃散。 凡肝脾血虛發熱者，丁氏多與白芍、柴胡、山梔、當歸等相合，以養血清熱，仿 《內科摘要》加味逍遙散。 丁氏治療血證，注重藥物性味歸經不同而辨證施治。如歸肺經藥物有桑葉、側柏葉、杏仁、白茅根、竹茹等；歸心經藥物有牡丹皮、丹參、藕節、川貝母、當歸等；歸肝經藥物有茜草、石決明、仙鶴草、炮姜、白芍等；歸脾經藥物有黨參、茯苓、陳皮、山藥、白術等；歸腎經藥物有牡丹皮、茯苓、山藥、阿膠、車前草等。 丁氏擅用新鮮藥物，如血證醫案中常用鮮白茅花或根、鮮藕汁或節、鮮竹茹、鮮竹葉、鮮石斛、鮮枇杷葉、鮮生地等。 為了增強止血效果，他也常用炒炭類藥物，如側柏炭、枳實炭、炮姜炭、生地炭、地榆炭、槐花炭、蒲黃炭、茜草炭等。 丁氏在丁左案中提到：“近血病在腑，遠血病在臟，臟者肝與脾也。血生于心，而藏統之職，司于肝脾。肝為剛臟，脾為陰土。肝虛則生熱，熱迫血以妄行；脾虛則生寒，寒澀血而失道。藏統失職，血不歸經，下滲大腸，則為便血。”故丁氏推崇仲景黃土湯，并指出 “便血之治，寒者溫之，熱者清之，肝虛者柔潤之，脾虛者溫運之，一方能擅剛柔溫清之長，惟 《金匱要略》黃土湯最為合拍”。 丁氏臨床運用黃土湯時，以溫經止血的炮姜代替附子，以養血斂陰的白芍代替地黃，并加茯神、遠志寧心安神，陳皮行氣醒脾。既不失黃土湯之原意，又增強黃土湯之功效，可謂靈活化裁經方之典范。 熱蓄腎與膀胱，是尿血的主要發病機制，但其他臟器的病變亦可引起尿血。丁氏在黃左案中一、二診時治肝脾與膀胱不愈，于是兼治其肺，獨辟新徑。他在案中詳述：“肺者，膀胱水道之上源也。治肝脾不應，治膀胱不應，今擬清宣肺氣，去瘀生新，下病上取，另辟途徑。”并以鮮車前草汁、鮮藕汁，燉溫沖服，增強藥效。晚清醫家唐容川在 《血證論·尿血》中指出：“肺為水上之源，金清則水清，水寧則血寧，蓋此證原是水病累血，故治水即是治血。”丁氏兼治肺臟一法切合病機，尿血得減。 （3）泄瀉類： 丁氏治療泄瀉，臨證辨析精妙，處方用藥醇正。如： 在李景林督辦子案中提到：“少陽之邪，陷入太陰，脾不健運，清氣下陷，濕濁郁于曲腸。仲圣云：里重于表者，先治其里，緩治其標。擬理中湯加減，溫運太陰而化濕濁。” 在呂左案中提到：“脾弱欠運，濕滯未楚，肝氣橫逆，胸悶不舒，腹鳴便泄。宜溫運太陰而化濕滯。” 在裴左案中提到：“五更泄瀉，瀉后糞門墜脹，納谷衰少。命火式微，不能生土，脾乏健運，清氣下陷。擬補中益氣，合四神加減，益氣扶土，而助少火。” 在劉太太案中提到：“此脾陽胃陰兩傷，腸中濕熱滯未楚，肝經氣火內熾。擬養胃健脾，苦化濕濁。” 在姚太太案中提到：“受寒挾濕停滯，太陰陽明為病，清不升而濁不降，以致胸悶泛惡，腹鳴泄瀉。宜和中化濁，分理陰陽。去其濁，即所以升其清；利小便，即所以實大便。” 綜上，丁氏認為泄瀉的病機特點是脾虛濕勝，病因主要為濕，病機多為本虛標實，病位雖在大小腸，但與脾、胃、肝、腎密切相關。丁氏臨證治療泄瀉的常用之法為健脾祛濕、疏肝健脾、和胃降濁、益氣升清、溫腎助陽等。 丁氏治泄瀉類疾病藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在21例泄瀉類醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為茯苓，其次為白術、陳皮、荷葉等，而他擅用的藥對有茯苓-白術、茯苓-陳皮、茯苓-荷葉、茯苓-六神曲、茯苓-山藥、茯苓-扁豆衣等。另外，白術-陳皮、白術-山藥等這兩組藥對使用頻率也較高；陳皮-六神曲、荷葉-六神曲等這兩組藥對使用頻率次高。 白術具有健脾益氣、燥濕利水、固表止汗、安胎等功效。山藥具有健脾益肺、補腎固精、養陰生津等功效。丁氏在 《藥性輯要》中提到白術甘緩苦燥，芳香質柔，善入脾胃二經，功能健脾和胃、益氣升清，與脾主運化、喜燥惡濕之性相合，故為補脾之要藥。常用于脾氣虛弱諸證。 凡脾氣不足，形瘦面黃，不思飲食，脘腹脹滿，大便溏薄者，丁氏可與人參、茯苓、炙甘草等配伍，以增健脾益氣之功，如 《和劑局方》四君子湯。 若脾胃虛寒，脘腹冷痛，四肢不溫，嘔吐便溏者，丁氏則與干姜、人參、炙甘草同用，以溫中健脾，仿 《傷寒論》理中湯。 若脾虛氣陷，久瀉脫肛，子宮脫垂、胃虛下垂或其他內臟下垂者，丁氏多與黃芪、升麻、柴胡等并用，以健脾升陽舉陷，如 《脾胃論》補中益氣湯。 山藥味甘性平，善入脾肺，不燥不膩，既能健脾益氣，又能補肺養陰，為治脾肺氣陰不足的常用藥物。凡脾虛便溏、食少倦怠、體虛羸瘦、肺虛咳喘、氣短自汗、女子帶下諸癥，皆可單味研末或作藥膳長期服用，若入復方應用則其效更佳。 如治脾虛或兼濕邪所致的便溏、泄瀉，丁氏常與人參、白術、茯苓等配伍，如 《和劑局方》參苓白術散； 兼食積不化，氣滯不行者，丁氏則再加炒麥芽、神曲等消食導滯之品。 丁氏認為久瀉不愈，腎陽虛衰。黎明之前陽氣當振而不振，陰寒較盛，故臍周作痛，黎明即瀉，亦稱五更瀉，瀉后腑氣通利，故瀉后痛減。 丁氏擬補中益氣湯合四神湯加減，益氣扶土，而助少火。方中黨參、黃芪、白術、甘草等益氣升陽，調補脾胃；補骨脂、益智仁、吳茱萸、肉豆蔻、炮姜等溫腎暖脾，固腸止瀉；納陳皮有健脾、開胃、理氣之功，俾使諸藥補中而不壅為目的。 對于泄瀉伴厥脫證，丁氏認為久瀉傷脾，脾陽式微，清氣下陷而自利，陽不達四肢，衛氣不固，津液外泄則為汗。如癥見既利又汗，表示體內陽氣大傷便成厥，治宜急投理中類溫中散寒、回陽救逆。厥證之病機為由陰陽之氣不相順接而成，若厥證進一步發展則可出現亡陰亡陽致脫的危候。 丁氏擬附子理中湯合二加龍骨牡蠣湯主治，方中附子、炮姜、茯苓、白術、人參、炙甘草等回陽救逆，溫中散寒，健脾除濕；佐以桂枝，以增助陽散寒、溫經通脈之力；加龍骨、牡蠣收斂固澀，止瀉固脫；伍以浮小麥、白芍、黃芪等益氣陰斂汗而固表；配升麻有升陽舉陷之意。 （4）痹證類： 丁氏在辨治痹證時，細審病因，詳析病機，化裁古方，靈活用藥。如： 在施右案中提到：“風濕挾痰瘀入絡，營衛痹塞不從，書所謂風勝為行痹是也。當宜祛風化濕，通利節絡。” 在顧左案中提到：“氣虛血虧，風濕痰入絡，營衛痹塞不通。證勢纏綿，宜益氣祛風，化濕通絡。” 在姜左案中提到：“風濕熱稽留陽明之絡，營衛痹塞不通。宜桂枝白虎湯加減。” 在陳左案中提到：“風為陽中之陽，中人最速，其性善走，竄入經絡，名曰行痹。陰分素虧，邪風乘虛入絡，營衛不能流通。當宜和營祛風，化濕通絡。” 在楊右案中提到：“體豐之質，多濕多痰，性情躁急，多郁多火，外風引動內風，挾素蘊之濕痰入絡，絡熱、血瘀不通，不通則痛。書云：陽氣多，陰氣少，則為熱痹。專清絡熱為主，熱清則風自息，風靜則痛可止。” 在錢左案中提到：“陰分本虧，肝脾氣滯，蘊濕濁氣，凝聚募原，絡中痰瘀未楚，營衛不能流通。擬健運分消，化濕通絡。” 可見，丁氏記述本病病位可在筋骨、肌肉、關節等，但與肝、脾、腎三臟關系密切。病因多為風、寒、濕、熱、痰、瘀。病機以邪實為主，久則虛實夾雜。 丁氏治痹證類疾病藥對運用特色簡述如下： 研究結果顯示，在21例痹證類醫案中，丁氏使用頻次最高的藥物為桑枝、秦艽，其次為當歸、丹參等，而他擅用的藥對有桑枝-秦艽、桑枝-當歸、桑枝-丹參等。另外，秦艽-當歸、秦艽-丹參、秦艽-防風等這幾組藥對使用頻率也較高；當歸-丹參、當歸-防風、當歸-茯苓、當歸-牛膝等這幾組藥對使用頻率次高。 秦艽具有祛風濕、通經絡、清虛熱、利尿退黃等功效。桑枝具有祛風濕、通經絡、生津液等功效。丁氏在 《藥性輯要》中提到秦艽味辛香透，功能祛風勝濕，舒筋活絡，故常用于風濕痹痛、筋骨拘攣及手足不遂等證。對于風濕痹痛，無問新久，偏寒偏熱，均可應用。 凡風濕熱痹，癥見發熱、關節紅腫疼痛者，丁氏常與赤芍、防己，忍冬藤等清熱除濕藥配伍。 凡風寒濕痹，丁氏則與羌活、獨活、桂枝等溫經藥同用，以增祛風除濕之效，如 《醫學心悟》蠲痹湯。 凡痹證日久，氣血不足者，丁氏可與當歸、黃芪、杜仲等補益藥相伍，仿 《醫門法律》三痹湯。 桑枝善達四肢經絡，通利關節，凡風濕痹證，拘攣疼痛，屈伸不利，或肢體麻木，無論新久寒熱，均可選用。 若治風濕手臂指麻者，丁氏常與威靈仙、防己、當歸等同用，仿 《圣濟總錄》桑枝湯。 若偏寒者，配桂枝，以增溫經之功；若偏熱者，配絡石藤、忍冬藤，以增清熱之效，如自創桑絡湯。 若偏氣血虛者，配黃芪、雞血藤等，以增益氣補血、通絡止痛之力。 風寒濕三氣雜至而為痹，三者邪有偏重，但法從實證論之。丁氏治療痹證，重視區分寒熱。寒痹常用獨活寄生湯、蠲痹湯等散寒除濕，祛風通絡。熱痹則用桂枝白虎湯等清熱祛濕，息風止痛。 丁氏對氣血兩虛不能抵邪外出者，脈象虛弦而浮，用玉屏風散（湯劑）加當歸、白芍。對肝脾腎三陰不足，或兼陽氣痹阻，邪既深入與宿瘀停留，脈象沉細而澀，病在陽分者，治用獨活寄生湯加大小活絡丹等。 丁氏臨證常用秦艽、防風、防己、獨活、木瓜等祛風除濕；用桑枝、石膏、羚羊角、忍冬藤、海桐皮等清熱祛濕；用當歸、芍藥、川芎、丹參、姜黃等養血活血化瘀，通絡止痛；用半夏、茯苓、象貝母、杏仁及指迷茯苓丸等除濕化痰；用桂枝、附子等散寒止痛。疼痛明顯者，用延胡索、陳皮理氣止痛。病程日久，或年高體弱，氣血虧虛明顯者，用黃芪、白術、當歸、芍藥大補氣血。肝腎虧虛明顯者，用杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎，強壯筋骨。 注：原始數據、相關圖表及參考文獻從略。 （本文作者 唐健嫩 李其忠） |
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